凸显消费者主权解读重疾定义规范

凸显消费者主权解读重疾定义规范课程纲要一、为什么要出台《重大疾病保险的疾病定义使用规范》二、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的亮点三、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》实施的意义2023/9/132007年4月5日<人民日报>报道４月３日，中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”出台了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》8月1日起,保险公司签订的重大疾病保险合同应当符合本规范2023/9/13在此之前，世界上只有英国、新加坡、马来西亚三个国家制定并使用行业统一的重疾定义。中国是第四个！

2023/9/13一、中国保险行业协会为什么要在现阶段制定行业统一的重疾定义及使用规范？

2023/9/13重疾险是市场上重要的保障型产品

重大疾病保险于1983年在南非问世，1995年引入我国，经过了十多年的发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。据保监会统计，截至２００５年底，健康险全行业保费占整个人身险保费的１０％左右，其中，重疾险保费规模为３８０亿元左右。中国人寿和中国平安两家寿险公司的重疾险业务分别占到其总保费收入的１７．４９％和１９．４３％。2023/9/13重疾定义不统一易产生理赔纠纷目前国内市场上有健康险种７９６个，其中重在疾病险种１９９个。由于各家保险公司对重大疾病保险定义存在差别，造成保险人和被保险人理解上的差异，也让一些营销误导行为有机可乘，导致保险理赔纠纷的发生。

2023/9/13二、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的亮点2023/9/13１、力求重疾险投保一目了然，２５种疾病统一定义2023/9/13重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。从上面的定义可以看出重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持！

2023/9/13保死不保病的质疑按照以往的重疾险条款规定，消费者只有得严重到一定程度的病，并符合规定的诊断标准和治疗方法才能得到理赔如果按照合同条款规定，某些情况下，被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿重大疾病险的保险目的因此失去了价值和意义！2023/9/132005年11月，因为不符合条款中的治疗方法，云南的消费者董宏思被拒绝理赔，而将保险公司告上法庭。法院最后认定医院的手术方式是科学的最佳方案，判决保险公司败诉相关案例链接2023/9/13相关案例链接2005年1月，42岁的董宏思患上“急性坏死性胰腺炎”，在昆明医学院第二附属医院接受了“插管引流”手术，花去治疗费3万多元。出院后，董宏思找出购买的重大疾病保险，该保险金的额度为10万元，保险费每年5010元。他发现自己得的“急性坏死性胰腺炎”正是保险上约定的21种重大疾病之一，于是向保险公司提出了理赔申请，然而不久后，他却接到了保险公司的拒赔通知书。理由是，他的理赔申请“属于其他情况”。

2023/9/13相关案例链接对董宏思的质疑，保险公司解释说：“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎给付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件，建议暂不予赔付重大疾病保险金。”2023/9/13疑惑中，董宏思找到他的主治医生，医生告诉他，临床上急性坏死性胰腺炎的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。对病情严重的病人要进行手术治疗，目前手术治疗主要采取的是引流。灌注加引流实际就是一种清除手术。但是这一解释没有得到保险公司的认可，保险公司坚持认为“引流”和“坏死组织清除”是两种手术，依然拒绝赔偿。相关案例链接2023/9/13昆明医学院第二附属医院的专家认为，保险公司不是专业人员，保险条款可能是多年前制定的。条款中出现的3种手术方式都是多年前的治疗方法。近年来，医学界对急性坏死性胰腺炎有了新的认识，临床上已经很少使用上述3种手术。近10年来，昆明医学院第二附属医院对于急性坏死性胰腺炎所作的手术当中没有一例是坏死组织清除手术。

相关案例链接2023/9/13审理中，法院委托云南省高级人民法院云南省法庭科学技术鉴定中心对“胰腺胰床引流术”和“胰腺坏死组织清除术”的医学界定作了司法鉴定。鉴定结论说，“这两种方法都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的”。

法院审理认为，医院对董宏思进行的手术方式，达到保险合同中解释的“进行坏死组织清除”的目的，该手术方案属于科学的最佳方案。董宏思赢了这场官司。相关案例链接2023/9/13<规范>明确统一定义《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对重疾险产品中最常见的２５种疾病的表述和相关保险术语进行了统一，做了明确表述。据此，重疾险产品保障哪些疾病，患病后在哪些情况下可以获得赔付，全都一目了然。

2023/9/13相关链接

比如，对“双耳失聪”的定义是：因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在５００赫兹、１０００赫兹和２０００赫兹语音频率下，平均听阈大于９０分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。与以往相比，《规范》用数据、检测手段来定义，避免了歧义！2023/9/13投保一目了然实施《规范》后消费者购买重疾险产品要比以前轻松了现在重疾险的概念、定义统一了，保单也是统一的标准，这样客户购买时就不用再花过多的精力比较不同保险公司产品的异同了，而是主要比品牌和售后服务，要注意保险公司机构网点覆盖面的大小

