肾病总论和肾炎课件

第五篇肾脏病第一章总论第二章肾小球疾病第一节急性肾小球肾炎第二节急进性肾小球肾炎第三节慢性肾小球肾炎第四节隐匿性肾炎.1第五篇肾脏病第一章总论.1第一章肾脏病总论一、肾脏解剖与生理二、肾脏病常见临床表现及其机制三、肾脏病的诊断方法四、肾脏病的防治原则五、肾脏病的进展.2第一章肾脏病总论一、肾脏解剖与生理.2肾脏功能1.泌尿功能：排泄代谢产物调节水盐代谢维持酸碱平衡2.内分泌功能：调节血压参与造血及骨骼代谢.3肾脏功能1.泌尿功能：排泄代谢产物.3血管紧张素原肾素血管紧张素I

转换酶

血管紧张素II中枢交感神经传出血管收缩作用钠潴留口渴激肽原血管舒缓素原缓激肽非活性多肽糜蛋白酶金属蛋白酶等肾素血管紧张素系统降解.4血管紧张素原激肽原糜蛋白酶肾素血管紧张素肾脏病常见临床表现水肿：水钠潴留神经内分泌高血压：容量依赖型肾素依赖型肾区疼痛及肾绞痛：隐痛、压痛、叩击痛、绞痛尿路刺激征：膀胱颈和膀胱三角区受刺激所致.5肾脏病常见临床表现水肿：水钠潴留肾脏病常见临床表现排尿异常尿量异常：正常人1000~2000ml/d>2500ml/d，多尿<400ml/d，少尿<100ml/d，无尿蛋白尿：>150mg/d>3.5g/1.73m2/d或50mg/kg/d

大量蛋白尿.6肾脏病常见临床表现排尿异常.6按发生机制、蛋白尿分为五类小球性蛋白尿：以白蛋白为主的中分子量蛋白尿小管性蛋白尿：小分子量蛋白尿(

2-M，溶菌酶)溢出性蛋白尿：肾小球滤过而不能全部被肾小管重吸收(轻链、血红蛋白)所致分泌性蛋白尿：肾小管分泌IgA、T-H蛋白组织性蛋白尿：肾组织破坏后释出酶和蛋白混合性蛋白尿:小球性蛋白尿和小管蛋白尿并存.7按发生机制、蛋白尿分为五类小球性蛋白尿：以白蛋白为主血尿定义：新鲜尿离心沉淀>3个红细胞/HP1h尿红细胞计数>10万12h计数>50万病因：1.泌尿系疾病2.邻近器管疾病波及本系统3.全身性疾病、出血性疾病4.功能性血尿、如运动性血尿.8血尿定义：新鲜尿离心沉淀>3个红细胞/HP.8管型尿定义：12h尿沉渣计数管型>5000个，或镜检时发现大量或出现其他类型管型时，称为管型尿。分类：红细胞管型—肾小球肾炎白细胞管型—肾盂肾炎、间质性肾炎颗粒管型—肾小球、肾小管损伤脂肪管型—肾病综合征上皮细胞管型—肾小管坏死蜡状管型—慢性肾炎.9管型尿定义：12h尿沉渣计数管型>5000个，或镜检时发现大白细胞尿、脓尿和菌尿定义：新鲜离心尿液白细胞>5个/HP1h新鲜尿液白细胞数>40万12h尿中>100万，称为白细胞尿。白细胞发生蜕变，称为脓尿。清洁中段尿涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数>105个/ml时，称为菌尿。.10白细胞尿、脓尿和菌尿定义：新鲜离心尿液白细胞>5个/HP.1肾脏病的诊断方法一、诊断病因诊断、定位诊断、病理诊断和功能诊断二、综合征肾病综合征：“三高一低”肾炎综合征：蛋白尿、血尿及高血压隐匿性肾炎综合征：单纯性血尿，无症状性蛋白尿尿路感染综合征：有尿路刺激征，伴脓尿或菌尿尿毒症综合征：恶心、呕吐、血中毒素升高.11肾脏病的诊断方法一、诊断.11肾脏病的诊断方法尿细胞学检查腹部X线平片排泄性肾盂造影逆行泌尿系统造影肾血管造影CT、MRI核素检查超声检查内镜检查经皮肾活体组织检查.12肾脏病的诊断方法尿细胞学检查肾脏病的防治原则去除病因抑制免疫及炎症反应过程对症处理替代治疗预防为主及时治疗.13肾脏病的防治原则去除病因.13肾脏病的进展肾小球肾炎的免疫和非免疫发病机制及防治急性肾功能衰竭发病机制及防治慢性肾衰进展的因素和防治遗传性肾病的研究促红素的问世及应用透析成为目前最成功的人工脏器肾脏移植成为现今最为成熟的器管移植.14肾脏病的进展肾小球肾炎的免疫和非免疫发病机制及防治.14第二章肾小球疾病肾小球疾病是一组病因、发病机制、临床及病理表现不尽相同，但病变皆主要侵犯双肾肾小球的疾病，可分为原发性、继发性及遗传性。肾小球疾病是引起慢性肾功能衰竭的主要疾病，应予重视。.15第二章肾小球疾病肾小球疾病是一组病因、发病机制、临床及病原发性肾小球疾病的病理学分型

