病理生理学 弥散性血管内凝血课件

第七章弥散性血管内凝血

(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

遵义医药高等专科学校郭家林第七章弥散性血管内凝血

(disseminated1学习目标1．解释弥散性血管内凝血（DIC）的概念。2．叙述DIC的常见病因、发病机制及诱因。3．简述DIC的分期及各期的主要特点。4．简述DIC引起出血和休克的机制。5．简述DIC的实验室检查的意义。6．了解DIC的防治原则。学习目标2接口——机体的凝血、抗凝与纤溶功能

1．凝血系统及其功能凝血系统主要由血浆和组织中直接参与凝血的各种物质即凝血因子组成。

功能——凝血2．抗凝系统及其功能机体抗凝系统由细胞抗凝系统和体液抗凝系统组成。功能——抗凝血3．纤维蛋白溶解系统及其功能纤维蛋白溶解(简称纤溶)，是指纤维蛋白原及纤维蛋白经一系列酶促反应降解为低分子产物的过程。主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，同时，也参与组织的修复和血管的再生等。接口——机体的凝血、抗凝与纤溶功能3三个阶段：1.因子FX激活成FXa

（凝血酶原激活物的形成）2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

（凝血酶的形成）

3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)

（纤维蛋白的形成）一、凝血系统三个阶段：一、凝血系统41231235图7-1凝血瀑布反应过程

图7-1凝血瀑布反应过程6二、抗凝血系统1.细胞抗凝

（1）单核吞噬细胞系统（2）肝脏合成抗凝物质AT-III,PC，Plg灭活凝血因子IXa,Xa,XIa等2.体液抗凝系统（起主要作用）

蛋白C、蛋白S抗凝血酶Ⅲ(AT-III)TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)

肝素二、抗凝血系统1.细胞抗凝7三、纤溶系统纤溶系统组成

纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白降解产物

(fibrindegradationproduct，FDP)三、纤溶系统纤溶系统组成8正常的纤溶过程（二个阶段）

纤溶酶原纤溶酶抑制物外激活途经：t-PA,u-PA,

内激活途径：FⅫf,FXIa,KK,FIIaFbgFDPFbn(A,B,C,X,Y,D,E)1.纤溶酶原的激活2.纤维蛋白的降解正常的纤溶过程（二个阶段）纤9四、凝血与抗凝血平衡的调节

（一）血管内皮细胞（VEC）的调节（双重作用）1.VEC的抗凝作用物理屏障，抑制pt活化聚集产生、吸附抗凝物质：TFPI,AT-Ⅲ,TM2.VEC的促凝作用产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN,ICAM-1）3.VEC对纤溶的作用:促纤溶(t-PA)，抑纤溶(PAI)4.VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管四、凝血与抗凝血平衡的调节（一）血管内皮细胞（VEC）的调10图7-2血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节

激活促进灭活抑制来源转化图7-2血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节激11

（二）分子网络调节

1.正反馈调节内外凝血途径的相互激活(Ⅻf)Ⅱa

Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅢ3.凝血因子和抗凝血因子的相互制约:VEC4.凝血、纤溶、补体和激肽系统的相互作用

（三）肝脾的调节2.负反馈调节：

Ⅱa-TM（二）分子网络调节3.凝血因子和抗凝血因子的相互12

FDP的作用：

抑制凝血酶抑制血小板聚集X,Y片段与纤维蛋白单体形成可溶性复合物(3P)FDP的作用：13弥散性血管内凝血的概念(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

一、概念(Concept)DIC是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.弥散性血管内凝血的概念一、概念(Concept)14病理生理学弥散性血管内凝血课件15

曾用命名，如:

消耗性凝血病

(consumptioncoagulopathy)

去纤维蛋白综合征

(defibrinationsyndrome)

血管内凝血-纤溶综合征

(intravascularcoagulationwithfibrinolysis)曾用命名，如:16

第一节DIC的病因和发病机制第二节影响DIC发生发展的因素

1.DIC的常见病因

2.DIC的常见诱因3.DIC的发病机制第一节DIC的病因和发病机制17病因类型

主要原发病或病理过程

感染性疾病恶性肿瘤妇产科疾病

妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最常见的病因。主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。手术及创伤

富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DIC第四位原因。

其它某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等表7-1DIC的常见病因

病因类型18诱因类型作用机制单核吞噬细胞系统功能障碍

处理及清除活化凝血因子的能力降低。(Shwartzman)肝功能严重障碍合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生严重紊乱。妊娠

妊娠4个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到妊娠末期最为明显。酸中毒

使血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内皮细胞损伤。微循环障碍

血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血流淤滞，血液甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细胞损伤、组织损伤。表7-2DIC的常见诱因

应用纤溶抑制剂不当

造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。

遗传性血液高凝状态

各种相关基因突变或染色体异常，使抗凝因子数量减少或活性降低，如APC抵抗诱因类型19

۞

DIC的发生机制（一）DIC的起始

启动内外源性凝血途经1.组织损伤(TF)2.VEC损伤3.血细胞破坏

4.促凝物质入血

۞DIC的发生机制（一）DIC的起始201.组织损伤,大量TF入血

凝血Ⅲ，为跨膜糖蛋白，体内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动外凝血途经，可提高Ⅶ因子活性4万倍。

