第二章 营养与疾病

第二章营养与疾病第1页，课件共75页，创作于2023年2月动脉粥样硬化是动脉硬化中最常和最重要的类型。主要发生于大中动脉，如主动脉、冠状动脉、脑动脉和肾动脉等，其特点是粥样化。由于一系列的原因引起动脉内膜脂类（主要是胆固醇及其酯）和其他成分的灶性堆积，肉眼观察常呈灰白色的隆起，形如粥状，故称动脉粥样硬化。

第一节营养与动脉粥样硬化第2页，课件共75页，创作于2023年2月脑动脉粥样硬化可以形成脑动脉供血不足、脑出血、脑血栓、脑梗塞等。发展下去，心脏冠状动脉粥样硬化可形成冠心病，会有心绞痛、心肌梗死及猝死发生。第3页，课件共75页，创作于2023年2月①病因此病的发生与一系列因素有关，这些因素称为易患因素：1、年龄:一般说来，动脉粥样硬化和冠心病的发病率均有随年龄而增加的趋势，中老年比较多见。我国人较西方人发病年龄推迟，病变程度也相对较轻。2、性别:男性发病率离高于女性，但女性在绝经期后则有所增高，这与雌激素分泌的改变有关。第4页，课件共75页，创作于2023年2月3、脂质和脂蛋白代谢异常:

大量资料表明，高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高脂蛋白血症是本病的主要易患因素之一。第5页，课件共75页，创作于2023年2月4、高血压:也是主要的易患因素之一。5、吸烟6、糖尿病:最常合并有心血管病变7、肥胖:肥胖者冠心病患病率高8、其他因素:缺少体力活动、精神过分紧张、家族史、高尿酸血症（痛风）、凝血机制、免疫功能以及其他环境因素（包括微量元素）等均与本病的发生有一定的关系。第6页，课件共75页，创作于2023年2月营养对动脉粥样硬化的影响

近几十年，早先曾强调食物胆固醇在本病发生中起重要作用，随后又注意到脂肪的量和质的问题。近20年来，对糖和蛋白质的种类以及纤维素和微量元素等引起了足够的重视。第7页，课件共75页，创作于2023年2月（1）胆固醇和脂肪①胆固醇:

调查表明，凡居民膳食中胆固醇含量高者，血胆固醇含量和冠心病的发病率和死亡率均相应增高，提示适当限制食物胆固醇摄入，对本病的防治可能会有好处。第8页，课件共75页，创作于2023年2月②脂肪自然界中，脂肪的分布比胆固醇更广，一般食物中的含量也比胆固醇为高。因此，脂肪对血胆固醇含量的影响更加重要和复杂。其作用主要取决于脂肪酸碳链的长短及不饱和的程度。饱和脂肪酸可使血胆固醇含量增高，多不饱和脂肪酸（碳链上有两个以上双键）可使血胆固醇含量降低，而单不饱和脂肪酸（碳链上仅有一个双键）则影响不大。第9页，课件共75页，创作于2023年2月多不饱和脂肪酸的碳链越长、双键数目越多，降低血胆固醇作用就越显著。实际工作中为了简便，常用P/S（即多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸）值作为评价一种食物营养价的指标。P/S值越高越好。第10页，课件共75页，创作于2023年2月P/SP/S红花油

