肺栓塞的诊治与护理课件

肺栓塞的临床诊治与护理心血管二病区王苏媛肺栓塞的临床诊治与护理心血管二病区王苏媛1目录CONTENTS01040302相关知识治疗诊断护理目录CONTENTS01040302相关知识治疗诊断护理2第一部分相关知识第一部分相关知识3肺栓塞(PE)是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的急性肺栓塞的类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要病理生理特征和临床表现。1.1定义肺栓塞(PE)是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉引起肺循环41.1定义深静脉血栓(DVT)：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血液循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(VTE)：DVT和VTE是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。1.1定义深静脉血栓(DVT)：是引起PTE的主要血栓来源，51.2易患因素强易患因素：下肢骨折关节置换外科手术重大创伤脊髓损伤

中等易患因素：膝关节镜手术 中心静脉置管 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 肿瘤 口服避孕药、激素替代治疗浅静脉血栓形成 遗传性血栓形成倾向自身免疫疾病卒中瘫痪炎症性肠道疾病 弱易患因素：卧床＞3d

久坐不动(如长途车或空中旅行)

老龄妊娠静脉曲张

1.2易患因素强易患因素：中等易患因素：弱易患因素：61.3肺栓塞血流动力学紊乱的因素（后负荷升高）（右室扩张）（三尖瓣关闭不全）（神经激素激活）（右室壁紧张性增高）（心肌炎症）（右室需氧量增加）（右室缺血）（右室收缩力下降）（右室输出量下降）（左室前负荷下降）（心排出量下降）（低血压）（右冠血流量下降）（右室运氧量下降）（心源性休克）（死亡）1.3肺栓塞血流动力学紊乱的因素（后负荷升高）（右室扩张）（7第二部分诊断第二部分诊断82.1肺栓塞的临床表现（胸膜炎性胸痛）（呼吸困难）（胸骨下胸痛）（咳嗽）（发热）（咯血）（单侧下肢疼痛）（晕厥）（单侧下肢肿胀-深静脉血栓标志）临床标志和症状没有特异性2.1肺栓塞的临床表现（胸膜炎性胸痛）（呼吸困难）（胸骨下胸9血浆D-二聚体血浆D-二聚体检测的阴性预测价值很高，肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等均可引起D-二聚体升高，因此血浆D-二聚体阳性预测价值很低。主要是为排除急性肺栓塞，而对确诊无益。二维超声心动图1、直接征象(阳性率低)：肺动脉近端或者右心腔血栓，同时临床表现疑似急性肺栓塞2、间接征象：右心负荷过重表现。动脉血气分析心电图胸前导联V1-V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置，不完全性或完全性右束支传导阻滞。2.2辅助检查血浆D-二聚体二维超声心动图动脉血气分析心电图2.2辅助检查10放射性核素肺通气灌注扫描诊断急性肺栓塞的敏感度为92%，特异度为87%，不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下急性肺栓塞具有特殊意义。胸部X线平片缺乏特异性，有助于排除其他原因所导致的呼吸困难和胸痛。CT肺动脉造影敏感度83%，特异度为78%-100%，主要局限性为对亚段及亚段以下肺动脉内血栓敏感度较差。1、直接征象：“轨道征”。2、间接征象：肺野条带状的高密度影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等肺动脉造影诊断急性肺栓塞的金标准。2.2辅助检查放射性核素肺通气灌注扫描胸部X线平片CT肺动脉造影肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)下肢深静脉检查加压静脉超声成像(CUS)遗传性易栓症相关检查抗凝蛋白酶缺陷2.2辅助检查磁共振肺动脉造影(MRPA)下肢深静脉检查遗传性易栓症相关检122.3肺栓塞临床可能性评估标准（既往肺栓塞或者DVT病史）（心率≥100次/分)（过去4周内有手术或者制动史）（咯血）（肿瘤活动期）（DVT的临床表现）（其他鉴别诊断的可能性低于肺栓塞）（三分类法）（二分类法）（原始版）（简化版）（不推荐）2.3肺栓塞临床可能性评估标准（既往肺栓塞或者DVT病史）（132.3肺栓塞临床可能性评估标准（既往肺栓塞或者DVT病史）（过去1个月内手术史或骨折史）（单侧下肢疼痛）（下肢深静脉触痛和单侧肿胀）2.3肺栓塞临床可能性评估标准（既往肺栓塞或者DVT病史）（14急性肺栓塞患者的初始危险分层1、收缩压<90mmHg；2、收缩压下降≥40mmHg，超过15分钟；3、排除新发的心律失常、低容量血症和脓毒症。急性肺栓塞患者的初始危险分层1、收缩压<90mmHg；15可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程图（是否可立即行CT肺动脉造影）