1.组织损伤,大量TF入血212.VEC损伤

内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也可激活外凝途径：(1)大量表达TF，启动外凝途经;(2)Ⅻ+胶原而激活，启动内凝途径；(3)pt聚集，凝血过程加速；(4)VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM减少，抗凝力量减弱。2.VEC损伤223.血细胞破坏

(1)RBC的大量破坏

动因：溶血，自身免疫病

作用：ADP

pt激活，PF3磷脂(浓缩局限凝血因子

IIa)(2)WBC的大量破坏PMN,M

:LPS,IL-1,TNF

TF3.血细胞破坏234.促凝物质入血

急性胰腺炎(胰蛋白酶)羊水栓塞异常颗粒物质(肿瘤细胞)外源性毒素（蛇毒、蜂毒）

4.促凝物质入血24

发生机制

主要表现

实验室检查

高凝期

凝血系统激活→凝血酶↑→微血栓(血小板活化)血液处于高凝状态凝血时间缩短血小板粘附性↑消耗性低凝期

凝血因子和血小板因消耗而减少血液处于低凝状态有出血表现血小板计数↓凝血酶原时间↑纤维蛋白原含量↓出血时间↑凝血时间↑继发性纤溶亢进期

纤溶系统激活，产生大量纤溶酶；纤维蛋白（原）降解产物形成明显出血FDP↑凝血酶时间↑3P试验（+）优球蛋白溶解时间↓(二）DIC的发展

高凝状态微血栓低凝状态多发性出血

发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统激活→凝25纤溶系统被激活纤溶系统被激活263P试验：

即鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotaminparacoagulationtest）

目的：检查X片段的存在

原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDPX片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。

意义：DIC患者呈阳性反应。

3P试验：273Ptest:鱼精蛋白游离单体(FM)多聚体凝块(Fbn)FbgⅡa

XⅢaA,B,CFDP(X,Y)PLn可溶性复合物A,B,CPLn

Fbn

FM3Ptest:鱼精蛋白游离单体(FM)多聚体凝块(Fbn)28图7-3DIC的发病机制示意图

图7-3DIC的发病机制示意图29۞第三节DIC的分期和分型

一、分期1．高凝期2．消耗性低凝期3．继发性纤维蛋白溶解亢进期

二、分型

按发生快慢分型

按代偿情况分型(按发生范围分型：分为局部型和全身型)

۞第三节DIC的分期和分型一、分期30

发病和病程临床特点常见疾病急性型

发病急，几小时或1-2天发病，表现明显，以休克和出血为主。病情迅速恶化，分期不明显。实验室检查明显异常严重感染异型输血严重创伤急性移植排斥反应产科意外慢性型

病程长表现轻，不明显，有时仅有实验室检查异常。恶性肿瘤胶原病慢性溶血性贫血亚急性型

数天内形成介于急慢性之间恶性肿瘤转移宫内死胎按发生快慢分型

发病和病程临床特点常见疾病急性型发病急，几小时或1-231

特点

实验室检查

临床表现

常见于

失代偿型

凝血因子和血小板消耗>生成

凝血因子明显减少

明显出血和休克

急性型DIC

代偿型

消耗=生成

无明显异常

不明显

轻度DIC

过度代偿型消耗<生成

凝血因子暂时性升高

不明显

慢性DIC或恢复期DIC

按代偿情况分型

特点实验室临床表现常见于失代凝血因子和血小板消32

第四节DIC的临床表现一、凝血功能障碍——出血

۞出血的机制1.凝血物质被消耗而减少2.

继发性纤溶亢进3.FDP的形成4.血管壁损伤第四节DIC的临床表现一、凝血功33二、微血管内微血栓形成——多器官功能障碍

皮肤

肾

肺

脑

心

肝

肾：急性肾衰——腰痛，少尿，蛋白尿，血尿

肾上腺：皮质出血坏死→华佛综合征

（Waterhouse-Friderichsensyndrome）肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭

神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等非特异症状垂体：坏死→席汉综合征(Sheehansyndrome)心脏：缺血、梗死、心源性休克

肝：黄疸，肝衰

消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血二、微血管内微血栓形成——多器官功能障碍34Waterhouse-Friderichsensyndrome华-佛综合征Waterhouse-FriderichsensyndromeWaterhouse-Friderichsensyndro35

四、红细胞机械性损伤——贫血

微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）

裂体细胞(schistocyte)

机制：

三、微循环功能障碍——休克

DIC与休克互为因果，形成恶性循环。机制：微血栓，出血，血管扩张，心泵功能降低四、红细胞机械性损伤——贫血

三、微循环功能障碍——休克36病理生理学弥散性血管内凝血课件37图7-4DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜图）

图7-4DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜图）38病理生理学弥散性血管内凝血课件39一、诊断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供

（一）临床表现：有下列两项以上的临床表现1.多发性出血倾向2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克3.多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全4.抗凝治疗有效

第五节DIC的诊断和防治原则一、诊断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供

第五40DD测定（D-二聚体实验）

（二）实验室检查诊断指标：同时有下列三项以上异常1.血小板﹤100×109/L或进行性下降2.血浆纤维蛋白原含量﹤1.5g/L或进行性下降3.凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化4.