7.44花生油1.89豆油4.24米糠油1.69菜油4.78西瓜子2.9芝麻油3.73鸡肉1.17玉米油3.18黄鳝1.04棉子油1.99鸭肉0.94P/S:即多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸第11页，课件共75页，创作于2023年2月多数植物油的P/S值都比较高多数动物油的P/S值均较植物油低。但鱼油则为例外。许多鱼类，不论河鱼或海鱼均含有大量的不饱和脂肪酸，和植物油比较，其碳链更长，不饱和程度更高（植物油主要为18碳二烯酸和三烯酸，而鱼油中22碳五烯酸和六烯酸占相当比例）。因而，对降低血胆固醇和防治冠心病更有好处。膳食中总的P/S值以控制在1～1.5为佳。第12页，课件共75页，创作于2023年2月流行病学资料表明，鱼类摄入较多的居民，冠心病的发病率均显著偏低。临床上用鱼油治疗冠心病，随访病人19年，患者的血胆固醇含量下降，生活时间延长，死亡率降低，与未服鱼油的对照组比较，差异非常显著。近年来鱼油用于临床治疗高脂血症和冠心病的报告日渐增多。第13页，课件共75页，创作于2023年2月（2）糖及总热量糖对血脂的影响与其种类有关。简单的糖，如蔗糖、果糖等可使血清甘油三酯含量增高，特别是肥胖或已有甘油三酯增高的个体更为明显。当蛋白缺乏时，摄入过量的糖极易在肝脏中转化为甘油三酯而堆积起来，以至形成脂肪肝。临床上还可见到不少肝病患者，由于长期营养不当，如进低蛋白、高糖、高脂肪饮食，以至形成严重的高甘油三酯血症和冠心病。第14页，课件共75页，创作于2023年2月总热量的摄入也是一个重要的因素，导致甘油三酯增高。第15页，课件共75页，创作于2023年2月(3)蛋白质蛋白质与脂质代谢和动脉粥样硬化的关系，尚未完全阐明。近年来的报告指出，食用植物蛋白多的地区，冠心病的发病率较食用动物蛋白多的地区显著地低。动物及人的试验还表明，用大豆蛋白完全代替动物蛋白可使血胆固醇含量显著降低。临床上用大豆蛋白治疗高胆固醇血症患者收到良好效果（β谷固醇作用）。第16页，课件共75页，创作于2023年2月（4）维生素维生素与脂代谢和动脉粥样硬化有一定的关系，其中较受重视的是维生素C。已知它在维持血管壁的完整及脂代谢中起重要作用。临床中大剂量维生素C对治疗部分高胆固醇血症有一定效果。第17页，课件共75页，创作于2023年2月其次是维生素B6，它与构成动脉壁的组织介质（酸性粘多糖）的代谢以及脂蛋白脂酶的活力有关。B6广存于许多植物，尤其是谷物的外皮之中，进食正常饮食的人一般并不缺乏。第18页，课件共75页，创作于2023年2月其他B族成员：如烟酸（可抑制肝内脂类和脂蛋白的合成）B12、叶酸、泛酸、硫辛酸、维生素A和胡萝卜素等也得到重视，且用作降血脂和防治冠心病药物的辅助成分。近年来，有关维生素E的抗氧化、抗衰老等作用已引起人们的重视，但对它是否有降血脂和提高HDL-胆固醇作用则仍属怀疑。第19页，课件共75页，创作于2023年2月（5）食物纤维食物纤维在防治动脉粥样硬化和冠心病方面的有益作用，可能与其相对减少食物热量摄入，缩短食物通过肠道时间、增加胆酸的排泄等有关。第20页，课件共75页，创作于2023年2月（6）微量元素和水质硬度

目前了解得比较清楚的是铬和锰。这两种元素参予体内许多重要的代谢过程。用缺乏这两种元素的饲料喂饲大鼠和家兔，可形成动脉粥样硬化。食物中均含有这两种元素，其中尤以全谷类、豆类、坚果及茶叶等含量最高。然而，食物经过加工精制后，这两种元素的含量却大为减少。第21页，课件共75页，创作于2023年2月硒、碘、镁、钙具有降低血胆固醇的作用钠和镉被认为与高血压的发病有关，因而也可间接地影响动脉粥样硬化。锌则具有对抗镉的作用。一般说来，食物中的锌/镉比值越高越好。全谷类、豆荚、坚果、海味、茶叶等的比值都较高，而食物经过加工精制之后，比值下降。第22页，课件共75页，创作于2023年2月水质硬度与冠心病的发病有关，美国科学家曾对163个城市进行调查，发现水质硬度与冠心病的死亡率呈负相关。硬水、尤其是含有多种有益微量元素镁、钙、铬、锰和钼的矿泉水，对预防动脉粥样硬化和冠心病是有好处的。第23页，课件共75页，创作于2023年2月（7）其他特殊的营养成分随着科学的发展，发现一些特殊的营养成分，与动脉粥样硬化有一定的联系。①香菇、木耳：自古以来被我国劳动人民视为素食佳品，证明对大鼠具有显著降胆固醇作用。提炼得到的单体，比目前临床上有效的降脂药物—安妥明作用强10倍。一些报告还提到木耳具有抗凝血作用，因而对防治动脉粥样硬化是有好处的。第24页，课件共75页，创作于2023年2月②洋葱、大蒜：将洋葱、大蒜与安妥明用兔子作比较研究，发现三者均可使血胆固醇和血纤维蛋白原下降，凝血时间延长，血纤维蛋白溶解酶活力增高，主动脉脂类沉着减少。其作用是大蒜优于洋葱，洋葱优于安妥明。新近已从这两种植物的精油中提炼出一种含烷基的二硫化物，动物及人的试验均证明其有一定的降脂作用。第25页，课件共75页，创作于2023年2月③海生植物：海带及某些海藻（如褐藻），除含碘、镁等有益的微量元素外，还含有昆布氨酸（Laminine）、褐藻淀粉（Lamindran）和昆布多糖（Laminarin）等，某些动物实验已证明其中有些有明显降血脂和抗凝血作用，并将在临床用作降脂和预防动脉粥样硬化的药物。第26页，课件共75页，创作于2023年2月膳食调整和控制原则①控制总热能摄入，保持理想体重。②限制脂肪和胆固醇的摄入。③多吃植物性蛋白质，少吃甜食。④保证充足的膳食纤维和维生素的摄入。⑤饮食易清淡、少盐。⑥适当多吃保护性食品（如洋葱、大蒜、紫花苜蓿、香菇、木耳、海带、紫菜等）。适量饮茶、少饮酒。第27页，课件共75页，创作于2023年2月第二节营养与糖尿病第28页，课件共75页，创作于2023年2月一个国家的人均ＧＤＰ达到700—1700美元时，正是糖尿病的高发期。因为这一时期，人们的生活开始步入温饱，很多人在这一时期身体迅速发胖，成为患上糖尿病的重要诱因。我国目前正处于这一阶段，糖尿病的发病率约为5％。糖尿病患者的人数仅次于印度居世界第二位。第29页，课件共75页，创作于2023年2月糖尿病是一种有遗传倾向的慢性代谢紊乱疾病或内分泌疾病。其内分泌改变主要是由于胰岛素分泌绝对或相对不足所引起的碳水化物、脂肪、蛋白质、水及电解质的代谢紊乱。祖国医学对糖尿病认识较早。战国时期《内经·素问》中，名之为消渴症。病因与肥胖有关，提出“此肥美之所发也

