AMI的心电图应用课件

AMI的心电图应用AMI的心电图应用12023/9/122冠状动脉的解剖2023/8/42冠状动脉的解剖22023/9/123冠状动脉充分灌注时，占心输出量的5－10%，舒张期灌注占2/3，收缩期灌注占1/3心肌单位组织供血量为6－8ml/100g，是骨骼肌供血的30－40倍。

冠脉血供的临床特点2023/8/43冠状动脉充分灌注时，占心输出量的5－10%32023/9/124冠状动脉供血分布1左室血供

冠状动脉前降支的对角支左室前壁冠状动脉回旋支左室侧壁冠状动脉后降支左室后壁右室血供

冠状动脉右室支右室前壁冠状动脉锐缘支右室侧壁冠状动脉后降支右室后壁2023/8/44冠状动脉供血分布1左室血供42023/9/125冠状动脉供血分布2室间隔血供

冠状动脉前降支的间隔支室间隔乳头肌血供

冠状动脉前降支的对角支前乳头肌冠状动脉回旋支

右冠状动脉后前乳头肌

2023/8/45冠状动脉供血分布2室间隔血供52023/9/126冠状动脉供血分布3窦房结血供

60%来自右冠状动脉的冠状支40%来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供

90%来自右冠状动脉10%来自左冠状动脉2023/8/46冠状动脉供血分布3窦房结血供62023/9/127冠状动脉供血比例左室供血

供血支对应心电图部位50%前降支V1~V5

前壁30%回旋支I、aVL、V6

侧壁20%右冠状动脉II、III、aVF下/后

心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位2023/8/47冠状动脉供血比例左室供血72023/9/128心肌梗死

心电图改变的病理基础2023/8/48心肌梗死

心电图改变的病理基础82023/9/129病理性Q波（QS波）R波或r波消失变为Q波与S波融合时形成QS波Q波的深度与心肌梗死的程度无关，V3、V4呈QS型时在Q波与正常的S波之间容易出现小切迹左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波2023/8/49病理性Q波（QS波）R波或r波消失变为Q波92023/9/1210病理性Q波（Q波的镜像改变）右胸导联（V1－V3）R波振幅的异常升高可能是正后壁坏死性Q的镜像改变在正后壁坏死性Q的形成过程中，V1－V3的r波可以逐渐演变为增高的R波2023/8/410病理性Q波（Q波的镜像改变）右胸导联（V102023/9/1211病理性Q波（q波消失）正常I、aVL、V5和V6有小q波，为室间隔向量的投影，如果V5和V6导联原有的q波消失，则代表室间隔心肌坏死在WPW综合征和LBBB时，V5和V6导联可能没有q波2023/8/411病理性Q波（q波消失）正常I、aVL、V112023/9/1212R波的改变从V1到V5，r波到R波其幅度逐渐升高，如果出现递增不良/逆向递增则考虑有心梗发生V1导联的r波在短时间内进行性升高，应考虑正后壁坏死性Q的形成非Q波心肌梗死伴随ST－T的动态改变，可以没有Q的出现，但R波可进行性下降2023/8/412R波的改变从V1到V5，r波到R波其幅度122023/9/1213ST段抬高ST段抬高的三大原因：急性心肌梗死、心包积液和变异性心绞痛AMI的ST段和T波一致向上形成单向曲线ST段抬高一般在心梗后3小时出现，超过6个月考虑室壁瘤形成2023/8/413ST段抬高ST段抬高的三大原因：急性心肌132023/9/1214ST段抬高的三种形态A、上凹型；B、直线型；C、上凸型2023/8/414ST段抬高的三种形态14AMI的心电图应用课件15AMI的心电图应用课件162023/9/1217正常冠脉造影图像2023/8/417正常冠脉造影图像172023/9/1218下壁心梗主要的病变血管为右冠状动脉（80％）和左回旋支右冠病变：

STⅢ↑>STⅡ↑，和STⅠ↓，STaVL↓，>1mm.

