抗菌药物合理应用基本原则课件

如何合理应用抗菌药物李光辉复旦大学附属华山医院如何合理应用抗菌药物李光辉1抗菌药物合理应用基本原则课件2南亚和英国流行情况PublishedonlineAugust11,2010DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-2南亚和英国流行情况PublishedonlineAug3全球产NDM-1细菌流行情况全球产NDM-1细菌流行情况4BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter5BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnNewantibacterialagentsapprovedintheUnitedStates,1983–20076Newantibacterialagentsappro(一)抗菌药物临床应用的基本原则(二)抗菌药物敏感试验(三)抗菌药物的预防性应用(四)抗菌药物的联合治疗(五)抗菌药的投药法(六)根据PK/PD原则制定给药方案(七)不同生理情况抗菌药物的应用(八)不同病理情况抗菌药物的应用(一)抗菌药物临床应用的基本原则7抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21－57％2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57％(个别高达97％)，联合用抗菌药者占41％国内门诊普通感冒患者中约75％患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95％前言抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各8不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40％系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性9慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热

－WBC不高/淋巴增高（无感染灶）－病毒！

－WBC增高/中性粒增高/核左移－可能细菌！－部位/病原体？－原发性菌血症？慢性发热

－IE、布病、慢性感染灶？结核病？－非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘急性发热正确诊断是正确治疗的前提发10酷似感染的非感染性疾病Pulmonaryedemaorhemorrhage

withradiologicappearancessimilartothoseofpneumoniaCerebral

hemorrhage,advancedcirrhosis,severeburns,malignancy,or

autoimmuneconditionswithfeverorhypotension(symptoms

thatnormallywouldbeexpectedinasevereinfection)11酷似感染的非感染性疾病PulmonaryedemaorCryptogenicOrganizingPneumoniaCryptogenicOrganizingPneumon12(一)抗菌药物的临床应用基本原则尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者(一)抗菌药物的临床应用基本原则尽早确立感染性疾病的病原诊断13(一)抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物需避免应用或严加控制的情况预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施(一)抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物需避免应用或严加控制14定义thecost-effectiveuseofantimicrobialswhichmaximisesclinicaltherapeuticeffect,whileminimisingbothdrugrelatedtoxicityanddevelopmentofantimicrobialresistance抗菌药物的应用需符合成本-效益原则，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度WHOGlobalStrategyforContainmentofAntimicrobialResistance2001定义thecost-effectiveuseofan15抗菌药物恰当使用的内涵

Appropriateantimicrobialstewardshipthatincludesoptimalselection,dose,anddurationoftreatment,aswellascontrolofantibioticuse,willpreventorslowtheemergenceofresistanceamongmicroorganisms抗菌药物的恰当应用包括最佳选择，剂量和疗程，而且尚须控制抗菌药物的使用，以预防或延缓细菌耐药性的产生DavidM.Shlaes,ClinicalInfectiousDiseases1997;25:584–99抗菌药物恰当使用的内涵Appropriateantimi16抗菌药物临床应用的基本要点抗菌药物临床应用的基本要点17CDCRecommendationsforappropriateantibioticuseforhealthcareprovidersOnlyprescribeantibiotictherapywhenlikelytobebeneficialtothepatient仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用-抗菌药物是否必须？Useanagenttargetingthelikelypathogens应用对最可能病原菌具针对性的抗菌药物-抗菌药物的选择？Usetheantibioticfortheappropriatedoseandduration应用恰当的剂量、疗程-方案的选择？CDCRecommendationsforapprop18(二)药物敏感试验琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)－测抑菌圈大小画分S,I,R稀释法－琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法E测定法(Epsilometertest)－测MIC值判断标准：通常根据CLSI判断结果4.