（二维超声心动图）（右室超负荷）（寻找其他可能原因）（是否可耐受CT肺动脉造影或者患者稳定）（急性肺栓塞特异性治疗直接再灌注）（没有其他检查手段或者患者不稳定）（虚线路径表示证据欠充分）可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程图（是否可立即行CT肺动脉造影16可疑非高危急性肺栓塞患者诊断流程图（评估肺栓塞的可能性-临床判断或预测评分）（临床概率为低、中或者肺栓塞的可能性小）（临床概率高或者肺栓塞的可能性大）（D-二聚体检查）可疑非高危急性肺栓塞患者诊断流程图（评估肺栓塞的可能性-临床17第三部分治疗第三部分治疗18肺栓塞患者严重程度指标（PESI）（精神状态改变）（SPO2<90%）肺栓塞患者严重程度指标（PESI）（精神状态改变）（SPO219基于危险度分层的急性肺栓的治疗策略(直接再灌注治疗)(考虑进一步风险分层)（考虑早期出院并家庭治疗）(住院，抗凝治疗)(抗凝，监测和补救性再灌注治疗)基于危险度分层的急性肺栓的治疗策略(直接再灌注治疗)(考虑进20.Ⅰ.血液动力学和呼吸支持：急性肺栓塞患者首要的死亡原因为急性右心衰竭导致的心输出量不足。多巴酚丁胺和(或)多巴胺去甲肾上腺素扩容肾上腺素血管扩张剂一氧化氮机械通气Ⅰ.血液动力学和呼吸支持：急性肺栓塞患者首要的死亡原因为急性21Ⅱ.抗凝治疗：目的在于预防早期死亡和VTE的复发。肠道外抗凝剂：高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予肠道外抗凝剂。普通肝素、低分子量肝素和磺达肝葵钠(均有即刻抗凝作用)。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝葵钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(HIT)的风险也低。普通肝素半衰期短，抗凝效应容易监测，可迅速被鱼精蛋白中和，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全(肌酐清除率<30ml/min)和重度肥胖的患者。口服抗凝药：尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日。维生素K拮抗剂(VKA)-华法林(代表)。新型口服抗凝药：达比加群、利伐沙班、依度沙班和阿哌沙班。抗凝治疗时程：至少3个月Ⅱ.抗凝治疗：肠道外抗凝剂：口服抗凝药：抗凝治疗时程：至少322Ⅲ.溶栓治疗：可迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。同时欧洲多项临床随机试验证实溶栓治疗能够快速改善肺血液动力学指标，提高患者早期生存率。溶栓治疗的时间窗：急性肺栓塞发病48h内开始行溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6-14d内溶栓治疗仍有一定作用。Ⅲ.溶栓治疗：溶栓治疗的时间窗：23溶栓治疗禁忌症(绝对禁忌症)：出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部损伤；1个月内消化道出血；已知的出血高风险患者。溶栓治疗禁忌症(绝对禁忌症)：24临床常用溶栓药物及用法：尿激酶20000IU·kg-1·2h-1静脉滴注。rt-PA(阿替普酶)50-100mg持续静脉滴注2h，体重<65kg的患者总剂量不超过1.5mg/kg。r-PA(瑞替普酶)是目前国内临床上唯一的第三代特异性溶栓药，广泛应用于急性心肌梗死、卒中、急性肺栓塞、下肢深静脉栓塞等血栓性疾病的溶栓治疗。用法：r-PA18mg溶于生理盐水静脉推注>2min，30min后重复推注18mg；或r-PA18mg溶于50mg生理盐水静脉泵入2h(效果较优)。临床常用溶栓药物及用法：25Ⅳ.外科血栓清除术：在血液动力学失稳前，多学科迅速干预并实施个体化血栓清除术，可使围手术期的死亡率降低至6%或者更低。主要适用于急性肺栓塞和选择性的中高危急性肺栓塞的患者，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者有益。Ⅴ.经皮导管介入治疗：去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率，适用于溶栓绝对禁忌症的患者。Ⅶ.早期出院和家庭治疗：PESI是迄今最有效的多风险预测模型，低PESI分级(Ⅰ级和Ⅱ级)可作为急性肺栓塞患者接受家庭治疗的标准(尚缺乏直接证据)。临床评估为低危急性肺栓塞，同时NT-proBNP水平<500ng/L的152例患者，随访3个月，发生死亡、VTE复发或者大出血为0。Ⅳ.外科血栓清除术：Ⅴ.经皮导管介入治疗：Ⅶ.早期出院和家庭26肺栓塞患者严重程度指标（PESI）（精神状态改变）（SPO2<90%）肺栓塞患者严重程度指标（PESI）（精神状态改变）（SPO227第四部分护理第四部分护理284.1预防性护理Ⅰ评估腿部有无血栓形成的指征下肢深静脉血栓（LDVT）的临床表现：下肢肿胀、疼痛、伴有发热。患者站立后有无下肢胀痛感，观察下肢循环情况，检查皮肤温度、颜色、感觉及水肿，浅静脉怒张，和肌肉有无深压痛及运动情况。4.1预防性护理Ⅰ评估腿部有无血栓形成的指征下肢深静脉血栓（294.1预防性护理Ⅱ预防静脉血栓形成

