2023年医疗安全自查报告

2023年医疗安全自查报告医疗平安自查报告1

为深化贯彻卫生部20xx年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，保障市民就医平安，我院依据《xx市卫生局关于开展20xx年度医疗质量平安综合检查的通知》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下：

一、领导重视，仔细组织支配：

我院收到《xx市卫生局关于开展20xx年度医疗质量平安综合检查的通知》后，院领导特别重视，快速召开了全院中层干部会议，对自查工作进行仔细支配。要求各科室根据《xx西省医疗机构临床基础质量考评标准(暂行)》中的相关管理规范和《卫生部关于印发〈三级综合医院评审标准(20xx年版)〉的通知》进行仔细细致的自查自纠工作。院长在会上就本次活动作了特地指示：要求全院干部职工提高相识，转变观念;加强领导，统一思想;细心组织，详细落实;严格自查，要以本次活动为契机，主动进行整改;强化质量平安意识，坚持平安第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我院医疗质量水平。

二、自查基本状况

各科室比照《xx西省医疗机构临床基础质量考评标准(暂行)》中的相关管理规范和《卫生部关于印发〈三级综合医院评审标准(20xx年版)〉的通知》，针对执行岗位职责制度、14项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查和提出了整改措施，医院和各相关科室均写出自查整改报告。医院医疗质量检查领导小组于7月27日对全院各科室进行了一次仔细细致的检查，检查中发觉某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如：发药时未严格查对;病例书写不规范;技术操作不规范;未严格执行交接班制度;有些科室成员服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查领导小组当即要求科室人员应当熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行;要主动学习先进的医学学问，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文学问和礼仪学问的学习和培育，增加自身的沟通技巧。

三、存在问题

1、个别临床医师对医疗平安的意义相识还不够深刻。以病人多为借口，导致运行病历书写不刚好，病历内涵不充溢，出院病历不能刚好归档等。

2、处方书写仍存在有基本项目不全，药品名称不规范，用法、用量不精确，字迹了草，签名不易分辨等现象。

3、核心制度落实有不到位的现象。例如：三级查房制度记录内容简洁，交接班危重病人有不在床头交接班、巡回病房不刚好等现象。

4、医患沟通还有差距，知情同意书的告知及填写还有不规范现象。在病情告知签字中有患者或患者托付人未签名现象，同时有接受托付人和病情告知签字不是一个人的现象。

5、手术科室有上级查房不刚好、术前探讨不具体、重大手术的危机预案记录不全现象。

6、合理检查、合理用药有不规范现象。如有重复检查、或超范围检查的现象，合理用药特殊是抗生素运用欠规范。

7、未建立临床药师制度，没参加临床查房、会诊，未开展药物监测，供应的药学服务走于形式。

8、检验科缺少生物平安柜1台、高压消毒锅1台，洗眼洗手设施不完善。

9、护理管理还有不到位的现象。如对个别吸氧病人，未刚好建立吸氧记录单，个别病室护士不能按护理级别进行护理病人，护理记录单首次记录不完整，出院指导过于简洁、高危药品标识不明显、病人健康教化知晓率不达标等现象。

10、医院限制院内感染三级网络监测体系的评估分析资料不够完善;重点科室，重点岗位的人员培训普遍性还有差距;新生儿应由特地的高危新生儿抢救区域，布局未到位;耐药菌感染状况工作开展不全面;各科室无干手设施;支气管镜清洗、消毒肯定不符合要求。

11、特别状况的上报、审核制度落实有差距，主要表现在重大手术、致残手术、危重病人管理上报审核欠规范。

四、整改措施

通过检查对于发觉的问题及可能出现担心全的苗头，我们召开了专题会议进行仔细的评估、分析及整改。

1、仔细加强医疗法律法规的学习，医务科组织全院医务人员仔细学习《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护理管理条例》及《xx西省医疗机构临床基础考评标准》依法执业，规范医疗行为。完善医疗质量限制体系和管理体系，做好全过程的医疗平安教化活动，强化和提高全体医务人员的平安意识。

2、医院及各科室、各部门把医疗平安放在重要的议事日程，明确了各部门、各科室负责人是医疗平安目标责任的第一责任人。

3、医务科、质管科、护理部组织全院医务人员仔细学习14个核心制度。各部门、各科室制定十四个核心制度落实的详细措施。

4、医务科组织全院医技人员仔细学习《医疗文书书写规范》《病历书写规范(试行)》《处方书写规范》，使病历、处方书写项目齐全、内容完整、内涵质量有所提高，同时使检查项目合理、用药规范。医务科严格执行医院的《病历处方书写规范及奖罚规定》。

5、加强院内感染管理，充分发挥三级网络的作用，抓好重点岗位、重点人的工作，降低院内感染发生率。

6、加强医患沟通，要求严格执行医院的知情同意书的内容、范围、签写程序，以多种方式，多种渠道的沟通形式，切实加强医患沟通。

7、建立临床药师制度，着力培育四名临床药师，开展药物不良反应监测工作，主动参加临床查房、会诊工作，搞好随访，建立药历。与临床、医技科室亲密协作，搞好临床服务工作。

8、加强护理质量管理工作，组织临床医护仔细学习护理级别的有关文件，医生要以病情确定护理级别，护士要按医嘱做好级别护理。同时仔细做好各护理文书的书写，护理部要定期检查督导，同时建立健全行之有效的评估机制，促进护理人员素养的提高，持续不断的提高护理质量。

