2023年NICE引产指南要点解读

2023最2023最NICE引产指南要点解读〔全文〕2023年11月4日英国国家卫生与临床优化争论所〔NICE〕公布了关于引产的最临床指南，该指南在原有的2023版的根底上增加了最的争论进展，有少局部改动，本文就该指南更要点进展解读。01医患沟通引产概括1、引产前的评估引产前评估母儿状况是否适合引产：有无引产指征、是否入盆、入盆引产前评估母儿状况是否适合引产：有无引产指征、是否入盆、入盆程度、胎儿位置是否特别〔如臀位等〕、有无明显的宫缩等。 2、宫颈Bishop评分目前国际上是以目前国际上是以Bishop评分系统或改进版的 Bishop评分系统来评估引产前子宫颈的状况。本指南认为评分为 8分或以上说明宫颈成熟，并且说明自然临产的几 率很高，或对引产干预反响好。率很高，或对引产干预反响好。引产的方法1、人工剥膜39+039+0周后可以进展人工剥膜，并且假设第一次剥膜后分娩没有发动，结合孕周和产次等可以考虑再次剥膜。解读：人工剥膜是一种安全有效的预防延期妊娠的引产方法。2023年加拿大妇产科医师学会指南建议从 38周开头可以行人工剥膜术。并且有争论显示，剥膜面积越大，孕妇血中的前列腺素浓度越高。排 除阴道分娩禁忌症，人工剥膜安全、有效又经济，值得产科医生把握！ 22、药物性引产和机械性引产不同引产方法的风险和好处：不同引产方法的风险和好处：•地诺前列酮和米索前列醇都能引起子宫过度刺激。 •地诺前列酮栓比凝胶或阴道片更简洁取出。•地诺前列酮栓比凝胶或阴道片更简洁取出。•米索前列醇引起的子宫过度刺激可能更难逆转。 •机械方法比药物更不简洁引起过度刺激。——机械方法相对温顺！•机械方法比药物更不简洁引起过度刺激。——机械方法相对温顺！3、引产方法选择特别状况的引产1、延期妊娠〔大于 41周〕指南建议：指南建议：1〕给无任何并发症的孕妇一切自然分娩的时机。争论显示，绝大局部 孕妇都会在42+0周之前自然临产。2〕2〕超过41其中包括：①剖宫产率；②生儿入住 NICU风险；③死产和生儿死亡的风险。3〕3〕从41+04〕假设孕妇选择不引产，告知不良结局的风险，加强监测〔尤其对于 妊娠42周后孕妇〕。强调：①监测只能反映目前状况，无法推测后续的变化，但可帮助作出分娩打算。①监测只能反映目前状况，无法推测后续的变化，但可帮助作出分娩打算。②可能发生无法推测的胎儿宫内死亡。③每周2次的胎心监测及超声检测羊水最大深度。 2、未足月胎膜早破〔1〕34〔1〕34周之前发生胎膜早破者，不要进展引产，除非有额外的产科指征(例如感染或胎儿危及)。可严密监测下期盼治疗至 37+0周。〔2〕34-36+6周者，在医疗机构有 NICU可供给的状况下，与孕妇及家属探讨待产期间孕妇的风险家属探讨待产期间孕妇的风险〔败血症、剖宫产可能〕及胎儿风险〔感染、诞生相关的问题〕，依据孕妇的个人条件及选择，可期盼治疗到37+0周或选择引产。〔3〕34-36+6周者，该妊娠期间任何时候检测 B组链球菌检测呈阳性〔GBS〔GBS阳性〕，则应马上进展引产或剖宫产。3、足月胎膜早破〔1〕妊娠37周之后发生胎膜早破可选择：期盼 24小时或者马上引产。〔2〕期盼治疗〔2〕期盼治疗24小时还未自然临产，则引产。〔3〕假设破膜时间超过 24小时，孕妇仍要求期盼，敬重她的选择，但需争论分娩方式。〔4〕孕期GBS阳性，马上进展引产或剖宫产。 4、既往剖宫产史既往有剖宫产史的孕妇终止妊娠方式可以选择打算性剖宫产/既往有剖宫产史的孕妇终止妊娠方式可以选择打算性剖宫产/调：〔1〕引产可能增加紧急剖宫产、子宫裂开的风险。〔2〕〔2〕引产方法建议使用削减以上风险的方法〔如机械方法〕。〔3〕地诺前列酮和米索前列醇都制止用于有子宫瘢痕的孕妇。解读：但近年来也有学者将前列腺素，包括地诺前列酮和米索前列醇用于既往1解读：但近年来也有学者将前列腺素，包括地诺前列酮和米索前列醇用于既往1次剖宫产瘢痕子宫的剖宫产术后再次妊娠阴道试产〔TOLAC〕促子宫颈成熟。