（WHO，1982）1.轻微肾小球病变(minorglomerularabnormalities)2.局灶性节段性病变(focalsegmentallesions)3.弥漫性肾小球肾炎(diffuseglomerulonephritis)4.未分类的肾小球肾炎(unclassifiedglomerulonephritis).16原发性肾小球疾病的病理学分型

（WHO，1982）1.轻

弥漫性肾小球肾炎(diffuseglomerulonephritis)

(1)膜性肾病(membranousnephropathy)

(2)增生性肾炎(proliferativeglomerulonephritis)系膜增生性肾小球肾炎(mesangialproliferativeglomerulonephritis)

毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillaryproliferativeglomerulonephritis)系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangiocapillaryglomerulonephritis)致密沉积物性肾小球肾炎(densedepositglomerulonephritis)新月体性肾小球肾炎(crescenticglomerulonephritis)

(3)硬化性肾小球肾炎(sclerosingglomerulonephritis).17弥漫性肾小球肾炎(diffuseglomerulo原发性肾小球疾病的临床分型1.急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)2.急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)3.慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)4.隐匿性肾小球疾病(无症状性蛋白尿和/或单纯性血尿)(latentglomerulonephritis)5.肾病综合征(nephroticsyndrome).18原发性肾小球疾病的临床分型1.急性肾小球肾炎(acute第一节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎是急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，并可有一过性氮质血症的一组疾病。多见于链球菌感染后，其它细菌、病毒及寄生虫感染也可能引起。.19第一节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎是急性起病，以血尿、蛋急性肾炎病因及发病机制

-溶血性链球菌A组12型等“致肾炎菌株”感染后的免疫反应。感染细菌胞膜及胞质抗原抗体种植于肾小球免疫复合物结合抗体形成沉积致病原位免疫复合物.20急性肾炎病因及发病机制-溶血性链球菌A组12型等“致肾炎菌急性肾炎病理LM：呈弥漫性病变，肾小球中内皮及系膜细胞增生为主要表现，早期尚有中性粒细胞及单核细胞浸润IF：IgG及C3呈现粗颗粒状于系膜区及毛细血管壁沉积EM：上皮下可见驼峰状团块电子致密物.21急性肾炎病理LM：呈弥漫性病变，肾小球中内皮及系膜细胞增生为急性肾炎的临床特点1.起病较急，病情轻重不一。2.一般有血尿(镜下及肉眼血尿)、蛋白尿，可有管型尿(如红细胞管型、颗粒管型等)。常有高血压及水钠潴留症状(如水肿等)，有时有短暂的氮质血症。B超检查双肾无缩小。3.部分病例有急性链球菌或其它病原微生物的前驱感染史，多在感染后1-4周发病。4.大多数预后良好，一般在数周内痊愈。.22急性肾炎的临床特点1.起病较急，病情轻重不一。.22急性肾炎诊断与鉴别诊断诊断：1.临床特点2.实验室检查、总补体、C3降低、抗“O”升高3.B超检查双肾无缩小鉴别诊断：1.新月体性肾炎2.系膜毛细血管性肾炎3.系膜增生性肾炎.23急性肾炎诊断与鉴别诊断诊断：1.临床特急性肾炎的治疗一般治疗治疗感染灶对症治疗中医药治疗透析治疗.24急性肾炎的治疗一般治疗.24第二节急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧坏转、早期出现少尿性急性肾功能衰竭为特征，病理呈现新月体肾炎表现的一组疾病。该病包括：①原发性急进性肾炎；②继发于全身系统疾病的急进性肾炎；③由原发性肾小球疾病其它类型转化来的新月体肾炎。.25第二节急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综急进性肾炎病因及发病机制抗肾小球基底膜抗体型I型免疫复合物型II型ANCA型III型ANCA+免疫复合物型Ⅳ型无ANCA、无免疫复合物型Ⅴ型.26急进性肾炎病因及发病机制抗肾小球基底膜抗体型急进性肾炎病理I型II型III型LM：50%以上肾同I型，常伴有肾小球常伴肾小球节段小球囊中有新和内皮及系膜细胞增生性纤维素样坏死月体形成，早期为细胞性，后期为纤维性IF：IgG、C3线条状IgG、C3颗粒无免疫沉积物沉积于毛细状沉积于系膜区ANCA阳性血管壁及毛细血管壁EM：无电子致密物系膜区及内皮下无电子致密物电子致密物.27急进性肾炎病理I急进性肾炎病理