自动化药敏测MIC－ATB系统，Vitek系统，MicroScan等，不宜用于细菌耐药性监测(二)药物敏感试验琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer19药敏试验的临床意义敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中介(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效药敏试验的临床意义敏感(S)202009CHINETMSSA(1755株)与MRSA(2167株)的耐药率（%）2009CHINETMSSA(1755株)与MRSA(2212009CHINETMSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%）2009CHINETMSCNS(730株)和MRCN222009CHINET粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株)的耐药率（%）屎肠球菌比粪肠球菌耐药2009CHINET粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1623大肠埃希菌的耐药率（%）(CHINET2009)产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（＞60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低大肠埃希菌的耐药率（%）(CHINET2009)产ESB24克雷伯菌属的耐药率（%）(CHINET2009)产ESBL株对β内酰胺类、FQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBL株高，对碳青霉烯类耐药率较2008年高克雷伯菌属的耐药率（%）(CHINET2009)产ESB25肠杆菌属（1684株）柠檬酸杆菌属（345株）摩根菌属(146株)沙雷菌属(389株)其他肠杆菌科细菌的耐药率(%)(CHINET2009)对碳青霉烯类的耐药率低（＜2%）对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂复方的耐药率＜20%对碳青霉烯类的耐药率低(＜6%)对两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率＜20%对碳青霉烯类耐药率低(＜2%)、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率＜5%，对第三代头孢菌素的耐药率为10%左右对碳青霉烯类的耐药率低(＜2%)两种酶抑制剂复方的耐药率＜5%FQ、第3、4代头孢菌素、阿米卡星和TMP/SMZ的耐药率＜20%肠杆菌属（1684株）柠檬酸杆菌属（345株）摩根菌属(262009年CHINET16750株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南1.398.4美罗培南1.398.5厄他培南2.496.7头孢哌酮/舒巴坦7.577.1哌拉西林/他唑巴坦9.280.0阿米卡星10.586.5头孢他啶22.770.8头孢吡肟20.270.8庆大霉素42.056.0肠杆菌科细菌除对三种碳青霉烯类的耐药率略有增加外(2008＜1%)，与2008年的结果基本相仿2009年CHINET16750株肠杆菌科细菌耐药率（%）272009年CHINET4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）亚胺培南美罗培南铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与2008年基本相仿，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为30.5%和25.2%，对其他测试药物的耐药率均在15-30%间2009年CHINET4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）亚282009年CHINET4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)细菌的耐药率（%）头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6%vs24%），对其他药物耐药率高（≥50%）两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上亚胺培南美罗培南2009年CHINET4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.292009年CHINET嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（1656株）耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦15.162.2左氧氟沙星12.483.1复方磺胺甲噁唑13.283.0米诺环素1.883.5嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的TMP/SMZ、米诺环素、左氧氟沙星敏感率均在80%以上，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率亦较低，但中介株较多，敏感率仅62%2009年CHINET嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率（%）抗菌药物302009年CHINET12823株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦20.558.3美罗培南41.356.0阿米卡星36.359.8头孢他啶36.457.6头孢吡肟37.654.5哌拉西林/他唑巴坦39.055.9亚胺培南44.452.9环丙沙星40.053.0与2008年的结果相比，细菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略见增高，敏感率略有下降，其余基本相仿(敏感率在50%-59%之间)2009年CHINET12823株非发酵菌耐药率（%）抗菌31(三)抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况发热上感其他病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭肿瘤激素应用粒减(各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染(三)抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况发热上32内科(及儿科)预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗内科(及儿科)预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能33内科(儿科)预防用药可能有效者流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿)；器官移植受者预防乙肝拉米夫定接触含HIV血或体液(接触尿液不需)风湿热复发－风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人流脑流行时－集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童结核病－与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者内科(儿科)预防用药可能有效者流感病毒感染流行时对易感者(老34内科(儿科)预防用药可能有效者新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎－患者家中幼儿，或与患者有密切接触者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍乱密切接触者百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者内科(儿科)预防用药可能有效者新生儿预防淋菌或衣原体眼炎35内科(儿科)预防用药可能有效者实验室意外感染－布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽菌尿症－妊娠期，老年，婴幼儿(<5岁)肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者，易致复发性肺脑复发性急性中耳炎疟疾－进入疫区者内科(儿科)预防用药可能有效者实验室意外感染－布鲁菌属、鼠疫36外科预防用药原则

