基础胰岛素起始治疗课件

基础起始正当其时基础起始正当其时1病史简介患者，女，61岁5年前被诊断为2型糖尿病，已服用二甲双胍和格列美脲4年，目前糖化血红蛋白（HbA1c）为8.7%，FPG8.9mmol/LPPG13.2mmol/LLDL-C3.3mmol/L体质指数（BMI）为26.6kg/m2，正在规律进行有氧运动和饮食控制，从而达到减重目的病史简介患者，女，61岁2Q1：患者的降糖目标如何？HbA1c＜8%HbA1c＜7.0%HbA1c＜6.5%Q1：患者的降糖目标如何？HbA1c＜8%3A1：各指南推荐对于大部分T2DM患者，治疗路径中血糖目标为：HbA1c<7%，并且无低血糖发生HbA1c<7%根据个体患者考虑各种因素可适当调整目标2013年中国2型糖尿病防治指南一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化A1：各指南推荐对于大部分T2DM患者，治疗路径中血糖目标为4ADA/EASD.DiabetesCare.2015;38:140-149目标更宽松目标更严格低新诊长无很少/轻微无很少/轻微较积极，有支持者，自我照料能力强全面患者态度和期望治疗效果与低血糖相关的潜在风险及药物存在的副作用病程预期寿命重大合并疾病确定的血管并发症资源，支持系统高病程长短严重严重较消极，无支持者，自我照料能力差受限A1：血糖控制目标的设定需考虑多种因素通常不可更改可以更改HbA1C7%ADA/EASD.DiabetesCare.2015;5A1：血糖控制目标的设定需考虑多种因素Ismail-BeigiF,etal.AnnInternMed2011,154(8):554-559心理社会经济情况积极主动，支持，自我保健能力强、支持系统全面不够主动，不支持，自我保健能力差、支持系统有限低高低血糖风险无其他合并情况年龄（年）40病程（年）中755102015少或轻多或严重确定的血管并发症无无心血管疾病微血管病变早期微血管病变加剧456055506570HbA1c6%HbA1c7%HbA1c8%严格宽松较严格A1：血糖控制目标的设定需考虑多种因素Ismail-Beig6A1：患者的降糖目标HbA1c＜8%HbA1c＜7.0%HbA1c＜6.5%A1：患者的降糖目标HbA1c＜8%7加用第三种口服降糖药物因患者应用两种口服药治疗3个月以上，HbA1c>7%，仍未达标，考虑启动胰岛素治疗维持当前治疗方案，3个月后重新测定HbA1cQ2：下一步治疗方案？加用第三种口服降糖药物Q2：下一步治疗方案？8A2：启动胰岛素治疗的时机332

AACE

Comprehensive

Diabetes

Management

Algorithm,

Endocr

Pract.

2013;19(No.

2)考来维仑α糖苷酶抑制胰岛素±其他药物=

较少的不良事件

或可能获益单药治疗*就诊时

A1c

<

7.5%就诊时

A1c

≥

7.5%就诊时

A1c

>

9.0%无症状有症状疾病的进展*

所列的药物顺序是按用药等级进行建议*

*

基于临床3期试验的数据=

谨慎使用

图例

二甲双胍

GLP-1

受体激动剂

DPP4-抑制剂

α糖苷酶抑制剂

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若经过3个月单药治疗后A1c>6.5%，需两药联合治疗

两药联合治疗*

GLP-1

受体激动剂

若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗

三药联合治疗*血糖控制流程图Copyright

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AACE.生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD**

SGLT-2基础胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭若3个月未能达标，则三药联合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑α糖苷酶抑制

GLP-1

受体激动剂

TZD**

SGLT-2基础胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗

或加药或胰岛素强化治疗A2：启动胰岛素治疗的时机332AACECompreh9A2：及时启动胰岛素治疗的获益24%*9%*15%*16%12%*25%*UKPDS后续10年随访：终点事件发生率降低

强化治疗组vs.标准治疗组强化治疗组vs.标准治疗组1977-1991随机分组1997（20年）研究结束后续10年随访（非干预性）2007（30年）任何糖尿病相关终点事件大血管事件心肌梗死*P<0.05A2：及时启动胰岛素治疗的获益24%*9%*15%*16%110A2：延迟启动胰岛素治疗的后果A2：延迟启动胰岛素治疗的后果11加用第三种口服降糖药物因患者应用两种口服药治疗3个月以上，HbA1c>7%，仍未达标，考虑启动胰岛素治疗维持当前治疗方案，3个月后重新测定HbA1cA2：下一步治疗方案加用第三种口服降糖药物A2：下一步治疗方案12Q3：患者决定启动胰岛素治疗，选择何种胰岛素为佳？基础胰岛素预混胰岛素Q3：患者决定启动胰岛素治疗，选择何种胰岛素为佳？基础胰岛素132005年2005年2009年2009年2013年2005年INITIATE研究2005年LAPTOP研究2009年4-T研究2009年DURABLE研究2013年All-to-Target研究A3：历年来不断有研究比较基础和预混胰岛素的优劣2005年2005年2009年2009年2013年2005年14目标FPG:

100mg/dL(

5.6mmol/L)受试者(n=364）随机接受:每天一次甘精胰岛素+OADs（亚莫利+二甲双胍）(基线)(终点)治疗期024周OADs*预混胰岛素70/30bid*磺脲类+二甲双胍JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-924-周，随机，多中心，开放，平行组研究

364例未曾接受过胰岛素治疗的T2DM，FBG

120mg/dL(

6.7mmol/L)，HbA1c7.5%-10.5%A3：LAPTOP研究设计：OAD控制不佳者起始基础胰岛素还是预混胰岛素？目标FPG:100mg/dL(5.6mmol/15甘精胰岛素组比预混胰岛素组更有效地降低A1cJankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-98.84%8.84%7.54%7.2%56789甘精胰岛素+OAD预混胰岛素基线24周P<0.0005HbA1c(%)A3：基础胰岛素降HbA1c的作用优于每天2次预混胰岛素甘精胰岛素组比预混胰岛素组更有效地降低A1cJankaH16每一患者记录的低血糖事件1.94.5012345每一患者的事件数P<0.0001甘精胰岛素+OAD预混胰岛素JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9A3：基础胰岛素低血糖的发生少于预混胰岛素每一患者记录的低血糖事件1.94.5012345每一患者的事17DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICSVolume13,Supplement1,2011研究治疗方案HbA1c降低幅度HbA1c达标率低血糖体重增加胰岛素剂量INITIATE基础胰岛素√√√预混胰岛素√√LAPTOP基础胰岛素√√√=√预混胰岛素=4-T基础胰岛素=√√√=预混胰岛素==DURABLE基础胰岛素=√√预混胰岛素√√=ALL-TO-TARGET基础胰岛素√√√√√预混胰岛素√：治疗方案更具有优势；=：治疗方案相当A3：从历年的研究来看，两者疗效相似，而基础胰岛素在安全性和耐受性方面更具优势DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEU18A3：2012年与2015年ADA/EASD联合声明均推荐以基础胰岛素为核心的治疗策略InzucchiSE,etal.DiabetesCare.

2012Jun;35(6):1364-79低中高方案复杂性灵活性更好更差非胰岛素方案基础胰岛素单药(常规与口服药联用)预混胰岛素2次/日基础胰岛素+1剂(餐时给药)速效胰岛素注射基础胰岛素+≥2剂(餐时给药)速效胰岛素注射注射次数13+2A3：2012年与2015年ADA/EASD联合声明均推荐以19A3：2012年与2015年ADA/EASD联合声明均推荐以基础胰岛素为核心的治疗策略2012年ADA/EASD立场声明提供序列胰岛素可选方案：转为胰岛素治疗最方便的做法是应用基础胰岛素，使用预混胰岛素或基础+餐食胰岛素也可以考虑。使用基础胰岛素控制不佳，有两种方法调整①最精确和灵活的方法是加用餐时胰岛素②也许更方便，但更少被接受的方法是应用预混胰岛素2015年更新的ADA/EASD立场声明明确：基础胰岛素是最方便的起始治疗选择使用基础胰岛素控制不佳，考虑联合注射治疗方案（基础胰岛素+餐时胰岛素/GLP-1受体激动剂），替换为预混胰岛素也可以考虑，但目前研究较少InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2015Jan;38(1):140-9.20A3：2012年与2015年ADA/EASD联合声明均推荐以A3：患者决定启动胰岛素治疗，选择何种胰岛素为佳？基础胰岛素预混胰岛素A3：患者决定启动胰岛素治疗，选择何种胰岛素为佳？基础胰岛素21Q4：患者决定启动基础胰岛素治疗，选择基础胰岛素类似物or基础人胰岛素？基础胰岛素类似物基础人胰岛素Q4：患者决定启动基础胰岛素治疗，选择基础胰岛素类似物or基22A4：甘精胰岛素模拟生理性基础胰岛素分泌，平稳无峰作用24小时长效(地特胰岛素)速效

(赖脯胰岛素、门冬胰岛素、

谷赖胰岛素)Hours长效(甘精胰岛素)024681012141618202224短效

(常规胰岛素)注射后时间(小时）胰岛素水平中效(中性鱼精蛋白锌胰岛素)A4：甘精胰岛素模拟生理性基础胰岛素分泌，平稳无峰作用24小23A4：甘精胰岛素