Ⅳ型Ⅴ型LM：50%以上肾小球囊常伴肾小球节段中有新月体形成，性纤维素样坏死早期为细胞性，后期为纤维性IF：ANCA,IgG、C3无免疫沉积物线条状沉积于毛细血管壁EM：有电子致密物无电子致密物

.28急进性肾炎病理Ⅳ急进性肾炎临床特点1.起病急，病情重，进展迅速，多在发病数周或数月内出现较重的肾功能损害。2.一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿等，也常有高血压及迅速发展的贫血，可有肾病综合征表现。3.肾功能损害呈进行性加重，可出现少尿或无尿。如病情未能得到及时、有效的控制，常于数周至数月内需以替代治疗延长生命。.29急进性肾炎临床特点1.起病急，病情重，进展迅速，多在发病急进性肾炎的诊断与鉴别诊断诊断：1.根据临床特点2.病理确诊鉴别诊断：1.与引起少尿性急性肾衰的非肾小球疾病鉴别2.与引起急进性肾炎的其他肾小球疾病鉴别.30急进性肾炎的诊断与鉴别诊断诊断：1.根据急进性肾炎的治疗（一）甲基泼尼松龙冲击疗法

1、

0.5~1.0g甲强+5%GS200ml,1/dx3间隔3-5d开始下一疗程，共给3个疗程，冲击间隔期及停止后，需口服泼尼松或CTX维持治疗。

2、CTX也可行冲击治疗，1.0g+5%GS250mlVD.1/m.31急进性肾炎的治疗（一）甲基泼尼松龙冲击疗法急进性肾炎的治疗（二）血浆置换疗法每日或隔日一次，每次置换2L，直至血中抗基膜抗体(I型)或免疫复合物(II型)转阴，病情好转，一般均需置换10次以上。该疗法尤其适用于I型.32急进性肾炎的治疗（二）血浆置换疗法.32急进性肾炎的治疗（三）四联疗法皮质激素、细胞毒药物，抗凝药及血小板解聚药（四）透析治疗及肾移植符合透析指征者，应及时透析肾移植一般在病变静止半至一年后才进行，I型患者必须待血中抗基膜抗体阴转.33急进性肾炎的治疗（三）四联疗法.33第三节慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(以下简称慢性肾炎)是病情迁延、病变缓慢进展、最终将发展成慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本表现。.34第三节慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(以下简称慢性肾炎)是慢性肾炎病因及发病机制85%~90%慢性肾炎起病即为慢性，由急性肾炎转变而成

10%。发病机制：1、免疫因素2、非免疫因素.35慢性肾炎病因及发病机制85%~90%慢性肾慢性肾炎临床特点1.起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。2.出现水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等一项(如血尿或蛋白尿)或数项。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。3.病程中可有肾炎急性发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时有时类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例出现病情加重。.36慢性肾炎临床特点1.起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可慢性肾炎诊断及鉴别诊断诊断：

1.临床表现持续一年以上2.除外继发性肾炎3.肾活组织检查确诊.37慢性肾炎诊断及鉴别诊断诊断：.37慢性肾炎诊断及鉴别诊断鉴别诊断：1.狼疮性肾炎2.过敏性紫癜肾炎遗传性肾炎4.原发性高血压肾损害.38慢性肾炎诊断及鉴别诊断鉴别诊断：.38慢性肾炎的治疗一、低蛋白、低磷饮食蛋白摄入量：0.5~0.8g/kg/d磷摄入量：<600~800mg/d二、积极控制高血压.39慢性肾炎的治疗一、低蛋白、低磷饮食.39血压水平的定义和分组(COHO/ISHO,1999)类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~89I级高血压140~15990~99临界高血压140~14990~942级高血压160~179100~1093级高血压180110单纯收缩期性高血压140<90临界高血压140~149<90.40血压水平的定义和分组(COHO/ISHO,1999)类别血压控制的目标值PfettingerDBP<85mmHgMDRDS(1995)尿蛋白>1.0g/d125/75mmHg尿蛋白<1.0g/d130/80mmHgUKPDS(1996)144/82mmHgHotstudy(1999)Scr>1.5mg/dl,DBP71.9mmHgScr≤1.5mg/dl,DBP80.9mm