加STV1↑提示近端右冠状动脉闭塞伴右室梗塞2023/8/418下壁心梗主要的病变血管为右冠状动脉（80182023/9/1219近端右冠病变＋右室梗死STⅢ↑>STⅡ↑，和STⅠ↓，STaVL↓，>1mm加STV1↑2023/8/419近端右冠病变＋右室梗死STⅢ↑>STⅡ↑192023/9/12202023/8/420202023/9/1221左回旋支左回旋支病变：STⅢ↑不大于STⅡ↑，和STaVL为等电位线或↑STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑提示左回旋支，亦可能远端右冠状动脉2023/8/421左回旋支左回旋支病变：212023/9/1222STⅢ↑不大于STⅡ↑，和STaVL为等电位线或↑左回旋支闭塞，右冠通畅2023/8/422STⅢ↑不大于STⅡ↑，和STaVL为等222023/9/12232023/8/423232023/9/1224STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑右冠远端病变2023/8/424STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑右242023/9/12252023/8/425252023/9/1226右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞最敏感指征：

STV4R↑>1mm,T波直立，但梗塞后12小时大多消失；另一指征：

STⅡ，Ⅲ，aVF↑（STⅢ↑>STⅡ↑）＋STV1↑2023/8/426右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞262023/9/1227心电图提示下壁心梗病变血管流程图ST段↑，STⅢ↑>STⅡ↑

和Ⅰ，aVL

ST段↓（>1mm）

右冠状动脉

另加，ST段↑，V1或/和V4R近端右冠状动脉伴右室梗塞

ST段↑，Ⅰ，aVL，V5,V6和ST段↓，V1,V2,V3左回旋支

是否2023/8/427心电图提示下壁心梗病变血管流程图ST段272023/9/1228前壁心梗1左前降支闭塞：STV1，V2，V3↑左前降近端支闭塞：STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓，>1mm;第1对角支分出后的左前降支闭塞：

STV1，V2，V3↑，无明显下壁ST↓

2023/8/428前壁心梗1左前降支闭塞：STV1，V2，282023/9/1229STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓，>1mm左前降支近端闭塞2023/8/429STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋S292023/9/12302023/8/430302023/9/1231前壁心梗2远于第1对角支分出后的左前降支闭塞：STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑；分布于左室心尖下部；近端左前降支闭塞伴室间隔前部梗塞：RBBB＋V1导R波前有Q波2023/8/431前壁心梗2远于第1对角支分出后的左前降支312023/9/1232STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑第1对角支分出后左前降支闭塞2023/8/432STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑第1322023/9/12332023/8/433332023/9/1234RBBB＋V1导R波前有Q波左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞2023/8/434RBBB＋V1导R波前有Q波左前降支近端342023/9/12352023/8/435352023/9/1236心电图提示前壁心梗病变血管流程图ST段↑，V1，V2，V3

ST段↑，V1（>2.5mm）和右束支阻滞伴Q波或两者ST段↓（>1mm）Ⅱ，Ⅲ，aVFST段↓（≤1mm）或ST段↓，Ⅱ，Ⅲ，aVF近端左前降支动脉近端左前降支动脉远端左前降支动脉2023/8/436心电图提示前壁心梗病变血管流程图ST段362023/9/1237病例-12023/8/437病例-1372023/9/1238心电图1（5月18日6:10am）2023/8/438心电图1（5月18日6:10am）382023/9/1239心电图2（5月18日7:56am）2023/8/439心电图2（5月18日7:56am）392023/9/12405月18日8:30am2023/8/4405月18日8:30am402023/9/1241心电图3（5月18日9:40am）2023/8/441心电图3（5月18日9:40am）412023/9/1242前降支近端闭塞100％2023/8/442前降支近端闭塞100％422023/9/1243病例-2主诉:男性71y，抽搐1hr，伴意识丧失2hr现病史:15hr前无明显诱因出现抽搐伴意识丧失、尿失禁、无呕吐、无口吐白沫、无发热、无呼吸困难，约1小时后抽搐停止，但仍神志不清2023/8/443病例-2主诉:男性71y，抽432023/9/1244既往史高血压病35年，间断服用“降压0号”，半年前，就诊我院改服“拜新同”“穗悦”等药物，血压控制在150/90mmHg以下1年半前患有“急性脑出血”1年前先后2次患“脑梗塞”

2023/8/444既往史高血压病35年，间断服用“降压0号442023/9/1245急诊抢救室头颅CT

示:桥脑、右颞枕交界区、双侧基底节区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶软化灶，脑白质病，脑萎缩

2023/8/445急诊抢救室头颅CT示:桥脑、右颞枕交界452023/9/1246心梗三项日期时间CKMB(ng/ml)MYO(ng/ml)TNI(ng/ml)2007-06-0521:4713.6>5000.922007-06-0601:0769.4>500>302023/8/446心梗三项日期时间CKMBMYO(462023/9/12472007-6-522:012023/8/4472007-6-522:01472023/9/1248急诊八项(6月5日)BUN5.6mmol/LGlu14.28mmol/LCRE131umol/LCa2.21mmol/L

