支气管哮喘诊治新进展-全科医师培训课件

孟玲主任医师（教授）硕士研究生导师泰山医学院附属医院呼吸内科主任泰安市呼吸学会副主任委员山东省呼吸学会委员联系电话：6233055（呼吸内科）手机18505386929孟玲主任医师（教授）1专业特长慢性咳嗽支气管哮喘间质性肺疾病专业特长慢性咳嗽2慢性咳嗽咳嗽的定义：按时间分类：急性<3周；亚急性3-8周；慢性>8周干咳和湿咳。慢性咳嗽咳嗽的定义：3慢性咳嗽的常见病因09年修订版指南

（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PND）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）

慢性咳嗽的常见病因09年修订版指南4慢性咳嗽的诊断方法（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查慢性咳嗽的诊断方法（1）诱导痰检查5间质性肺疾病间质性肺疾病虽不是一个新的疾病，但是直到近几年才引起关注。随着认识水平和诊断技术的提高，越来越多的患者被诊断或怀疑为“间质性肺疾病”。由于对这方面知识的缺乏，因此患者只要听说间质性肺疾病或肺纤维化，就感到非常紧张或恐慌，间质性肺疾病间质性肺疾病虽不是一个新的疾病，但是直到近几年才6弥漫性实质性肺疾病（DPLD）病因未明(IIP）病因已知如尘肺，过敏性肺炎,药物或结缔组织病引起的；肉芽肿性疾病：结节病（sarcoidosis)；少见而临床病理特征明确：LAM，EP,IPH，LCH，PAP；弥漫性实质性肺疾病（DPLD）病因未明(IIP）7已知病因的DPLD无机粉尘：职业性肺病（Pneumoconoisis）有机粉尘：过敏性肺炎（HP)药物或毒物放射线气体感染因子其他已知病因的DPLD无机粉尘：职业性肺病（Pneumocono8临床表现进行性呼吸困难、干咳肺底部湿性罗音(Velcro罗音)、杵状指低氧血症I型呼吸衰竭肺功能限制性通气功能障碍弥散功能障碍胸部影像学：网状结节影,磨玻璃影临床表现进行性呼吸困难、干咳9主要检查方法肺功能高分辨CT肺灌洗透壁肺活检主要检查方法肺功能10支气管哮喘诊疗新进展泰医附院呼吸内科孟玲支气管哮喘诊疗新进展泰医附院呼吸内科孟玲11导致哮喘发生的危险因素宿主因素 遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖导致哮喘发生的危险因素宿主因素 环境因素呼吸系感染12哮喘的发病机制

多种炎症细胞和结构细胞、细胞因子和炎性介质参与并相互作用的慢性气道炎症，累及大、小气道和肺组织；伴气道平滑肌异常收缩和气道高反应性。哮喘是气道变应性炎症和平滑肌功能失调的综合效应所致，伴有逐渐加重的气道重塑。哮喘的发病机制13支气管哮喘的发病机制炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续支气管哮喘的发病机制炎症危险因素气道高反应性危险因素症状气14气道炎症气道高反应气道重塑哮喘症状冰山理论气道炎症气道高反应气道重塑哮喘症状冰山理论15支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘的药物治疗1619751980198519901995短效

2激动剂得到广泛使用

哮喘的炎症基础获得认识吸入型糖皮质激素治疗在吸入型糖皮质激素上加用长效

2激动剂支气管痉挛气道炎症气道重塑2000联合治疗过去三十年中哮喘药物治疗的进展2002完全控制疾病的双重病因197219751980198519901995短效2激动剂得到广17影响患者药物治疗顺应性的因素药物的使用使用吸入剂有困难药物剂型复杂害怕或发生了不良反应费用患者/医生不理解、缺乏信息低估病情的严重程度对疾病的态度文化因素缺乏沟通影响患者药物治疗顺应性的因素药物的使用患者/医生18全球哮喘防治创议(GINA2003年)速效吸入型

2受体激动剂短效口服

2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物甲基黄嘌呤吸入型糖皮质激素吸入长效

2激动剂口服长效

2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米哮喘的药物治疗快速缓解用药长期控制用药全球哮喘防治创议(GINA2003年)速效吸入型2受体激19快速缓解用药速效吸入型

2受体激动剂雾化吸入万托林溶液全身性皮质激素快速缓解用药速效吸入型2受体激动剂20支气管哮喘诊治新进展--全科医师培训课件21支气管哮喘诊治新进展--全科医师培训课件22长期控制用药吸入型糖皮质激素丙酸倍氯美松喷雾剂或吉舒

吸入皮质激素+长效β2激动剂舒利迭长期控制用药吸入型糖皮质激素23其他抗炎药

皮质激素：丙酸倍氯米松气雾剂、干粉剂；布地奈德气雾剂、干粉剂；氟替卡松气雾剂、干粉剂；强的松、甲基强的松龙、琥珀酸氢化考的松

抗组胺药：奈多罗米（Nedocomil)；曲尼斯特（Tranilast)；色甘酸钠；酮替芬

白三烯受体拮抗剂：扎鲁斯特（安可来)；孟鲁斯特（顺尔宁)其他抗炎药24支气管哮喘诊治新进展--全科医师培训课件25支气管哮喘诊治新进展--全科医师培训课件262002GINA及2003年我国指南

推荐吸入皮质激素+长效β2激动剂沙美特罗和丙酸氟替卡松置入一个吸入装置，可方便病人使用，提高用药依从性。以同一装置吸入，药物可等比均匀地沉积于气道，更能发挥两者的协同作用，从而提高其药物疗效。2002GINA及2003年我国指南

推荐吸入皮质激素+长效27ICS+LABA联合治疗的合理性平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生炎性介质释放炎症细胞的浸润/活化血管渗漏增加，粘膜水肿炎性介质释放上皮损伤增生基底膜增厚及结构细胞增殖哮喘症状/病情加重氟替卡松ICS

沙美特罗

LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol2002ICS+LABA联合治疗的合理性平滑肌气道炎症气道重塑支气管28◆糖皮质激素防止和逆转

2-受体下调，增强儿茶酚胺与

2-受体的作用◆

2-受体激动剂活化皮质激素受体，加速糖皮质激素受体核转移◆二者具有协同及互补作用，是治疗哮喘的优良组合糖皮质激素与

2-激动剂的相互作用◆糖皮质激素防止和逆转2-受体下调，增糖皮质激素与2-激29联合用药的科学基础:Puttingittogether激素受体β2-受体糖皮质激素抗炎作用β2-激动剂支气管扩张作用协同作用联合用药的科学基础:Puttingittogether30哮喘管理方面哮喘管理方面31医生和患者建立伙伴关系医务人员和患者间建立伙伴关系，教育患者。目的：患者可在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘医生和患者建立伙伴关系医务人员和患者间建立伙伴关系，32支气管哮喘诊治新进展--全科医师培训课件33支气管哮喘诊治新进展--全科医师培训课件34支气管哮喘诊治新进展--全科医师培训课件35支气管哮喘诊治新进展--全科医师培训课件36达到哮喘控制的时间

Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周无夜间症状PEFamFEV1气道高反应↓

不需使用短效

2激动剂长治久安达到哮喘控制的时间

Woolcock,ERS20001037总结哮喘是一种需长期治疗的