1例颈部脓肿合并糖尿病病人的护理难点及对策

1例颈部脓肿合并糖尿病病人的护理难点及对策案例介绍病人严某某，女，68岁，因“牙疼1+月，加重7+天”急诊入院。病人有糖尿病史20+年，血糖控制情况不详。颈部CT示：颌面部、颈部、鼻咽部、咽旁间隙及咽后间隙、上胸部、上纵隔及前纵隔软组织肿胀，层次不清，内见不规则积气、积液，以积气为主，以颈前区为著。查体：体温37.81,心率96次/分钟，呼吸24次/分钟，血压102/68mmHg。病人神志清楚，痛苦面容，左侧颌面部见一褐色绿豆大小突出物，表面已破溃，伴流脓，周围皮肤红肿、皮温高，触及有波动感，张口受限约2横指，颈部偏左侧见皮肤坏疽约3cmX4cm；呼吸伴有烂苹果味。入院后测随机血糖为33.Immol/L,生化检查示血糖36.69mHiol/L。入院诊断:颈部脓肿，2型糖尿病，糖尿病性酮症酸中毒。完善术前相关检查后，在全麻下行颌面颈部多间隙感染切开引流术+纵膈脓肿切开引流术+气管切开。术中见脓肿位于双侧胸锁乳突肌浅面、颈前带状肌深面、双侧甲状腺侧叶表面及双侧颈鞘周围，上至口底，下至纵隔，内含黄色及棕色黏稠脓液约50mL,术腔安置引流管4根。痰培养及分泌物培养示多重耐药菌感染。经积极抗感染、降血糖等对症治疗，病人于术后5周病情好转,顺利出院。护理重点重点1糖尿病酮症酸中毒的急救护理护理措施：.监测病人的生命体征、神志、瞳孔、尿量等，准确记录出入量。.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。.协助医生请内分泌科医生会诊协助治疗，遵医嘱及时使用微量泵静脉泵入胰岛素控制血糖，并做好血糖监测。.遵医嘱及时静脉输注敏感抗生素控制感染，尽快补液纠正血容量，改善脱水情况。.遵医嘱测量血糖、血酮及生化检查，及时报告医生，调整医嘱。重点2监测血糖护理措施：.血糖监测是糖尿病治疗过程中的重要环节，因此应严格准确监测病人血糖，并做好记录，针对血糖控制问题加强医、护、患三者之间的有效沟通，以便及时调整血糖控制方案。.根据血糖情况，遵医嘱及时准确使用胰岛素。注意使用专用胰岛素注射器抽吸胰岛素，以确保剂量准确无误。皮下注射胰岛素时，注意注射部位的选择及保护、注射时间的准确性。.微量泵泵人胰岛素时须密切监测血糖变化，起先半小时监测血糖1次，逐步调整为1小时监测血糖1次，并根据监测的血糖结果及时调整胰岛素每小时泵入剂量。降血糖速度不宜过快,一般以每小时降低3.9〜6.Immol/L为宜。.处理低血糖。监测血糖低于正常值时，须复测1次，观察病人意识状态及不适症状。神志清楚者，可饮糖水，或者进食含糖较多的饼干、点心；如神志已发生改变，应用50%葡萄糖注射液40〜60mL静脉注射；更严重时，可用10%葡萄糖注射液持续静脉滴注。遵医嘱调整胰岛素的使用剂量。加强病人巡视，严密观察病人病情变化。.处理高血糖。监测血糖高于正常值2倍及以上时，必要时复测1次，遵医嘱使用胰岛素，检测血糖、血酮体、血沉及血气分析；遵医嘱正确补液，注意速度；纠正水电解质和酸碱失衡;严密观察意识、生命体征，记录24小时出入量；及时消除诱因，控制并发症。.做好血糖监测记录，为制订治疗方案提供可靠的依据。重点3保持呼吸道通畅，落实口腔护理.安置适当的体位。病人术前采取斜坡卧位或半卧位休息。术后麻醉尚未清醒的病人，应保持平卧位。病人全麻清醒以后,应保持头高位或半卧位。.