总之，我们要在上级卫生行政部门的领导下，全院广阔干部职工以本次活动为契机，仔细开展医院管理年活动和医疗质量万里行活动，依法执业，以平安第一，预防为主为宗旨，仔细落实各项规章制度，确保我院工作平安有序。

医疗平安自查报告

为了进一步加强医疗质量平安，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深化开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量平安自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗平安，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必需要重视，并且详细落实到临床的每项工作中。

一、严抓医疗质量，确保医疗平安

1、严格根据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗平安。

2、严格执行三级医生查房制度，并须要在病情记录上进行具体的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗安排记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必需做到床边交班。

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特别检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者支配、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。

6、落实会诊制度的执行。

7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必需由专科主治或以上职称的医师把关，严格驾驭该类治疗的适应症。

9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出看法，发觉问题，刚好传达到相应科室，做好整改，避开犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新学问和新进展。每季度前一个月上报季度学习安排，并检查上季度学习安排落实状况。

11、落实疑难病例会诊探讨制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务实力和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

1、沟通是特别重要的环节。

(1)做好入院时的沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师具体交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。

(2)住院时的沟通：病情的改变、检查结果、治疗方案;特殊是诊断和治疗出现重大改变时，更要刚好沟通。对于白天不能刚好来院了解病情的患者，必需把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

(3)出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现改变时的处理方法，须要复查的检查项目等。

(4)门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。

(5)医护之间的沟通：落实医疗行为的刚好到位，各种检查是否刚好进行，患者病情的改变是否得到刚好处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

2、仔细落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必需由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗须要视察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于有创性或介入性操作和治疗，必需做好术前的打算。

4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必需设立严格的操作规程，做好交接班工作。

5、对于存在平安隐患的患者，如病情危重、病情波动改变大、精神异样、不协作医疗操作、随意外出等患者，必需做好说明工作，并取得患者家属的协作和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

现将医疗质量平安检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗平安。

医疗平安自查报告2

为给患者供应平安、有序的就医环境，增加医院平安保障实力，我院实行有力措施深化平安生产工作，如强化责随意识、普及平安生产学问、增加全院职工的平安意识、定期开展专项检查等，刚好消退了平安隐患。现就我院平安生产工作汇报如下：

一、强化平安生产责任

我院领导高度重视平安工作，进一步落实“一岗双责”制，将平安生产工作纳入医院管理的重要内容，已形成主要领导亲自抓，分管领导详细抓，各岗位专业一起抓，齐抓共管模式。

一是进一步完善工作机制。为加强管理，我院完善了《医院平安生产管理制度》、《医院平安生产检查制度》、《医院平安生产奖惩制度》、《消防平安预案》、《非医疗平安隐患防范措施》、《突发事务应急预案》、《特种仪器、设备管理、运用制度》、《平安生产岗位职责》等一系列规章制度，并依据岗位特点及存在的平安隐患，出台了《平安管理制度和岗位平安责任制度》;院长亲自部署工作，根据医院责任分工，责成分管领导组织相关科室，召开平安生产专题会议，落实详细工作，并成立平安检查组，定期开展平安生产专项检查。

二是加强宣扬教化。为加强平安生产教化，提高全院职工的责随意识，医院开展“平安月”活动，召集相关科室人员从消防平安、设备平安、医疗平安等方面进行集中学习，特殊是特种作业人员进行宣扬教化和培训，提高职工平安生产的意识和实力。为加强舆论引导，营造氛围，制作了平安教化展示板，向广阔医务人员发放平安手册，利用院内宣扬平台传播平安常识，做到时时教化、时时警戒。

三是落实责任分工。为了进一步落实平安生产责任制，层层落实责任，院长与各科室负责人分别签定了平安生产目标责任书，从而使职责明确，责任到人，收到了良好的效果。

四是加强总值班及安保人员的管控力度。为提高值班人员平安防范意识及责随意识，我院进一步完善了总值班制度，保持总值班电话24小时畅通，对总值班人员及安保人员进行了特地培训，提升总值班人员对应急状况的应对和处理实力。

二、主动开展专项检查

结合医院实际状况，在责任科室定期自检自查的基础上，院长先后带领分管医疗工作和平安生产工作的副院长，以及责任科室，开展医疗平安、消防平安、电梯平安、设备设施平安等专项检查6次，对存在的平安隐患刚好消退。

一是加强医疗质量管理，确保医疗平安。医疗质量的医院各项工作的重中之重，医院为加强质控管理，由医务科、护理部定期深化临床进行检查，包括病历、核心制度落实、抗菌药物运用、院感等方面，整改存在的问题，努力避开医疗质量缺陷和医疗平安隐患的发生。院长还定期深化临床开展业务查房，现查房已基本覆盖全院，进一步落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，提高了临床医务人员对核心制度的重视度，进一步规范了医务人员的诊疗行为。同时，在院长还对临床科室的治疗室、抢救室、库房的药品器械、一次性耗材、办公用品、库存物品等进行了全面排查，共发觉问题13处，由责任科室刚好反馈，并加强整改。

二是开展大排查活动，确保消防平安。为加强运用、存储的易燃易爆化学物品及各类电气设备等科室的管理，医院开展了“消防平安大排查大整治活动”，制定了专题活动方案，并组织重点部门、重点岗位人员召开会议部署要求;截止目前，我院对门诊内科综合楼，急诊外科楼火灾报警、灭火系统等消防设备的配备和完好度进行检查，安装消防卷帘，更换消防指挥台、报警器、灭火器等防火设施，组织消防演练1次;在院长组织相关科室开展的专项检查中，发觉外科楼2-5层北侧防火门采纳石膏封堵，未达到防火耐火极限标准，防火分隔作用小，内科楼透析室两处防火门开启方向与疏散标记相反，同时还查出个别平安应急照明、疏散指示标识损坏等隐患问题，我院已责成责任整改完毕，但现已符合标准。