K3.68mmol/LNa136.6mmol/L

Cl102.5mmol/LCO2CP17.0mmol/L2023/8/448急诊八项(6月5日)BUN5.6m482023/9/1249诊断疑诊为心肌梗死2023/8/449诊断492023/9/1250抢救室治疗甘露醇脱水降颅压血栓通改善脑循环醒脑静醒脑低分子肝素抗凝2023/8/450抢救室治疗甘露醇脱水降颅压502023/9/1251入院以“抽搐原因待查：急性脑梗塞？癫痫?急性冠脉综合症？”收入急诊监护病房T：37.0℃,P：78次/分,R：17次/分BP：143/95mmHg,余(阴性)

2023/8/451入院以“抽搐原因待查：512023/9/1252辅助检查血常规

WBC11.95×109/LNE%88.21%Hgb143g/LPLT150×109/L2023/8/452辅助检查血常规522023/9/1253心梗三项日期CKMB(ng/ml)MYO(ng/ml)TNI(ng/ml)2007-06-06102.5225.839.422007-06-0719.751.310.52007-06-085.6138.57.242023/8/453心梗三项CKMBMYO(ng/ml)T532023/9/1254急诊八项(6月9日)BUN3.0mmol/LGlu5.28mmol/LCRE80umol/LCa2.05mmol/L

K3.50mmol/LNa139.4mmol/L

Cl107.1mmol/LCO2CP

29.6mmol/L2023/8/454急诊八项(6月9日)BUN3.0542023/9/1255急诊八项BUNmmol/LGlummol/LCREumol/LCammol/L2007-6-55.614.281312.212007-6-93.05.28802.05Kmmol/LNammol/LClmmol/LCO2CPmmol/L2007-6-53.68136.6102.517.02007-6-93.50139.4107.129.62023/8/455急诊八项BUNGluCRECa2007552023/9/1256凝血分析PT11.3sPT％131%PT-INR0.86FIB353mg/dlAPTT26.6sFDP<5ug/mlD-Dimer200ug/ml2023/8/456凝血分析PT11.3s562023/9/12572007-6-522:012023/8/4572007-6-522:01572023/9/12582007-6-709:302023/8/4582007-6-709:30582023/9/12592007-6-709:302023/8/4592007-6-709:30592023/9/12602007-6-709:20

上肋间2023/8/4602007-6-709:20602023/9/12612007-6-709:20

下肋间2023/8/4612007-6-709:20612023/9/12622007-6-812:302023/8/4622007-6-812:30622023/9/12632007-6-812:302023/8/4632007-6-812:3063病例32009-1-2211:12pm病例32009-1-2211:12pm64病例3

2009-1-234:10am病例32009-1-234:10am65病例32009-1-237:01am病例32009-1-237:01am66病例32009-1-239:00am病例32009-1-239:00am67病例42009-3-23:53am张XX，女，71y，乏力7小时伴双侧胸痛于3-20am就诊。该图与就诊时无著变病例42009-3-23:53am张XX，女，768病例42009-3-24:33am病例42009-3-24:33am69病例42009-3-218:32am病例4心梗三项（ng/ml出结果时间）MYOCKMBTNI3-21:13am>50014.90.393-23:48am18217.90.583-21:22pm82.329.43.503-27:09pm5427.66.65病例42009-3-218:32am病例4心梗三项70患者左侧胸痛2小时。既往体健救护车心电图病例52009-3-85:30pm患者左侧胸痛2小时。既往体健病例52009-3-871病例52009-3-146:14pm胸骨左缘2-4肋间局限压痛，双肺（—），双下肢无水肿。鼻导管吸氧2L/min，动脉血气pH7.47,PaO275.2mmHg,PaCO238.2mmHg。胸片（—）。增强胸部CT未发现PE。DDIM（—）病例52009-3-146:14pm胸骨左缘2-472病例52009-3-88:44pm病例52009-3-88:44pm73因家属原因，10PM进入导管室。3-8