增加活动，减少血流淤滞：卧床期间应定时变化体位和做下肢的主动和被动运动，尽早下床活动。术后被动活动在病情允许，呼吸循环稳定的前提下，尽早开始患者的被动肢体活动。主动活动指导患者行床上主动四肢肢体活动，踝泵运动，鼓励患者床旁活动，逐渐增加下床活动强度与频率。长时间办公、会议，要注意定时（每隔2小时）起立活动，预防下肢深静脉血栓的发生。4.1预防性护理Ⅱ预防静脉血栓形成增加活动，减少血流淤滞：304.1预防性护理Ⅱ预防静脉血栓形成

避免血管损伤：经静脉途径给药者避免同一部位同一静脉反复穿刺，避免患肢受压及患肢注射。应用留置针，留置2条静脉通道一条为溶栓专用通道。经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉。

预防性抗凝。4.1预防性护理Ⅱ预防静脉血栓形成避免血管损伤：314.1预防性护理Ⅲ防止静脉血栓脱落

绝对卧床休息10一14d，患肢制动并抬高，注意保暖，床上活动时避免运动过大，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，以防血栓脱落，造成肺栓塞。

下床活动后，应指导患者正确使用弹力绷带，或穿弹力袜，避免包扎过紧引起局部缺血或肢端水肿加重。

溶栓药治疗后一些不稳定静脉血栓易松动脱落，造成再次肺栓塞，故溶栓后患者应减少肢体活动，协助翻身时动作要轻柔不要用力加压。为防止深静脉血栓脱落致肺栓塞，可以放置下腔静脉滤器。4.1预防性护理Ⅲ防止静脉血栓脱落绝对卧床休息10一14d324.1预防性护理Ⅲ防止静脉血栓脱落④加强饮食指导，说服患者戒烟。告知患者进食高维生素、高纤维素，低脂高蛋白饮食，保持大便通畅，特别需要注意的是首次站立或如厕时必须告知护士，以防发生急性肺栓塞。⑤高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降等异常情况，应立即报告医生，同时给予氧气吸人，监测生命体征，积极配合救治。4.1预防性护理Ⅲ防止静脉血栓脱落④加强饮食指导，说服患者戒334.1预防性护理重视高危人群的宣教。讲解手术后发生DVT的病因，危险因素及后果，提高患者的警惕性。讲解DVT常见的症状，及时发现LDVT的发生，讲解DVT的预防方法，并加以正确指导。做好血栓栓塞症患者的心理护理，消除恐惧，配合治疗。Ⅳ心理护理和宣教4.1预防性护理重视高危人群的宣教。讲解手术后发生DVT的病344.2治疗性护理