三是加强重点岗位、重点部门管理，确保医疗器械、特种设备的平安。组织器械科、总务科等重要科室对各自辖区内的重要部位设施进行了平安管理检查。特种设备、设施的操作人员均持证上岗，并按国家《特种设备平安管理法》的有关规定，办理资质证件及审验合格证明书;器械科重点对高压氧舱等大型设备进行检查，使其平安标准达到国家要求。在检查过程还对通风通道的开放，制氧机房工具铁柜摆放等问题进行整改，达到了平安标准要求;同时以植入人体高风险医疗器械及对生命支持的相关设备作为重点对象，加强准入、验收及日常管理。建立了重大与关键设备事故应急预案，成立抢修小组，定期开展应急抢修演练，强化事故应急抢修技能;总务科针对供热设备、供电设备、压力容器、压力管道等设专人看管，并定期维护保养，严明平安生产责任，坚持“三下”检查，严格查处“三违”，消退平安隐患。

四是提高平安责随意识，确保电梯、基础设施及建筑平安。为提高电梯平安运用意识，组织导诊员、电梯员、修理员等开展电梯平安培训，进一步强化责随意识和平安意识;制作电梯平安运用警示板，张贴在电梯和扶梯明显位置;对全院电梯、扶梯进行维护、保养，确保平安运行。加强对全院电路、电线、变电所的检查，发觉存在线圈过热、温度过高等隐患，并依据问题进行整改;由于急诊楼、外科楼楼体建设时间较长，是医院重点维护对象，对墙体、屋顶等加强修理以保证楼体平安，同时对存在平安隐患部位张贴明显标识，派专人管理。

此外，我院还对就医秩序、治安秩序、车辆运用等加强平安管理，对财务科、药剂科、机房等重点科室加强防盗防泄密管理，对医疗、医技运用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的平安保管和运用进行检查和整改。

三、建立长效机制

在院领导的高度重视下，我院坚持边检查边整改、以检查促整改的方式，取得了显著成效，做到了“三到位”，即组织领导到位、检查到位、整改到位。通过平安生产检查，能够刚好发觉并整改我院存在的问题，消退平安隐患，将担心全因素歼灭在萌芽期。

平安生产工作任重而道远，在今后的工作中，我院将巩固“三到位”成果，建立自检自查长效机制，接着加大宣扬，全面落实平安生产法规力度，增加全院职工的平安意识，抓好重点部位、重点环节的平安工作，为患者营造平安的诊疗环境。

医疗平安自查报告3

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，依据商河县卫生局下发的《关于加强医疗机构管理工作的紧急通知》要求，我卫生室比照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下：

自查基本状况

（一）机构自查状况：单位全称为：商河弘德中学医务室，法人代表：常宝亭，主要负责人：周志新。具有商河县卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：PDY00319X37012612D4001，有效期限至2023年6月29日。我卫生所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有视察床位1张，诊疗科目为中医科。

（二）人员自查状况：我卫生室现有医师2名，护士1名。从未运用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动。

（三）提高服务质量：根据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。

（五）固体医疗废物处理状况：对全部医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

（六）一次性运用医疗用品处理状况：全部一次性运用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有具体的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等状况。全部操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（七）疫情管理报告状况：我卫生室建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报状况发生。

（八）药品管理自查状况：经查我卫生室从未运用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

今后努力方向

我卫生所肯定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导

下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

特此报告

二〇一五年五月八日

医疗平安自查报告4

本院作为医疗卫朝气构，服务对象是广阔人民群众，平安问题特别重要。我院严格根据关于项城市卫生局印发《项城市平安生产大检查方案》的通知，把医疗平安、卫生防疫、防火、防盗等平安工作摆在重要位置，高度重视并实行切实有效措施，严防重大事故的发生。依据上级文件的精神要求，切实做好2023年年间的平安生产工作，我院在此期间开展了一次平安生产隐患排查检查，现将排查状况报告如下：

一、成立平安生产隐患排查领导小组，完善平安管理制度

为建立健全日常防范和突击检查组合结合的平安管理制度，我院成立了以院长为组长各科室主任为成员的平安生产隐患排查领导小组。逐项探讨探讨涉及平安的各项工作，建立严格的平安防范、突发事务应急处理工作预案等一系列规章制度;并按工作要求明确分工，责任到人。平安生产检查小组负总责，逐级明确分工，明确责任，层层落实责任制。对由于未落实工作而造成重大损失、医疗事故、治安和火灾事故等，导致人民财产损失及人民群众伤亡的科室及其责任人，要依法依纪追究其责任。

二、加强医疗保障和医疗救治工作

加强临床一线人员的执勤力气，保证医疗设施和设备处于正常工作状态，做好药品、防护用品、消毒用品等相关物品的储备，确保满意群众的医疗须要和医疗救治须要;根据有关规定，做好

法定传染病及其他突发公共卫生事务的报告，在保证日常医疗救治工作的同时，确保能够随时开展突发公共卫生事务救治工作。

三、加强防火、防盗等公共平安工作

在平安生产隐患解除领导小组的领导下，我院开展了一次全面深化彻底的排查。彻底检查各个生产部门的平安工作状况。消防平安检查的重点包括：门诊、病房等重点场所预防措施、灭火器材和消防平安标记完好状况，确保紧急疏散通道通畅;压力容器、水电设备、设施平安保养、放射源管理、消毒、隔离等重要环节的平安措施及管理万无一失，且是解除各种平安隐患。严格本院车辆管理，严禁酒后、疲惫开车，杜绝交通事故发生。