6:40PM心梗三项（—）3.89PM心梗三项MYO

2203.94AM心梗三项MYO

326

CKMB>80

TNI

30造影结果：左主干（-），LAD近段完全闭塞，可见侧枝循环1支。LCX中段30-40%X25mm，远段70%X15mm。RCA不光滑，40%X15mm病例5因家属原因，10PM进入导管室。病例574病例62008-10-135:44am女79y病例62008-10-135:44am女7975病例62008-10-136:49am病例62008-10-136:49am76病例72009-3-21:33am男，32y，外地。主诉饮酒后头晕。既往体健。查体未见异常。多次心梗三项均阴性。病例72009-3-21:33am男，32y，外77病例72009-3-22:30am病例72009-3-22:30am78病例72009-3-25:30am此后多次心梗三项均阴性,多次心电图与本图相似。3天后离院。病例72009-3-25:30am此后多次心梗三项79病例82009-3-90:30am男，52y，左胸痛1小时。三高病史。入院BP140/90mmHg病例82009-3-90:30am男，52y，左胸80病例82009-3-92:00am病例82009-3-92:00am81病例82009-3-94:08am病例82009-3-94:08am82病例82009-3-96:40am病例82009-3-96:40am83CKMBMYOTNI1:30AM4.6302<0.053:30AM17.9>5000.286:14AM55.13462.4病例8心梗三项结果CKMBMYOTNI1:30AM4.6302<0.053:384病例92009-3-98:10am胸痛2小时。既往冠心病史。救护车图。病例92009-3-98:10am胸痛2小时。既往85病例92009-3-98:44am入院后即刻病例92009-3-98:44am入院后即刻86AMI的心电图应用课件872023/9/1288入院后心梗三项均正常。造影结果：左主干狭窄80-90%,前降支近段100%堵塞。回旋支狭窄80-90%.右冠100%堵塞（陈旧）。造影时发生室颤，抢救无效病例9造影结果2023/8/488入院后心梗三项均正常。病例9造影结882023/9/1289左束支阻滞和心肌梗死2023/8/489左束支阻滞和心肌梗死892023/9/1290LBBB心电图改变机制1左束支阻滞，间隔的激动自右向左，在V1导联形成小的Q波，而在V6导联形成R波2023/8/490LBBB心电图改变机制1左束支阻滞，间隔902023/9/1291LBBB心电图改变机制2虽然右室的心室肌很少，但右室的激动较左室提前，因此在V1导联仍可以形成一个较小R波成分，在V6导联形成向下的S波成分（常表现为挫折）2023/8/491LBBB心电图改变机制2虽然右室的心室肌912023/9/1292LBBB心电图改变机制3左室进一步除极引起V1导联的S波和V6导联的另一个R波左束支阻滞常伴有侧壁导联（I、avL，V5、V6）T波倒置2023/8/492LBBB心电图改变机制3左室进一步除极引922023/9/1293不完全左束支传导阻滞2023/8/493不完全左束支传导阻滞932023/9/1294窦性心律伴左束支传导阻滞2023/8/494窦性心律伴左束支传导阻滞942023/9/1295在左束支阻滞或右室起搏时，右室激动早于左室激动，梗塞的左室激动发生较晚，并掩埋与QRS波中，因此Q波不能用于诊断梗塞。2023/8/495在左束支阻滞或右室起搏时，右室激动早于左952023/9/1296左束支阻滞的心梗诊断指征左束支阻滞时心梗的表现是ST段随QRS矢量的同向变化：

