医务人员岗前培训培训课件

医务人员岗前培训医务人员岗前培训1目录病历概念、作用及意义一病历书写原则、权限及时限二精神科病历书写要求三精神科病历考评要求四2医务人员岗前培训目录病历概念、作用及意义一病历书写原则、权限及时限二2病历概念、作用及意义一3医务人员岗前培训病历概念、作用及意义一3医务人员岗前培训3卫生部《病历书写基本规范》2010年3月1日起施行《曲靖市第三人民医院病历质量考评方法》4医务人员岗前培训4医务人员岗前培训4（一）病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的切片文字符号图表影像门急诊病历住院病历5医务人员岗前培训（一）病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的切片文字符号图5（二）病历的作用及意义病人医护人员医疗教学科研医院管理法律证据医疗保险记录病人疾病发生、发展、变化、判断、治疗、转归全过程记录对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录录反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等记录是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录一份完整规范的病历是临床教学中极具生动的教材记录是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据记录解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记录医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据6医务人员岗前培训（二）病历的作用及意义病人医护人员医疗教学科研医院管理法律证6问诊查体辅助检查诊断治疗护理医务人员获得有关资料整理分析归纳医疗活动记录的行为（三）病历书写的概念7医务人员岗前培训问诊查体辅助检查诊断治疗护理医务人员获得有关资料整理分析归纳7病历书写原则、权限及时限二8医务人员岗前培训病历书写原则、权限及时限二8医务人员岗前培训8客观真实准确及时完整规范（四）病历书写原则9医务人员岗前培训客观真实准确及时完整规范（四）病历书写原则9医务人员岗前培训9（五）病历书写权限

试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展工作;试用期医生书写的病历、医嘱、处方及开出的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。

试用期医师不能单独进行医患沟通、抢救及知情告知等，且无记录及签字资格。

不可书写首次病程记录。

10医务人员岗前培训（五）病历书写权限试用期医生无处方权，在临床带教医师现10转入后24小时内转入记录接班记录接班后24小时内病情稳定的患者病危患者病重患者每天至少一次至少2天一次至少3天记录一次日常病程主治医师首次查房记录入院48小时内（副）主任医师查房入院72小时内8小时内首次病程（六）病历书写时限要求11医务人员岗前培训转入后24小时内转入记录接班记录接班后24小时内病情稳定的患11死亡后24小时内死亡记录出院记录阶段小结

MECT治疗前讨论记录6小时内至少7天一次上级医师日常查房抢救记录常规会诊急会诊48小时内10分钟内会诊记录治疗后记录每月记录一次出院后24小时内12医务人员岗前培训死亡后24小时内死亡记录出院记录阶段小结MECT治疗前讨12病情变化随时记录我院精神科病程记录时限特级护理每天记录一次Ⅰ级护理每3天记录一次Ⅱ级护理每5天记录一次Ⅲ级护理每7天记录一次13医务人员岗前培训病情变化随时记录我院精神科病程记录时限特级护理每天记录一次Ⅰ13精神科病历书写要求三14医务人员岗前培训精神科病历书写要求三14医务人员岗前培训14家族史个人月经史既往史现病史主诉一般情况记录病史提供者的姓名、关系、病史了解程度父母两第三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其它精神疾病患者重点询问重大生活事件、滥用药物、精神刺激因素重点询问高热、抽搐、精神活性物质依赖史等疾病的主要症状、病程及复发，不超过25个字发病时间、原因、诱因、重点询问患者有无冲动、伤人、毁物、拒食、自伤自杀等病史家属提供病史，结合医生重点询问（一）病史采集15医务人员岗前培训家族史个人既往史现病史主诉一般记录病史提供者的姓名、关系、病15医务人员岗前培训培训课件16

现病史（4）根据病程的长短，按照时间的先后顺序，逐年逐月逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。（5）应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况。以便采取相应的措施。（6）病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况（7）应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。

17医务人员岗前培训现病史17

（二）体格检查按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无阳性体征，记录可从简。

18医务人员岗前培训（二）体格检查18医务人员岗前培训18（三）精神检查

按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。

精神检查就是医生通过和患者接触，通过“望”“闻”“问”来对患者的症状进行评估判断。精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患者的“知”“情”“思”“忆”“行”等方面的异常。

19医务人员岗前培训（三）精神检查19医务人员岗前培训19自知力一般表现意识感知思维记忆智能情感意志行为外貌、衣着、举止、对周围环境的接触周围、自我定向感觉、知觉、感知综合意志活动：增加/减退有无奇特行为和动作智能：直接询问患者询问患者的主观体验和观察患者的客观表现有无自知力或部分自知力有无何种妄想主动、被动注意力即刻、远、近记忆力精神检查（三）精神检查20医务人员岗前培训自知力一般表现意识感知思维智能意志外貌、衣着、举止、对周围环20辅助检查实验室检查影像学检查物理检查心理检查量表评定（四）辅助检查21医务人员岗前培训辅助检查实验室检查影像学检查物理检查心理检查（四）辅助检查221

（五）记录要求记录要求护理级别饮食情况量表测评心理治疗药物医嘱辅助检查其它治疗MECT睡眠监测每开具一项医嘱均应在病程中体现开具时间、理由、治疗效果等22医务人员岗前培训（五）记录要求记录要求护理级别量表测评药物医嘱辅助检22精神科病历考评要求四23医务人员岗前培训精神科病历考评要求四23医务人员岗前培训23

（一）住院病历考评要求考评标准：共涵盖15项内容，总分100分，按标准严格考核评分。考评标准特殊诊疗辅助检查病程记录知情同意量表病案首页及附页出院（死亡）记录入院记录首次病程记录24医务人员岗前培训（一）住院病历考评要求考评标准：共涵24（二）住院病历丙级病历标准

1．血型书写错误2．缺入院记录3．由实习医师代替住院医师书写入院记录（缺入院记录）4．入院记录未在24小时内完成5．首次病程记录未在8小时内完成6．首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者7．入院48小时内无主治医师查房记录25医务人员岗前培训（二）住院病历丙级病历标准1．血型书写错误25医务人员岗25（二）住院病历丙级病历标准

8．接班医师未在24小时内完成接班记录9．转入科室医师未在24小时内完成转入记录10．对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）11．对诊断疑难疾病，缺副主任医师或科主任查房记录12．特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字13．无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字14．无麻醉记录26医务人员岗前培训（二）住院病历丙级病历标准8．接班医师未在24小时内完成26（二）住院病历丙级病历标准15．无死亡抢救记录16．抢救记录未在抢救后6小时内完成

17．未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字

18．缺出院（死亡）记录、无死亡讨论

19．24小时内未