四、完善值班制度，确保通讯畅通

落实领导带班制度，落实24小时值班制度，落实交接班制度，保持通讯24小时畅通。

医疗平安自查报告5

为加强医疗平安管理，实行各项规章制度和法律法规，强化医务人员质量平安意识，不断规范诊疗行为，巩固医疗质量万里行活动成果，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产平安，根据卫生局转发的文件“关于进一步加强医疗机构医疗平安管理的通知”的要求，我中心医疗平安领导小组于20xx年7月10日下午召开了由各站站长、护士长参与的进一步加强医疗平安管理特地会议，传达了文件精神，并组织对中心及下设的五个社区卫生服务站进行了全面的医疗平安工作自查自纠，现将自查状况汇报如下：

一、加强领导，仔细组织支配

为使该项工作顺当开展社区卫生服务中心成立了医疗平安管理工作领导小组。切实提高对医疗平安工作重要性的相识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理；要明确科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医疗平安，将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗平安、人人落实医疗平安的良好局面。

二、自查状况

1、机构管理自查：中心及各站均有卫生局下发的机构执业许可证，且均在有效期内运用。能严格根据执业许可范围内行医，无跨范围执业状况，无对外承包及出租科室。

2、人员自查：共有人员53人

3、消毒及院内感染管理状况：

建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监测，配置消毒液标签标识清楚、完整、规范。

对全部医疗废物进行分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识、污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。

4、一次性运用医疗用品处理状况：全部一次性运用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗废物集中处理中心收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有具体的医疗废物交接记录，无转卖等状况。

5、医疗文书自查状况：能够严格根据卫生部有关医疗文书书写规范书写，基本信息填写齐全，诊断与用药一样，

药品剂量、品名、规格、数量、用量、用法、核对、调配等规范、精确。现已全部运用国家和山东省基本药物书目药品。

6、医务人员临床用药和协助检查合理、规范

仔细实行《处方管理方法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《威海市卫生局关于进一步做好临床检验结果互认工作的通知》等有关文件，主动推动合理检查、合理用药。

仔细落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药刚好予以干预。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师运用抗菌药物的处方权限，实行切实措施推动合理用药工作。

7、医疗纠纷处理刚好有效，医患关系和谐

根据省卫生厅《关于进一步完善医患沟通制度的看法》，改进服务看法，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系；主动开展平安医院建设，为医患双方创建良好的诊疗环境；仔细实行卫生部、国家中医药管理局《医院投诉管理方法（试行）》，建立患者投诉管理机制，中心及各站

设立特地看法箱、投诉电话，中心设专人分管接受、处理患者和医务人员投诉，刚好有效化解冲突纠纷，持续改进医疗质量，全年共接患者投诉3起，经沟通全部达到满足解决。

三、存在上述问题的缘由：

1、人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗和超范围执业现象较为突出。

2、个别医务人员专业技术水平有待提高，责任心有待进一步加强，致使门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。

3、“三基三严”的培训时间不足，力度不够强。

四、整改措施

1、加强领导，健全制度，确保此次专项整治工作的圆满完成。

2、严格执行核心制度和诊疗规范，不断提高医疗质量平安管理水平。要严格执行各项医疗核心制度、护理工作“三查七对一留意”制度，建立健全疾病诊疗、护理常规和技术规范，制定并落实岗位职责。狠抓医务人员“三基三严”训练，广泛开展临床医疗、护理、医技、院感和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人熟识医疗卫生法律法规和规章制度，人人驾驭岗位基础学问、基本理论和基本技能，

人人注意医患沟通、防范医疗风险，自觉做到依法行医、规范服务。要制定完善加强医院平安管理的制度措施，强化对医务人员、实习进修人员、返聘人员等的平安教化和管理，严格处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生，把医疗质量和平安管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。

3、有效防范和处理医患纠纷，主动构建和谐医患关系。要仔细实行《卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的看法》，进一步完善医患定期沟通制度、分级预警和投诉处理制度、医疗服务信息公开制度、医患沟通评价制度、医疗平安事务报告机制和应急处置机制等，一是要深化“以病人为中心”的服务理念，加强对医务人员的医德医风教化，做好对患者及其家属的健康教化和沟通指导，敬重关切爱惜患者，增进医患信任。医务人员要自觉遵守道德行为规范，语言文明，看法亲善，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者供应人性化的医疗卫生服务。二是刚好公布医疗服务信息、医疗服务价格、医疗服务费用，增加医疗服务透亮度。三是要建立医患沟通评价制度，将医患沟通作为常规项目，纳入医疗质量考核和医护人员定期考核内容，高度重视患者举报和投诉，处理率要达到100%，对不合理的医患沟通形式应刚好干预，对因沟通不刚好、制度落实不到位造成严峻后果的，要对责任科室和责任人进行追究。四是对医患冲突和纠

纷实行分级预警机制，并制定医疗平安事务的应急处理预案。一旦发生医疗平安事务，马上启动处置预案，主动有效应对，尽可能消退医疗平安事务的不良影响，同时，做好事务调查处理工作，仔细查找事务的性质、缘由，制定并落实有针对性的改进措施。

4、严格执行医疗质量平安事务报告制度，建立医疗平安责任追究机制。不得瞒报、漏报、谎报、缓报。对发生重特大医疗质量平安事务或存在严峻医疗质量平安隐患的医疗机构负责人，进行医疗质量平安告诫谈话，并依法对相关责任人进行肃穆处理。