比产品的异同比品牌和售后服务2023/9/13２、防止重疾险产品华而不实，６种疾病新单必保2023/9/13保险公司经常以承保的疾病数量多来显示自己的优越性，但许多保险产品华而不实，有的病是充数的，还有的把一种疾病拆开来按好几个算。《规范》对此进行了规范。

今年８月１日后，各保险公司新开发的重大疾病保险的保障范围必须包括２５种疾病中发生率最高的６种疾病。2023/9/13《规范》明确定义了25种疾病6种必保的核心疾病19种推荐承保的疾病＋2023/9/136种必保的“核心疾病”１、恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤２、急性心肌梗塞；３、脑中风后遗症——永久性的功能障碍４、重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术５、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须开胸手术６、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须透析治疗或肾脏移植手术今后凡是叫“重大疾病保险”的险种，至少必须能保这６种疾病，防止重疾险产品华而不实。

2023/9/13３、利于消费者自由选择产品，重大纠纷将由第三方仲裁2023/9/132023/9/13更多的疾病组合有利于消费者选择重疾险行业规范标准的出台，为新一代重疾险划定了6种必保的“核心疾病”和19种行业推荐承保的病种。保险公司如何在统一的平台上设计出更好的产品，这将是对其实力的考验。在必保的6种“核心疾病”之外，全选或少选行业推荐的19种疾病，另外增加其他疾病种类，配搭出更为自由灵活的组合产品，以满足不同层次的消费者需求，这将是今后一段时间内，众多保险机构竞争的重要主题之一。

2023/9/13保险界与医疗界优势互补跨行业合作

保险行业协会与医师协会合作成立了“重疾险专家委员会”，研究制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》医师协会负责人表示，今后卫生部门将加强对处方医生的保险知识培训，使他们的诊断处方语言更加明确清晰，符合重疾险定义标准。

双方有关负责人表示，将以“重疾险专家委员会”为基础，着手建立第三方仲裁机制，对重大疾病纠纷进行仲裁。2023/9/13三、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》实施的意义2023/9/13１、凸显出“消费者主权”在保险行业的行使2023/9/13《重大疾病保险的疾病定义使用规范》出台的起因是2006年的2月21日，6名深圳重疾险投保人向法院递交民事诉讼状，起诉某保险公司的重疾险条款对某些疾病的释义违背了基本医学原则，损害了消费者利益。同年4月份，中国保监会公开表态，表示将对重疾险政策进行重大调整，随后，重疾险疾病定义工作开始启动。

2023/9/13凸显“消费者主权”体现出一种时代的进步它对推动保险业的规范发展无疑具有重要的意义。2023/9/13２、凸显了“标准化定义”对保险业发展的重要性

2023/9/13在美国保险的早期发展历史上，各个保险人曾经独自拟定条款，承保范围缺乏统一，消费者发现他们无法比较产品，甚至难以理解其中的许多规定。行业的这种发展方式导致广泛使用司法系统来系统解释保单语言，由此产生大量时间、精力和法律商议方面的浪费，整个行业的发展由此受到很大的影响。在这种情况下，人们意识到，惟一合乎逻辑的解决方式就是标准（或统一）保单语言。于是，在19世纪末期，第一份标准火险保单生效，这之后，美国于1918年和1943年对其进行了两次修订。目前，美国各个公司使用的保单也只是在“标准化”保单基础之上的“个性张扬”。

标准化对保险行业发展有重要意义2023/9/13《规范》是重疾险的国家标准过去买保险总存在一个误区，好像老百姓应该看懂条款再买，这样才能减少将来的理赔纠纷。人们买手机不一定要搞懂手机的工作原理，买药品不一定要明白药品的治病机理。人们能够放心地购买、使用这些专业性很强的产品，是因为它们必须要执行国家标准。有了标准的保护，老百姓在消费五花八门的产品时就不会再犯难了。现在重疾险的新规定就相当于重疾险也有了国家标准。2023/9/13３、凸显了我国保险行业的“跨越式发展优势”

2023/9/13中国的保险市场，相对发达国家来说在许多方面是落后的。但“落后”有“落后”的优势，这就是可以向先进国家学习，学习他们成功的经验，避免他们的失误。我国重疾险标准定义的出台就是在借鉴国外大量成功经验的基础上取得的。2023/9/13相关链接以新加坡为例，在很长的一段时间里也面临着中国消费者面临的问题。因为对于同一种重大疾病，不同保险公司的定义不同，有的严格，有的相对宽松，客户在不同公司买了重大疾病保险后，不同的公司会给出不同的理赔决定，从而引发客户的抱怨和投诉。为此，新加坡人寿保险协会牵头组织成立了重大疾病标准化工作委员会，历时近两年，完成了重大疾病标准化的定义工作。在实施方式上，行业协会要求各家保险公司只能在已经发布的30多条标准化定义上进行他们各自想要承担的重大疾病定义，不允许保险公司另行设计重大疾病类别或定义。2023/9/13相关链接《规范》还借鉴英国2006年4月发布的《重大疾病保险最佳操作指南》