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药清洁手术，手术野无污染通常不需预防用药。预防指征：手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者清洁－污染手术，由于手术部位存在大量寄殖菌，手术时可能污染手术野引起感染，需预防用药污染手术，手术野已严重污染，有预防用药指证手术前已存在感染，属治疗应用，不属预防应用外科预防用药原则

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预37预防用药的选择原则：安全有效，最好杀菌剂，不良反应少，易于给药，价格低廉根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定多数外科手术后感染的部位在血液、细胞外液β-内酰胺类和AG主要分布于细胞外液，更易在外科感染局部达有效浓度预防手术切口感染，应针对葡萄球菌：头孢唑啉预防手术部位感染，应针对脆弱拟杆菌：头霉素类预防用药的选择原则：安全有效，最好杀菌剂，不良反应少，易于给38预防用药给药方法清洁手术术前30min-2h给药，或麻醉开始时给药使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵伤口细菌的药物浓度抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h手术时间较短（<2h）术前用药一次，手术时间>3h或失血量大（>1500ml）者可手术中给第2剂清洁－污染手术预防用药时间为24h，必要时延长至48h污染手术预防用药给药方法清洁手术39预防性抗真菌治疗预防性抗真菌治疗实体器官移植受者推荐氟康唑或LAmB治疗至少7-14天作为肝脏(A-I)、胰腺(B-II)及小肠(B-II)移植术后念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗ICU住院患者推荐氟康唑用于侵袭性念珠菌病发病率较高的成人病房内的高危患者(B-I)化疗后的中性粒细胞减少患者推荐在诱导化疗期间使用氟康唑(A-I)、泊沙康唑(A-I)或卡泊芬净(B-II)口服伊曲康唑也有效，但与其它抗真菌药物相比无明显优势且耐受性不佳中性粒细胞减少干细胞移植受者推荐在中性粒细胞减少的危险时期使用氟康唑、泊沙康唑或米卡芬净(A-I)预防性抗真菌治疗预防性抗真菌治疗实体器官移植受者推荐氟康唑或40抗菌药物联合应用的结果协同作用1＋1>2相加作用1+1=2无关作用1+1=1拮抗作用1+1<1联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用(四)抗菌药物的联合治疗抗菌药物联合应用的结果协同作用1＋1>2相加作用1+1=2无41抗菌药物协同的机制两药的作用机制相同－如SMZ-TMP两药的作用机制不同青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染两性霉素B与氟胞嘧啶Β内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐药菌群－如抗结核药抗菌药物协同的机制两药的作用机制相同－如SMZ-TMP42联合用药的条件抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加两药具相似的药代动力学特性联合用药的条件抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为43联合用药的适应证病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他－加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染联合用药的适应证病原未查明的严重感染44可能有效的抗菌药物联合应用(1)病原菌可能有效的抗菌药物联合备注草绿色链球菌青霉素+链球菌(或庆大霉素)用于心内膜炎患者肠球菌属氨苄西林+庆大霉素;万古+链(或庆大)用于血流感染及心内膜炎金葡菌MSSA氯唑西林±庆大霉素