5、对于孕妇要求的引产对于孕妇要求的引产，需要充分沟通引产的利益和风险，结合孕妇的 个人状况和选择，才考虑引产恳求。解读：个人状况和选择，才考虑引产恳求。解读：2023年我国《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》指出：不应当在 39周之前进展无医学指征的引产和择期剖宫产〔推B级〕。6、胎儿宫内生长受限假设有胎儿生长受限且证明胎儿发育不良，不要引产，建议剖宫产。 解读：9解读：9版教材指出：单纯FGR并非剖宫产指征，但假设胎儿耐受力差，可适当放宽剖宫产指征。结合国内外指南及共识：FGR本身并不是剖宫产确实定指征。假设FGR伴有脐动脉舒张末期血流缺失或反向，则推进展剖宫产终止妊娠。77、臀位〔1〕臀位，一般不建议引产。 〔2〕考虑臀位分娩的状况:需要尽快完毕分娩、臀位外倒转不成功、〔2〕考虑臀位分娩的状况:需要尽快完毕分娩、臀位外倒转不成功、孕妇拒绝剖宫产或有剖宫产禁忌、与妇女充分探讨了引产的好处和风险，孕妇仍旧拒绝剖宫产。 8、可疑巨大胎儿对于没有糖尿病且合并巨大胎儿可能的孕妇，分娩的方式包括期盼、引产或剖宫产。强调引产发生肩难产的风险比顺其自然降低，但引产对于没有糖尿病且合并巨大胎儿可能的孕妇，分娩的方式包括期盼、引产或剖宫产。强调引产发生肩难产的风险比顺其自然降低，但引产增加III度或IV度会阴撕裂的风险。对于合并糖尿病的孕妇，假设超声诊断为巨大胎儿，要充分告知阴道分 娩，引产和剖宫产的风险和好处后进展分娩方式选择。 解读：指南未明确指出分娩方式，2023年昆士兰引产指南：临床疑似解读：指南未明确指出分娩方式，2023年昆士兰引产指南：临床疑似的巨大儿不推举引产，但推举假设孕36周估量胎儿体重超过 3500g、37周超过3700g38周超过3900g38后周催引产。2023年我国《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》指出：39周之后可考虑引产。99、有急产史者不要常规为有急产史的妇女进展引产，以避开在没有医护人员在场的 状况下发生分娩。我国引产指南〔我国引产指南〔2023〕：经产妇分娩次数≥5次者为引产相对禁忌症，有急产史或3次以上足月产史的经产妇制止使用前列腺素引产。 10、胎死宫内者假设孕妇身体状况良好、胎膜完整、没有感染或出血的迹象，分娩方式可考虑期盼〔顺其自然〕、引产或剖宫产。假设有胎膜裂开、感染或流血的迹象，则马上进展引产或剖宫产。引产期间，应加强监测宫假设孕妇身体状况良好、胎膜完整、没有感染或出血的迹象，分娩方式可考虑期盼〔顺其自然〕、引产或剖宫产。假设有胎膜裂开、感染或流血的迹象，则马上进展引产或剖宫产。引产期间，应加强监测宫缩(最好使用手测宫缩)。对于没有子宫瘢痕的孕妇发生胎儿宫内死亡的引产，可选择口服机械性引产方法。米非司酮200mg，然后阴道用地诺前列酮栓或口服/阴道米索前列醇引产。依据临床状况和国家药品安全要求和使用的药物剂量，或选择机械性引产方法。对于有子宫瘢痕的孕妇发生宫内死胎的建议：引产可能会增加子宫裂开的风险；引产的方法以削减这些风险为原则(例如使用机械方法)；地诺前列酮和米索前列醇都制止用于有子宫瘢痕的妇女引产。05门诊引产05门诊引产对于不情愿住院并且无任何并发症的孕妇，在保证母儿安全且有后期 支持的程序下，可考虑承受阴道地诺前列酮或机械方法进展门诊引产 〔充分告知风险利弊〕。门诊引产前，我们需要对孕妇和胎儿进展全面临床评估，当消灭以下状况时需准时就诊:当消灭宫缩、在限定的时间范围内〔取决于使用的门诊引产前，我们需要对孕妇和胎儿进展全面临床评估，当消灭以下状况时需准时就诊:当消灭宫缩、在限定的时间范围内〔取决于使用的方法)没有消灭宫缩、发生胎膜早破、阴道流血、如觉察