STV1,V2，V3↓或STⅡ，Ⅲ，aVF↓大于1mm,或STV5↑至少1mm极不一致的ST偏移亦提示有左束支阻滞的心肌梗塞2023/8/496左束支阻滞的心梗诊断指征左束支阻滞时心梗962023/9/1297再灌注的心电图表现2023/8/497再灌注的心电图表现972023/9/1298最佳指标：溶栓后抬高的ST段下降；最高ST段下降70%，预后最好。第二指标：溶栓4小时内，T波逆转；4小时后T波逆转属心梗后自然演变，非再灌注好转；2023/8/498最佳指标：982023/9/1299再灌注心律失常①加速性室性自主心律（心率60-120次/分，）具有再灌注的很高特异性。这种心律属良性心律，不应用药物治疗②孤立的室性早搏亦可看成再灌注心律失常非再灌注心律失常：多形性室速和室颤，多应高度怀疑动脉持续闭塞，很少为再灌注心律失常2023/8/499再灌注心律失常992023/9/12100急性心肌梗死伴发传导障碍2023/8/4100急性心肌梗死伴发传导障碍1002023/9/12101下壁心肌梗死引起的传导障碍2023/8/4101下壁心肌梗死引起的传导障碍1012023/9/12102发生时间早期：在梗塞的即时、数小时或数天以后在急性下壁心肌梗塞头2小时发生，机制为迷走神经张力增高所致。24小时内可缓解，对阿托品反应很好。后期：病程中进行性传导延迟或阻滞可自行缓解，如Ⅲ度房室传导阻滞可变为Ⅱ度，再变为正常。与水肿和局部腺苷堆积有关，对阿托品反应很差，而氨茶硷可能有效。2023/8/4102发生时间早期：在梗塞的即时、数小时或数1022023/9/12103发生部位房室结是主要病变部位：室性逸搏为窄QRS波群，40-60次/分。无症状，由于房室同步丧失，可有血液动力学异常。一般为一过性的、可在5-7天缓解，但亦可高达2周。房室结以下部位阻滞：室性逸搏呈宽QRS逸搏由于左前降支闭塞，损伤侧支循环2023/8/4103发生部位房室结是主要病变部位：1032023/9/12104处理原则急性下壁心梗后头数小时所发生的缓慢性心律失常对阿托品有效持续24小时或24小时后发生的缓慢心律失常，则对阿托品无效临时起搏器指征：有血液动力学不稳定、缺血恶化、室性心律失常；多在2周内缓解，不需永久起搏器2023/8/4104处理原则急性下壁心梗后头数小时所发生的1042023/9/12105前壁心肌梗死前壁心肌梗塞所伴随的传导疾患，不同于下壁心肌梗塞，不是迷走神经张力增高所致，而是心肌内传导系统坏死。此类病变几乎均为左前降支闭塞和室间隔坏死2023/8/4105前壁心肌梗死前壁心肌梗塞所伴随的传导疾1052023/9/12106心电图表现1PR间期轻度延长常伴有宽QRS波（>0.12秒），呈右束支阻滞型。PR间期延长不是由于房室结缺血，因为多数人房室结的血流由右冠状动脉供给。通常，病变累及房室结以下传导系统，室间隔坏死2023/8/4106心电图表现1PR间期轻度延长常伴有宽Q1062023/9/12107心电图表现2Ⅱ度房室传导常为莫氏Ⅱ型，是发生与希氏束—浦肯野氏束部位的阻滞完全性房室阻滞是室间隔广泛坏死所致，常突然发生于心梗后24小时内，几乎均先有右束支传导阻滞伴有右（左）电轴偏移。前壁心梗伴右束支阻滞，V1导的R波前有Q波（V1导呈QR型）2023/8/4107心电图表现2Ⅱ度房室传导常为莫氏Ⅱ型，1072023/9/12108心电图表现3双束支阻滞左前束和右束支的血流是由左前降支的室间隔支供给。前部房室间隔梗塞可发生新的右束支阻滞及左前半（极少有左后半）阻滞。前部房室间隔梗塞约有30%以上发生完全心脏阻滞2023/8/4108心电图表现3双束支阻滞左前束和右1082023/9/12109心电图表现4双束支阻滞加PR间期延长增加完全性房室阻滞的发生率。不管事先有（无）右束支阻滞伴左前半阻滞，前壁心梗伴完全性房室阻滞的死亡率均在80%以上，其死亡率之高与广泛心肌坏死，以至进行性泵衰竭有关。2023/8/4109心电图表现4双束支阻滞加PR间期延长增1092023/9/12110对于前壁心梗病人，伴有PR间期延长、新发右束支阻滞伴左前半或左后半阻滞，应安置临时起搏器。另一个安置起搏器的指征是左（右）束支交替阻滞。2023/8/4110对于前壁心梗病人，伴有PR间期延长、新1102023/9/12111急性心肌梗塞安置临时起搏器指南

美国心脏学协会和美国心脏学会2023/8/4111急性心肌梗塞安置临时起搏器指南

美国1112023/9/12112I级心室停搏症状性心动过缓（窦性心动过缓、莫氏Ⅰ型阻滞伴低血压）双束支阻滞是新的或任何期限（右束支阻滞伴左前（后）半阻滞或左束支阻滞）伴PR间期延长莫氏Ⅱ型传导阻滞2023/8/4112I级心室停搏1122023/9/12113IIa级新的或任何时间的RBBB和LAFB或LPFBRBBB和PR间期延长新的或任何时间的LBBB反复窦性停搏，对阿托品无效2023/8/4113IIa级新