Β内酰胺酶抑制复方同上MRSA万古霉素+磷霉素或利福平用于MRSA感染李斯特菌属氨苄西林(或青霉素)+庆大霉素结核分枝杆菌利福平+异烟肼+吡嗪酰胺利福平+异烟肼可能有效的抗菌药物联合应用(1)病原菌可能有效的抗菌药物联合45可能有效的抗菌药物联合应用(2)病原菌可能有效的抗菌药物联合备注布鲁菌属四环素+链霉素(或庆大霉素)利福平+多西环素本病易发，宜用多个疗程肺炎克雷伯菌氨基糖苷类+头孢菌素(第三或四代)适用于严重感染者铜绿假单胞菌氨基糖苷类+哌拉西林(或头孢他定，或头孢吡肟)氨基糖苷类+哌拉西林-他唑巴坦(或头孢哌酮-舒巴坦)氨基糖苷类+亚胺培南联合药敏有重要参考价值适用于严重感染者鲍曼不动杆菌头孢哌酮-舒巴坦+氨基糖苷类碳青霉烯类+氨基糖苷类碳青霉烯类+舒巴坦适用于严重感染者新形隐球菌两性霉素B+氟胞嘧啶两性B剂量宜酌减肺孢菌属SMZ+TMP可能有效的抗菌药物联合应用(2)病原菌可能有效的抗菌药物联合46不合理联合用药的后果使耐药菌株增多使疗效减低不良反应增多(毒性反应，过敏反应)二重感染发生的机会增多浪费药物，增加医药费用给人以虚假的安全感，贻误正确治疗不合理联合用药的后果使耐药菌株增多47(五)抗菌药物的投药法1、给药途径-抗菌药物全身应用有口服，肌注或静脉给药口服-适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红霉素、SMZ/TMP、左氧氟沙星等肌注-处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部刺激性较强，需与局麻剂同用，并局部可有硬结形成影响吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性霉素B等不宜肌注静脉推注或滴注-严重感染宜静脉给药(五)抗菌药物的投药法1、给药途径-抗菌药物全身应用有口服，48(五)抗菌药物的投药法2、给药间隔时间氨基糖苷类，氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药，给药间隔时间可较长，每日给药次数可较少(1-2次)。β内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药给药间隔时间较短，需一日多次给药。(五)抗菌药物的投药法2、给药间隔时间49(五)抗菌药物的投药法3、疗程治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后3-4天感染性心内膜炎的疗程需4-6周或更长，宜用杀菌剂伤寒在热退后至少继续用药7-10天布鲁菌病的疗程需6周以上，有的患者需用多个疗程溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天，以防止或减少风湿热发生(五)抗菌药物的投药法3、疗程50(五)抗菌药物的投药法流脑、流感杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎2-3周肺炎球菌肺炎热退后3-5天；革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。军团菌、支原体、衣原体肺炎2-3周单纯膀胱炎3-5日，急性肾盂肾炎2周，反复发作上尿路感染可延长至6周急性前列腺炎10天，慢性1-3个月(五)抗菌药物的投药法流脑、流感杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌51抗菌药的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类氨基糖苷类制霉菌素两性毒素B时间依赖性杀菌和弱～中等程度持续效应T＞MICβ内酰胺类、红霉素等沿用大环内酯类伊曲康唑时间依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC阿奇霉素等新大环内酯类四环素类万古霉素氟康唑抗菌药的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌作用特性PK/PD参52>40~50%,>60%更好Cmax/MIC>8-10