5、针对存在的问题，责任到人，逐条订正。如对无证人员调离医疗岗位，责令其加强学习与培训，持证上岗。

医疗平安自查报告6

在医院的领导重视下，针对当前某些医疗单位存在的不良医疗行为，全院进行了全面的自查自纠的工作检查。检验科对科内的管理、质量、平安、服务等方面进行了全面的自查自纠检查。经过三天的自查自纠，比照相关的医疗规章制度，发觉了一些存在的隐患，制定了相关的措施。简要总结如下：

1、标本质量状况大部分标本合格，不合格标本有拒收记录及重抽处理。存在问题：与护理部及各区护理沟通不够充分，要更加全面和刚好地反映抽血中存在的质量问题。措施：季度将相关的标本质量以表格的形式向护理部反映，以促进检验前质量的改进。

2、室内质量限制全部开展项目都能坚持每天进行室内质量限制，有记录，对失控点有分析，有处理。质量限制良好。

3、室间质量限制能按年度参与佛山市、广东省、卫生部的各类项目的室间质量。有记录及反馈分析，有质量负责人的严格限制。同类分析仪器有测定数值的定期比对，数据显示，不同分析仪器间测定结果在合理的可接受范围内。

4、紧急值报告制度各试验室都能仔细执行，有记录及处理。存在问题，发觉1例假性紧急值处理不当。措施：加强工作人员业务实力的学习及培训，不断提高其自身专业实力。对紧急值的处理及报告进行规范及贯彻。要求人人过关。

5、对危急品、平安用电、火灾隐患进行清查。危急品进行上锁管理，有运用登记。未发觉用电、电器运用平安隐患。未发觉潜在的火灾隐

患。消防器材合格并按要求存放。

6、服务实力能按时发报告，检验报告刚好率达95%。服务满足度达90%。评分为时84分。服务水平和质量仍要不断提高。加强思想及职业道德教化，树立行业新风，创建文明服务窗口。

本次自查自纠检查，对提高我科检验质量有很大的促进作用，对保障医疗平安，消退医疗隐患有着主动的意义。

医疗平安自查报告7

依据“惠州市加强医疗平安管理和风险防范专项整顿工作方案的通知”精神要求，我院领导高度重视，成立专项整顿工作领导小组，参照《医疗质量管理方法》对我院的医疗质量和成在的平安隐患进行了仔细检查，现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾：

(一)我院有健全的平安管理体系，建立了院科两级责任制，职责明确，责任到人。制定了与医疗平安质量相关的各项医疗管理职责制度。建立了每月定期召开科主任医疗平安质量管理例会、每季度定期召开中层干部医疗平安质量管理例会，医疗平安质量管理由科室自查和医院医疗质量管理委员会检查相接合。医院医疗质量管理委员会定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进。

(二)加强了医疗质量和医疗平安教化，医务人员的平安意识不断提高。

通过召开大会和领导下科室参与晨会及建立医院微信平台的形式，对全员进行医疗质量平安教化，并与各科室有关人员签定平安

责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量平安”等培训。平安检查检查结束后，院质量限制科刚好召开会议，仔细探讨分析检查中发觉的问题，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，根据年初制定的院内医学接着教化培训考核安排，定期进行“三基三严”培训考核，参考率、合格率务达95%以上。

(三)健立了“传染病管理小组”、“药事委员会”、“院内感染管理小组”、“抗菌药品分级管理制度”和“突发事务的应急预案”，并配备有兼职传染病、药品不良反应及死亡病例的网络直报人员。并建立了“不良事务采集制度”和“医疗纠纷防范和处理制度”。

二、存在问题：

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方：

个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例探讨制度等核心制度有时不能很好的落实，病例探讨还有应付的状况。患者病情评估制度不健全。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象：

个别医务人员抗菌药物运用不合理，一般感冒也运用抗生素，抗生素应用时间过长。

(三)住院病历书写中还存在不少问题:

1、病程记录中阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

(一)进一步加强医疗质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识。

进一步加强对医务人员胡医疗质量平安教化，增加平安意识，提高医疗质量。加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训，仔细组织学习《医疗质量管理方法》。

(二)进一步加强监督检查力度，确保各项制度胡落实，特殊是核心制度的落实。

1、进一步加强监督检查力度，确保各项制度，特殊是核心制度的落实。

2、加强三基训练与考核，提高医务人员的技术水平。

3、进一步加强医院感染的监控。

4、进一步加强抗菌药物的运用管理。

5.进一步加强传染病的管理。

(三)进一步加强职业道德教化，切实提高医务人员的服务水平。

依据卫生部《医务人员医德规范及实施方法》的要求，对医务人员进行医德教化，提高医务人员的服务水平和责任心，构建和谐的'医患关系。

医疗平安自查报告8

依据都卫[20xx]55号文件精神，为进一步加强医疗质量管理、规范医疗行为、防范医疗风险、建立和完善医疗质量、医疗平安长效机制，根据卫生局确定从20xx年6月1日—9月10日，在全院主动开展“医疗平安百日竞赛”活动。根据活动要求，7月1日—7月15日为自查自纠阶段，现将自查自纠状况及整改方案报告如下：

一、自查状况

1.能仔细组织全院医务人员再次学习十三项医疗核心制度（即：

1.首诊负责制2.三级医师查房制度3.疑难病例探讨制度

4.会诊制度5.危重患者抢救制度6.手术分级管理制度7.术前探讨制度8.死亡病例探讨制度9.查对制度10.医生交接班制度11.新技术准入制度12.病历管理制度13.临床用血审核制度）努力加强平安意识，加强对外科、妇产科、急诊等重点科室的管理，加强值班、交接班，节假日期间当班人员执行制度状况的督查管理，全体医务人员24小时通讯畅通，确保应急体系“绿色通道畅通”，急救药械每周检查一次，确保药械齐全，性能良好，关键时刻能拉得出、打得响。