适时给予氧气吸入，保持血氧饱和度95%以上。.密切观察口咽腔组织肿胀情况、病人有无咯血及呕血现象,嘱其及时轻轻吐出口中分泌物，勿咽下。协助拍背咳嗽排痰，行雾化吸人，必要时予以经鼻或口腔吸痰。.行气管切开的病人，常规按气管切开护理。气管切开护理见第四章第六节的相关内容。.协助病人进行口腔护理，予以漱口液或生理盐水等漱口，无张口受限者可用牙刷刷牙。重点4颈部伤口及其引流管护理护理措施：.严密观察伤口渗血渗液情况，渗液量较多时及时更换伤口敷料，保持伤口敷料清洁干燥。暴露的切口给予艾力克消毒，3次/天。.术后保持头颈部舒展，避免过度活动颈部，以免牵拉伤口及导致非计划拔管的发生。.加强引流管的护理，保持有效引流。(1)落实健康宣教。向病人及家属宣教安置引流管的作用及注意事项，提高其认知及自护能力，避免引流管脱落、压迫或扭曲折叠，预防非计划拔管的发生。(2)检查引流管的数量及位置，妥善固定好引流管及引流盒，注意仔细检查引流装置的密闭性能、引流盒有无胀气现象，若有，需立即排查原因，及时恢复负压状态，必要时通知医生及时处理。(3)每班评估引流管是否通畅在位，适时挤压引流管，避免引流管扭曲、受压、牵拉及滑脱；每天更换引流盒，做好管道标识，注意严格执行无菌技术操作。(4)经引流管进行脓腔冲洗时，一方面注意做好冲洗管道的标识，适当调整冲洗速度，保持匀速冲洗，及时更换冲洗液;另一方面注意冲洗液要及时引流出、密闭冲洗及引流同步，做好床单元的保护，避免污染床单元及增加病人的不舒适感等。(5)观察及记录引流液的颜色、性状及量，准确记录24个时引流液的量。当引流量突然增多，引流液颜色变为鲜红色时,应怀疑伤口出血或大血管破裂出血等严重情况，要及时报告医生处理。(6)根据引流液的情况协助医生适时拔除引流管，并继续观察伤口肿胀及渗出液情况，发现异常及时与医生沟通处理。重点5营养支持护理措施：.进行营养风险评估，关注血液检查结果，参与病人营养支持方案的制订。.协助营养师为病人制订个体化的饮食计划，注意碳水化合物、蛋白质、脂肪的合理搭配，保证饮食营养均衡，满足机体需要。.营养液应现配现用，避免污染、变质。.及时纠正低蛋白血症，遵医嘱予静脉营养支持。重点6落实保护性隔离护理措施：.痰培养或分泌物培养提示病人为多重耐药菌感染时，立即采取床旁保护性隔离，有条件者尽量安置单人病房，若无条件,则将病人安置在病室角落的病床并予以屏风隔离。.病人腕带、床头牌、病历牌做好标识。.病人产生的所有垃圾均按医疗垃圾处理。.一般医疗器械如体温计、血压计等专人专用。.床旁用500mg/L的含氯消毒剂清洁消毒，3次/天。.限制陪伴1人，杜绝探视。医护人员予以治疗护理的时间相对固定，查房时不超过3人，严格落实手卫生。护理经验与启示牙体牙髓感染会引起淋巴结发炎，随着细菌大量增殖会产生炎性分泌物进入组织间隙和淋巴然后回流。面颈部有丰富的淋巴组织，能将口腔颌面部的淋巴回流、汇聚。淋巴结有过滤和吞噬进入淋巴液中的微生物的功能，发生细菌感染时会引起相应淋巴结肿大，化脓形成脓肿。糖尿病导致病人免疫力低下，极易受细菌（葡萄球菌、厌氧菌、链球菌以及腐败坏死性细菌等）侵蚀。糖尿病作为系统性疾病，容易造成手术切口感染，且感染不容易控制，容易造成治疗效果不佳、病程迁延及较严重的并发症。颈部脓肿合并糖尿病通常发病迅速，病情严重，术后术区愈合延迟、血糖控制困难，常并发低蛋白血症等。对此类病人应及时评估，严密观察，控制血糖及感染，保持