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文档简介
入院病历主诉腹痛、腹泻6天现病史6天因便秘3天服用导泻药物后出现腹痛、腹泻,腹痛主要位于脐周及下腹部,呈阵发性绞痛,排便后可稍缓解;每日排便8~10次,夜间次数较多,大便呈黄绿色糊状便,带粘液,无带血,量不多,不伴里急后重,偶伴恶心、呕吐胃内容物,量少,无呕血、发热、盗汗等。发病以来神志清,精神差,食纳差,大便如前述,小便正常。体重有所下降。既往史:平素身体一般。反复尿路感染7~8年;胆汁反流性胃炎4年;3年前曾患脑梗;情绪波动及劳累后感心前区不适,可胜任日常生活。1970年行胆囊切除术,有输血史。否认乙肝、结核等传染病史,否认外伤史,否认药物及食物过敏史,否认烟酒等特殊不良生活嗜好,否认家族遗传病史。系统回顾五官器:无视物模糊,无耳道流脓史。呼吸系:无咳嗽咳痰,无呼吸困难。循环系:情绪波动及劳累后感心前区不适,可胜任日常生活,无心慌胸闷,无颜面部及双下肢浮肿,消化系:4年来反酸,上腹隐痛不适,无腹泻。血液系:无头昏,乏力,无衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。泌尿生殖系:8年来反复尿频尿急尿痛。内分泌系:无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。神经系:3年前因头晕,头颅CT示:脑梗。经系统治疗后,现无偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。运动系:无关节红肿热痛及功能障碍等不适。中毒及药物过敏史:无。外伤及手术史:1970年行胆囊切除术,有输血史。个人史生于原籍,无血吸虫疫水接触史;无烟酒等特殊不良生活嗜好。家族史无。体格检查一般情况:体温36.8℃,脉搏90次/min,呼吸18次/min,血压130/90mmHg。发育正常,营养可,神志清,平卧位,扶入病房,体检合作。皮肤色泽正常,无黄染,口唇无发绀,弹性可,无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑,无血管蛛及皮下结节。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅:无畸形,毛发分布均匀,头发花白,无秃顶。眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,双眼睑无浮肿。眼球无突出,运动自如。结膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明。双侧瞳孔等大同圆,直径0.3cm,对光反应良好,双侧晶体状无混浊,视力粗测正常。耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无脓血,乳突无压痛,听力正常。鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻道无痂皮,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常。鼻窦无压痛。口腔:唇无发绀,齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔薄白,伸舌居中。口腔粘膜无溃疡,咽部无充血,无脓性分泌物。悬雍垂居中。颈部柔软,对称,颈静脉无怒张,未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大,无结节及血管杂音。胸部胸廓对称,肋间隙无明显增宽,两侧对称,运动正常,双侧乳房对称。肺脏视诊
呼吸运动两侧对称,节律规则。触诊两侧语颤稍弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊两肺反响增强,双肺叩呈清音。两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度2cm。听诊两肺呼吸音清,未及明确干湿罗音,未及胸膜摩擦音。心脏视诊
心前区无隆起,心尖搏动不明显。触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内,心前区及心尖部无抬举性冲动,无细震颤。叩诊心脏浊音界如右图。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)2Ⅱ32Ⅲ53Ⅳ7Ⅴ8听诊心率90次/min,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部视诊腹平坦,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波。触诊腹部平坦,柔软,中上腹部及右侧中、下腹有轻压痛,全腹未及反跳痛,未触及包块,叩诊肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间,肝、脾双肾区均无叩击痛,腹部无移动性浊音。听诊肠鸣音存在,活跃,无气过水声及血管杂音。外生殖器及肛门未查脊柱及四柱脊柱呈生理弯曲,活动不受限,棘突无叩击痛,脊柱旁无压痛,腰骶部无浮肿,四肢无畸形,双下肢无凹陷性浮肿,无下肢静脉曲张及杵状指、趾;关节及红肿及压痛,活动自如;双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。检验及特殊检查血常规:血红蛋白149.0g/L,红细胞4.9×1012/L,白细胞5.5×109/L,中性85.2%,血肌酐111umol/L,血钾3.4mmol/L。尿常规示尿蛋白(+1)。血氧饱和度89%,随机血糖7.8mmol/L,床边心电图大致正常。小结卓卓,女,75岁,已婚,藏族,林芝县达孜镇退休职工。因腹痛、腹泻6天入院。反复尿路感染7~8年;胆汁反流性胃炎4年;3年前曾患脑梗;情绪波动及劳累后感心前区不适,可胜任日常生活。1970年行胆囊切除术,有输血史。6天前因便秘3天服用导泻药物后出现腹痛、腹泻,腹痛主要位于脐周及下腹部,呈阵发性绞痛,排便后可稍缓解;每日排便8~10次,夜间次数较多,大便呈黄绿色糊状便,带粘液,无带血,量不多,不伴里急后重,偶伴恶心、呕吐胃内容物,量少,无呕血、发热、盗汗等。发病以来神志清,精神差,食纳差,大便如前述,小便正常。体重有所下降。体格检查体温36.8℃,脉搏90次/min,呼吸18次/min,血压130/90mmHg,腹部平软,中上腹部及右侧中、下腹有轻压痛,血常规:血红蛋白149.0g/L,红细胞4.9×1012/L,白细胞5.5×109/L,中性85.2%,血肌酐111umol/L,血钾3.4mmol/L。尿常规示尿蛋白(+1)。血氧饱和度89%,随机血糖7.8mmol/L,床边心电图大致正
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