适宜的治疗、休息环境将急性肺栓塞病人安置在一个舒适、安静的病室内，保持室内环境安静、空气新鲜。使病人有一个良好的休息和治疗环境。

绝对卧床休息特别是血栓来自下肢，有下肢深静脉血栓形成的病人，尤为重要，以防活动使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞

镇痛部分急性肺栓塞，特别是肺梗死的病人存在不同程度的胸痛症状。对于胸痛程度轻者，病人能够耐受可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的病人，应给予镇痛处理，以免剧烈胸痛影响病人的呼吸运动

④吸氧氧气吸入是一项重要的治疗措施也是护理的重点之一。护理时要注意吸氧管通畅，最好用面罩给氧，流量一般为3—5L/min，氧浓度一般为30%左右。以改善病人由于缺氧造成的通气过度现象。当合并严重的呼吸衰竭时，可气管插管行机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大出血。4.2治疗性护理适宜的治疗、休息环境绝对卧床休息354.2治疗性护理⑤监测重要生命体征呼吸、血压、心率、心律及体温等。如有变化，及时报告医生处理。⑥注意保暖特别是有休克、四肢末梢循环较差的病人。⑦定期复查动脉血气及心电图随着治疗的进行，动脉血气分析的各项指标均应有不同程度的好转，心电图也有相应的改变。所以，要定期复查动脉血气及心电图，观察病情变化。⑧观察用药反应特别是应用溶栓剂和抗凝剂后，注意观察病人有无出血倾向，如咯血、牙龈出血、鼻出血、皮下出血点、尿潜血及便潜血等一般护理4.2治疗性护理⑤监测重要生命体征⑥注意保暖⑦定期复查动脉血364.2治疗性护理溶栓前的护理（1）将病人安置在抢救室，做好一切急救物品及仪器，如抢救车、止血药、除颤器等。（2）治疗开始之前，病人必须接受全面细致的检查以发现增加出血的危险因素，包括详细的询问病史、体格检查以发现颅内病变和胃肠出血。实验室检查包括测定血红蛋白、出凝血时间、动脉血气分析、肝肾功能检查等。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性出血、近期自发性颅内出血。Ⅱ急性肺栓塞溶栓治疗的护理4.2治疗性护理溶栓前的护理Ⅱ急性肺栓塞溶栓治疗的护理374.2治疗性护理

（3）建立静脉通道最好选择较粗、易固定的静脉，留置针，便于给药。（4）治疗前测量血压、心率、呼吸次数，给予心电监护。（5）注重心理护理急性肺栓塞病人几乎全部有不同程度的恐惧和焦虑，护士在评估后，根据每个病人的不同情况，给予恰当的心理护理，解除病人的心理负担，使其能很好的配合治疗，以达到预期的治疗效果。Ⅱ急性肺栓塞溶栓治疗的护理4.2治疗性护理（3）建立静脉通道最好选择较粗384.2治疗性护理溶栓过程中的护理配合（1）遵医嘱给予溶栓剂常用的药物有尿激酶，给药时要经第二人核对。（2）注意给药时间和要求，要保证药物输入剂量的准确,一般采用微量泵泵入为宜。以便控制时间和速度。避免药液漏入皮下或管道阻塞不畅。Ⅱ急性肺栓塞溶栓治疗的护理

（3）原动脉血气分析取血穿刺处应给予压迫止血。（4）注意倾听病人主诉，及时发现病情变化。如病人诉头痛胸痛、咳嗽、咯血等，应及时报告医生并处理。4.2治疗性护理溶栓过程中的护理配合Ⅱ急性肺栓塞溶栓治