”第30页，课件共75页，创作于2023年2月胰岛素是体内唯一的降血糖激素，也是唯一的促使能源贮留的激素。生理功能是促进合成代谢，抑制分解代谢。一旦胰岛素缺乏，物质代谢即发生紊乱。严重时出现酮症酸中毒，甚至昏迷死亡。第31页，课件共75页，创作于2023年2月其临床表现有糖耐量低减，高血糖，糖尿和多尿，多饮，多食，消瘦乏力（三多一少）等症状。其得不到满意的治疗，易并发心血管、肾脏、眼部及神经等病变；严重病例可发生酮症酸中毒，高渗性昏迷，乳酸酸中毒以致威胁生命。第32页，课件共75页，创作于2023年2月全身症状，有腰痛、四肢酸痛、手足蚁感、麻木、视力减弱。妇女外阴搔痒、性欲减退、月经失调、闭经。男性阳萎。儿童夜间遗尿。重症伴有酮症酸中毒与电解质丢失。在幼年型患者中表现明显，发展较快。在成年型患者表现不明显，而且进展缓慢，常在出现并发症时才被发现。第33页，课件共75页，创作于2023年2月成年型患者在发病的早期或发病前可有午饭或晚饭前低血糖反应，表现为乏力、多汗、颤抖及饥饿感。有的反应较轻，有的较重，进食后缓解；当糖尿病情明显后，低血糖症状随着减轻或消失，此症状可持续1～20年。第34页，课件共75页，创作于2023年2月类型

根据1997年美国糖尿病分型标准，可分为：Ⅰ型糖尿病，即胰岛素依赖型糖尿病（胰岛β细胞机能低下，胰岛素分泌绝对不足），需要用胰岛素治疗Ⅱ型糖尿病，即非胰岛素依赖型糖尿病

胰岛素浓度可能接近或略高于正常水平，主要问题是胰岛素抵抗（胰岛素作用的器官对胰岛素敏感性降低，反应性降低或消失）。Ⅱ型糖尿病一般不需要用胰岛素治疗。第35页，课件共75页，创作于2023年2月

诊断

除症状与体征外，尿糖与血糖的生化指标是诊断糖尿病的主要依据。尿糖的检验：正常人的尿含有微量的葡萄糖，用常规方法不能测出。第36页，课件共75页，创作于2023年2月患糖尿病者的尿糖常与血糖浓度平行。饭后尿糖最多，下午及晚间较少。早饭后2～3h易发现尿糖，一般常规尿糖化验为定性和半定量，化验报告中“±”、“+”、“++”、“+++”、“++++”分别代表0.25、0.5、1.0、1.5、2.0g%尿糖浓度。这种定性化验有局限性，受饮水量的影响。第37页，课件共75页，创作于2023年2月血糖的检验：如尿中发现有糖，必须测定血糖浓度。空腹血糖正常值（15-50岁）为100±20mg%，饭后血糖上升，一般不超过160～180mg%。逾50岁者，按每增加10岁，血糖标准增加10mg%计算。对血糖高于正常值而难于确诊的病例可采用口服葡萄糖耐量试验。第38页，课件共75页，创作于2023年2月在空腹时给受试者一定量的葡萄糖。一般一次口服100g或75g或每kg体重1.75g的葡萄糖。于口服前及后分别在30、60、90、120、180min采血。收集尿，并测血糖、尿糖值。观察血糖上升和下降变化以及尿糖有无以推测糖耐是否正常。糖尿病人空腹血糖正常或高于正常范围，进葡萄糖后高峰出现得早而且高，超过180mg%，同时高血糖持续时间延长，2-3h不能恢复到进糖前水平，更不能到正常水平如图所示。第39页，课件共75页，创作于2023年2月口服葡萄糖耐量曲线第40页，课件共75页，创作于2023年2月病因糖尿病的病因是个复杂问题，迄今并未完全阐明，但有些致病因素比较肯定。（1）遗传因素遗传基因已被肯定为糖尿病的致病因素。第41页，课件共75页，创作于2023年2月（2）环境因素