2.根据《江苏省手术分级管理规范（20xx版）》仔细落实手术分级管理，明确各级医师（士）的手术范围，严格驾驭手术指征，强化医务人员宁可少治100例病人，不多治一例高风险病人的理念。

3.仔细排查无资格执业和卫技人员混岗状况，强化存在这些状况的危害性和重要性。

4.医疗废物管理能分类存放，定时收集，固定存放，无医疗废物流失。

5.能根据《病历书写规范》仔细书写门诊、住院病历，须要审批的手术按规定进行审批，急危重病人能刚好组织会诊、探讨。

6.仔细推动临床合理用药，健全药事管理，落实处方点评，特别药品管理规范。

7.根据《医院投诉管理方法（试行）》设立投诉办公室，看法箱，公布投诉电话，刚好解决投诉问题。

8.无医疗质量平安事务，明确医疗平安事务上报时间。

9.门急诊、病房、药房、护理、妇产科24小时值班，并有平安监控。

二、存在问题

1.六月份严格执行手术分析管理。7月份有松懈现象，有自认为平安的状况下超范围手术。

2.有个别人员混岗。

3.污物分类专用垃圾袋运用不正常，垃圾袋封存标签运用不正常，转运工具消毒不规范。

4.门诊病人达不到每人都书写门诊病历，住院病历病程录偶有书写不刚好。

5.临床合理用药达不到规范要求。

三、整改方案

1.进一步加强条例、规范和卫生局医政管理要求的学习，强化法律意识、平安意识，严控超范围手术。

2.仔细探讨落实杜绝人员混岗。

3.加强医疗废物管理，再次明确责任，责任落实到人，并进行不定期的督查，存在问题刚好通报，绩效挂钩。

4.加强《病历书写规范》、《处方管理方法》的再学习，不定期检查住院病历、门诊病历的刚好书写状况，严格落实责任，因病历书写不刚好或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人担当，并仔细执行绩效兑现。

以上存在问题和整改方案，在“医疗平安百日竞赛”活动中将进一步加强自查，进一步完善和仔细落实整改，强化工作责任，仔细接受领导的监督。不到之处敬请领导指责督查。

医疗平安自查报告9

我院本着“医疗质量第一、医疗平安第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗状况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式刚好公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，对投诉问题进行刚好处理，保证公开、公允、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效规避风险。

一、自查状况

（一）我院领导高度重视。做好宣扬动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及平安制度，遵遵守法律律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗平安。强化内部平安管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患沟通，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的冲突，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。

（二）自查和得分状况

1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。

2、仔细执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项规定，规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。

3、加强管理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了医疗质量限制体系，严格落实质量管理安排，分析存在的问题和制定整改措施，持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行医疗核心制度，仔细履行岗位职责，廉洁行医。建立和落实了医疗质量和平安管理工作奖惩制度，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，刚好化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，主动应对处理医疗纠纷，无群体性的事务发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找缘由，按相关规定，严格落实责任追究。

4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，刚好发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，主动开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特别检查和治疗、输血及运用血液制品前必需获得患者书面知情同意。实行一日清单制。

二、存在的问题

1.建立医疗平安信息平台。

2.探究医疗责任制度。二级以上医院必需参与全省医责险统保或制度出一年内加入全省医责险统保安排。

3.医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的连接，大力推动三调解一保险机制建设。

4.强化院前急救服务，完善院前急救医疗服务体系。

5.建立健全的医疗纠纷第三方调整机制和医疗责任保险制度。

6.在国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与服务流程，推动分级诊疗，畅通双向转诊渠道，加强医联体建设，深化医师多点职业。

7.与急救中心建立联动协调制度不健全

8.急诊患者按病情轻重分级分类处置不完善

9.投诉管理未纳入医院管理质量平安管理体系

10.开设简易门诊及与之配套的取药窗口

11.医院未开展志愿者在医院活动

三、改进措施

1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和平安制度，如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。

2、加强医务人员三基学习考试，增加医务人员基本技能，强化医务人员基础学问，防止发生因理论学问缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。

3、常常性地进行医德医风教化，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整齐，用语文明，上班在岗，仔细负责履职。加强学习，阅历沟通，提高职工与病患者的沟通实力，加强与病人进行沟通，多做细致耐性的说明工作，消退不必要的医疗纠纷。

4、通过宣扬栏等多种形式对医疗信息进行刚好公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够刚好了解相关信息，避开因互不了解而发生纠纷。

医疗平安自查报告10

为切实抓好平安生产隐患排查整治工作，为全面实行卫生系统平安生产的重要精神，确保平安生产各项工作任务落实，依据左权县卫生局《关于对各医疗卫生单位平安生产进行督察的通知》的要求，我院平安生产委员会仔细组织学习，逐条领悟，严格按要求仔细排查，解决存在的问题，结合我院实际，现将排查工作汇报如下：

一、加强领导，提高相识。

医院由院长及有关科室负责人组成联合检查组，对医院各个部门进行平安大检查。为了抓好此项工作的有效落实，院领导主动带头，仔细学习，支配部署，统一思想，提高相识，在全院树立“平安第一”的观念，以对党、对国家和对人民极端负责的精神，坚决贯彻上级领导的指示和要求，把做好爱护人民群众生命财产平安工作放到至关重要的位置，高度警觉，实行有效措施，切实做好医院平安生产工作，坚决防止事故的发生，全力维护医院各项工作的顺当开展，努力营造一个良好、稳定的就医环境。