AUC/MIC25－63(GPC)100－125(GNB)减少耐药性产生

Cmax/MIC≥10AUC/MIC≥100(GNB)≥30(GPC)>40~50%,>60%更好Cmax/MIC>8-1053抗菌药物的局部应用原则选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织不易引起过敏反应尽量采用主要供局部应用的药物－如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能抗菌药物的局部应用原则选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者54抗菌药物的疗程绝大多数感染病的最佳疗程不详过去，感染性疾病的标准疗程一般为7~14日疗程一般取决于病原菌、治疗反应、伴发疾病及合并症抗菌药物的疗程因不同感染而异，一般宜用之体温降至正常后72~96h然而如果患者的症状已经消失，即使在短期治疗后停药亦是合理的不过某些感染如败血症、骨髓炎、心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、溶血性链球菌咽峡炎、结核病等需要疗程较长抗菌药物的疗程绝大多数感染病的最佳疗程不详55抗菌药物的疗程进行随机研究评价治疗的不同疗程时，存在伦理学的关心，如疗程过短受试者存在治疗失败或复发的可能性，与进行剂量-反应研究的困难非常相似存在自然偏倚治疗时间过长以最大限度的减少失败或复发最近疗程反应研究已在许多感染中进行抗菌药物的疗程进行随机研究评价治疗的不同疗程时，存在伦理学的56抗菌药物合理应用基本原则课件57抗菌药物的治疗反应根据对治疗的反应，患者可分为以下3组⑴早期临床反应⑵缺乏临床反应，定义为治疗第3日仍无反应⑶临床恶化，可早发于治疗后24~48h早期临床反应的患者可改为口服药物，并尽早出院缺乏临床反应及临床恶化的患者需评估病原菌和宿主的因素，并需重新评价初始诊断和治疗方案，检查有否并发症由于治疗反应的自然过程，一般最初72h内不易改换抗生素，除非病情明显恶化或细菌学资料需要改换。抗菌药物的治疗反应根据对治疗的反应，患者可分为以下3组58抗菌药物治疗无反应的原因诊断不正确非感染性疾病非感染性疾病基础上合并感染宿主相关的问题存在需外科引流的脓肿需要清除的异物/坏死组织药物热二重感染或静脉导管相关感染其它任何与住院相关的合并症抗菌药物治疗无反应的原因诊断不正确59抗菌药物治疗无反应的原因药物相关的问题若病原学诊断正确，应考虑以下可能性如抗菌药物选择错误不恰当的给药剂量依从性问题吸收不良药物相互作用致血药浓度降低其他可以改变药物到达感染部位的因素药物热或其他药物不良反应可影响治疗反应抗菌药物治疗无反应的原因药物相关的问题60抗菌药物治疗无反应的原因病原菌相关的问题病原学诊断正确，但病原菌对选用的抗菌药物耐药其他对抗菌药物治疗无反应病原体（即病毒）所致的感染病原菌初始敏感而后发生耐药少见病原体感染抗菌药物治疗无反应的原因病原菌相关的问题61（九）关注抗菌药物的附加损害

过度使用抗菌药物导致医院内出现多重耐药菌：附加损害附加损害=抗生素治疗对生态方面的不良作用,包括耐药菌的选择发生不期望的多重耐药菌的定植或感染6.PatersonDLClinInfectDis2004;38(suppl4):S341–S345.使用头孢菌素类和喹诺酮类抗生素的潜在“附加损害”药物类型,选择针对的病原体第三代头孢菌素 耐万古霉素肠球菌 产超广谱β-内酰胺酶克雷伯杆菌属 耐β-内酰胺类不动杆菌属 艰难梭菌喹诺酮类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐喹诺酮类革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）62（九）关注抗菌药物的附加损害

过度使用抗菌药物导致医院内出现酶抑制剂合剂具有更低的附加损害MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌艰难梭菌第四代头孢菌素碳青霉烯类第三代头孢菌素氟喹诺酮真菌的定植和感染酶抑制剂合剂的应用几乎与上述耐药菌的选择无关产KPC酶菌株63酶抑制剂合剂具有更低的附加损害MRSAVRE产ESBLs菌7.UrbánekK,KolárM,LoveckováY,etal.Influenceofthird-generationcephalosporinutilizationontheoccurrenceofESBL-positiveKlebsiellapneumoniaestrains.JClinPharmTher.2007;32(4):403-8.199719981999200020012002200320042005ESBLs(+)肺炎克雷伯菌发生率的增加与三代头孢菌素使用率增加相关DDD*/每100床位-天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐药菌株百分率（%）三代头孢菌素使用率耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果*DDD=限定日剂量7.UrbánekK,KolárM,Lovecko64喹诺酮类药物使用

与产ESBLs大肠埃希菌感染的相关性一项西班牙的病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素结果：结论：喹诺酮类药物的使用是导致产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素之一使用抗菌药物ESBLs(+)患者

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