二、成立组织，层层落实平安生产责任制。

平安责任重于泰山。院领导高度重视平安工作，并成立了平安生产领导小组，院长任组长，副院长任副组长。我院始终把平安生产列为“一把手”工程，摆在重要议事日程，主要领导亲自抓，分管领导详细抓，各岗位专业一起抓，形成了齐抓共管的局面。并从加强学习，提高相识入手，全面提高我院职工对平安生产工作重要性的相识;刚好传达上级关于平安生产的指示精神，常常利用本系统所发生的平安事故案例来教化大家，特殊是对《平安生产法》以及相关法律、法规的学习更是抓紧抓实。通过学习，使全院职工相识到，平安生产是一项重要的细致的工作，稍有马虎，即可能酿成事故，从而进一步加强了从业人员自我爱护实力。

三、马上行动，仔细开展平安工作大检查。

仔细检查医院平安工作的漏洞和隐患，重点对门诊、住院部病房、疏散通道、压力容器等进行了全面、深化、彻底、细致的平安检查，对检查出的隐患加强监督，限期整改，逐一落实。对重点部位做到定人、定责、定措施，坚持全院性的消防平安工作月检查，使医院防火平安工作检查形成常常化、制度化，保证刚好发觉问题刚好进行整改。此外，我院还对重大仪器设备进行检查，并做到常常性的按时养护，确保各种设备平安运行。

1、20xx年2月6日我院平安生产委员会组织相关人员对卫生院重点平安要求范围进行自查，先后对①供电供水设施，高压消毒锅等设施设备;②放射科设施设备;③毒麻药品管理;生物平安管理;消毒隔离;④门诊、住院部、防保科聚集场所;⑤药房;⑥会议室等科室进行检查，特殊是供电系统保养，共水等设备设施，确保正常运转。

2、医院平安委员会组织健全，建立了平安生产组织，配备了平安人员和责任明确，建立了平安生产管理制度，以及平安生产教化、培训、检查、奖惩制度，门诊、急诊等人员聚集场所平安，防火设施完好，疏散通道畅通，组织全院职工参与消防学问专题讲座，提高职工的消防意识，增加了火灾急救处理的实力，为杜绝消防平安隐患起到了主动的作用;向到我院就医的病人及陪护者发放控烟宣扬材料，门诊、病房等病人聚集场所成立禁烟管理小组，科室主任、护士长负责组织本科室人员对在病房和走廊内吸烟的病人及陪护者进行监督和劝诫工作。刚好发觉平安隐患，有效遏制事故发生。

3、加强财务平安，完善财务管理制度，确保医院帐单及现金平安。

4、抓好医疗平安。院领导刚好召集各业务科室负责人围绕“以病人为中心”这个主题进行医疗平安专项活动专项研讨，统一思想，提高相识，组织开展全员医疗质量教化，提高医疗平安意识，医管组织在全院广泛开展检查，落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，清除平安隐患，为人民群众供应和谐、平安的就医环境。四、存在的问题

1、个别科室下班未关水、关电、关门，存在隐患。2、个别科室部分开关及电器损坏，存在隐患。3、由于场所限制，就医环境拥挤。

四、整改措施

1、下班人员做好关水、关电、关门。2、主动修理更换损坏电器确保平安用电。3、疏导患者就医，确保优良就医秩序。

结合检查活动，主动开展全院医疗平安教化，提高医疗平安意识，并进行自查，组织召开全院各科室人员和各村卫生所负责人会议，对自查状况进行汇总，对存在的平安隐患进行整改，力争为人民群众供应和谐、平安的就医环境。通过自查，提高了平安生产的意识，明确责任，确保五到位(责任到位、措施到位、医疗救援到位、急救药品到位、应急物资到位)，加强节假日、急诊、病房的值班力气，严格执行平安生产值班和领导干部带班制度。

医疗平安自查报告11

为进一步提高医疗质量，保障医疗平安，根据《溧水区“加强医德医风建设防范医患纠纷”专项检查月活动方案》(溧卫字[20xx]81号)要求，20xx年9月，我局组织医疗、护理、院感专家，实行查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关状况通报如下：

一、已开展的工作

区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理运用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实状况，取得了肯定效果。区中医院刚好开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到主动作用。

二、存在问题

(一)病历质量及管理

1.在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有刚好粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。

2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异样的协助检查结果不重视，异样结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩写如：kcl。

3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；术前探讨流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的状况及对策进行探讨；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简洁、格式化，没有特性化体现对异样的协助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清楚明白。

4.拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象；

5.仍旧存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权托付书或者受托付人员的身份证明。

(二)核心制度的落实

1.交接班记录不刚好、不完整，甚至交接记录空白。

2.疑难危重病例及死亡病例探讨制度落实不到位。大部分病区今年1至9月份探讨记录本空白甚至缺失。

3.三级查房记录过于简洁，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗状况不够深化、全面，对病人管理存在缺陷，平安意识淡薄。

4.“紧急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“紧急值”的临牀意义，对“紧急值”不够重视。

(三)医院感染管理

医务人员手卫生依从性执行效果不志向，少部分人员还没有驾驭标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。

(四)医疗质量监督管理

未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按安排组织定期检查考覈，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考覈结果未与绩效考覈挂钩。

三、下一步工作建议

(一)提高相识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗平安工作的第一责任人，临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的相识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的主动主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考覈，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。

(二)强化质量限制措施，加大督促考覈力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等学问培训，做到人人熟识医疗卫生法律规章制度，人人驾驭岗位基础学问、基本理论和基本技能，人人注意医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例探讨制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前探讨制度等医疗核心制度，完善病人平安管理、医疗技术准入、不良事务报告、分级护理等规章制度，并抓好实行。明确各项医疗管理工作目标，制定考覈细则，形成不定期检查和定期考覈的工作机制。

(三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩方法，将医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年度考覈等挂钩，奖优罚劣。

各医院要针对检查中发觉的薄弱环节和缺陷，举一反三，仔细梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为羣众健康服务。

医疗平安自查报告12

为加强我们门诊部平安管理，防范各类医疗事故的发生，为了保障人民群众生命及财产平安，我门诊根据“医疗质量管理年”活动方案的要求，对我门诊医疗平安工作进行仔细自查，现将自查状况汇报如下：

一、高度重视，加强领导。

中心领导班子极为重视，刚好召开动员大会，开展医疗平安教化培训，提高全体医务人员平安意识。同时成立了以曹全德主任为组长的领导小组，各相关科室负责人为成员的领导小组，分工明确，仔细逐项进行检查，确保检查不走过场。

二、完善制度，强化落实

为使自查工作落到实处，中心实行以下措施：一是仔细贯彻卫生法律法规，建立健全各项规章制度，将医疗管理、医疗平安、医疗规范等核心制度进行强化培训，确保各项制度落实到位；二是建立医疗纠纷防范和处理机制，完善报告制度。刚好处理和妥当解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉的，未根据规定刚好上报的要追究科室负责人的责任；三是落实医疗平安责任制。根据平安工作“从上到下，一级抓一级，从下到上，一级保一级”的原则，层层落实，详细到人。

三、全面检查，消退隐患

中心检查小组对重点科室、重点环节的医疗平安开展大检查，查找漏洞刚好补救，防患于未然。

一是检查临床科室。临床科室专业队伍稳定，急救设备氧气瓶安放在储存室里运用不便利，今后将配备两个氧气袋，一个放在注射室，另一个放在接种室，放在运用便利而小孩不易接触的地方。急救药品缺少不利于抢救，近日配备齐抢救药品，分放在注射室和接种室。

二是检查药房。药房布局、设施和工作流程合理、管理规范，能为患者供应平安、刚好、有效的药学服务，中药确保不生虫、霉变，西药确保不过期，定期检查，确保正规进药渠道，另外易过敏的青霉素和头孢类针剂已暂停运用，部分药品已退回；

三是检查消毒供应室。消毒供应室工作流程合理、符合预防和限制医院感染的要求；

四是检查护理管理工作。严格根据《护士条例》规定实施护理管理工作、制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证明施；

五是检查院感管理工作。中心成立交叉感染管理领导小组，常常对有关人员进行培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清楚、完整、规范；

六是强化提高服务质量。根据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。

通过此次专项检查行动，中心对查出的问题马上进行整改，并实行相关措施加以规范。此举不但进一步增加了全体医护人员的医疗平安意识，规范了医疗行为，同时也改进了医疗平安管理，提高了医疗服务质量，实现了为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗卫生服务的目标。

医疗平安自查报告13

xx县卫计局卫生监督所：

为加强我们门诊部平安管理，防范各类医疗事故的发生，为了保障人民群众生命及财产平安，我门诊根据“医疗质量管理年”活动方案的要求，对我门诊医疗平安工作进行仔细自查，现将自查状况汇报如下：

一、高度重视，加强领导。

中心领导班子极为重视，刚好召开动员大会，开展医疗平安教化培训，提高全体医务人员平安意识。同时成立了以曹全德主任为组长的领导小组，各相关科室负责人为成员的领导小组，分工明确，仔细逐项进行检查，确保检查不走过场。

二、完善制度，强化落实

为使自查工作落到实处，中心实行以下措施：一是仔细贯彻卫生法律法规，建立健全各项规章制度，将医疗管理、医疗平安、医疗规范等核心制度进行强化培训，确保各项制度落实到位；二是建立医疗纠纷防范和处理机制，完善报告制度。刚好处理和妥当解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉的，未根据规定刚好上报的要追究科室负责人的责任；三是落实医疗平安责任制。根据平安工作“从上到下，一级抓一级，从下到上，一级保一级”的原则，层层

落实，详细到人。

三、全面检查，消退隐患

中心检查小组对重点科室、重点环节的医疗平安开展大检查，查找漏洞刚好补救，防患于未然。一是检查临床科室。临床科室专业队伍稳定，急救设备氧气瓶安放在储存室里运用不便利，今后将配备两个氧气袋，一个放在注射室，另一个放在接种室，放在运用便利而小孩不易接触的地方。急救药品缺少不利于抢救，近日配备齐抢救药品，分放在注射室和接种室。二是检查药房。药房布局、设施和工作流程合理、管理规范，能为患者供应平安、刚好、有效的药学服务，中药确保不生虫、霉变，西药确保不过期，定期检查，确保正规进药渠道，另外易过敏的青霉素和头孢类针剂已暂停运用，部分药品已退回；三是检查消毒供应室。消毒供应室工作流程合理、符合预防和限制医院感染的要求；四是检查护理管理工作。严格根据《护士条例》规定实施护理管理工作、制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证明施；五是检查院感管理工作。中心成立交叉感染管理领导小组，常常对有关人员进行培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清楚、完整、规范；六是强化提高服务质量。根据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案；定期检查、