诱发成年型糖尿病的因素有：肥胖、应激、感染和妊娠。第42页，课件共75页，创作于2023年2月肥胖被视为成年型糖尿病的重要诱因。据分析，超重10%者，糖尿病发病率为正常体重者的1.5倍；超重20%者为3.2倍，超重25%者为8.3倍。这类病人发病前多为食欲亢进，身体肥胖，血糖经常处于高水平状态，致使胰岛素分泌增多，胰岛β细胞陷于应激状态，久而久之胰岛功能衰竭，分泌相对减少，终于引起糖尿病。第43页，课件共75页，创作于2023年2月皮肤化脓性感染、外科手术、创伤等感染和应激因素可使成年糖尿病表面化。因为感染可以引起病人的胰岛素需要量增多，应激可使肾上腺皮质激素、肾上腺素、生长激素、胰高血糖素等拮抗胰岛素的激素分泌增多，从而诱发糖代谢紊乱。第44页，课件共75页，创作于2023年2月妊娠也被视为成年型糖尿病的诱发因素。生育期有糖尿病家族史的妇女，往往在妊娠后期发病，分娩后可能缓解也可能不缓解。其原因可能是妊娠期胎儿生长需要母体供给大量的葡萄糖和氨基酸，结果促进了母体的糖元异生作用。同时类似生长激素的人胎盘生乳素（HPL）和胎盘分泌的雌激素、孕酮都有拮抗胰岛素的作用，均可引起血糖升高。第45页，课件共75页，创作于2023年2月治疗一般治疗原则治疗糖尿病的措施有药物治疗（包括注射胰岛素和口服降糖药）、营养治疗、运动疗法等。此外保持乐观与稳定的情绪和有规律的生活制度也是非常必要的措施。第46页，课件共75页，创作于2023年2月药物治疗：（1）对幼年型病人，大多采用胰岛素治疗。（2）对成年型病人，首先考虑饮食控制，对肥胖者尤需如此，若控制不满意，再予以药物治疗。适当的体育运动和体力劳动可以促进糖的利用，减轻胰岛负担。第47页，课件共75页，创作于2023年2月营养治疗营养治疗是治疗糖尿病的基本措施。无论是轻型的还是重型的，无论是用胰岛素的还是用口服药的，都必须通过饮食控制以减轻胰岛β细胞的负担，改善症状。第48页，课件共75页，创作于2023年2月30年代，胰岛素问世前后，营养治疗的原则是半饥饿疗法，治疗初期碳水化物量为60～100g·d-1，占总热能的20%；脂肪量为100g左右，占总热能的60%，病情好转后碳水化物不超过240g·d-1，纯属低热能、低碳水化物、高脂肪饮食。直至60年代，由于血管并发症已成为糖尿病人的主要死亡原因时，才提出了应提高碳水化物的进量，减少脂肪进量的主张。第49页，课件共75页，创作于2023年2月①总热能：多数学者认为合理控制热能是糖尿病营养治疗的首要原则。糖尿病人的热能供给以能维持或略低于理想体重为宜。对肥胖者必须减少热能摄入以减轻体重。对消瘦者必须提高热能摄入以增加体重。第50页，课件共75页，创作于2023年2月

②碳水化物：近年来实验资料表明，在合理控制热能的基础上给予高碳水化物饮食（占总热能的60%左右），不仅能改善葡萄糖耐量，而且也不增加胰岛素的需要量。高碳水化物饮食可提高胰岛素的敏感性，碳水化物日进量控制在250～350g。对肥胖者可控制在150～200g，对使用胰岛素的患者可适当放宽。对单纯饮食控制而又不满意者可适当减少。第51页，课件共75页，创作于2023年2月含碳水化物的食物有：①蜂蜜、白糖、红糖等精制糖，在肠道易于吸收，故升血糖作用较迅速，因此糖尿病人应忌食。低血糖时例外。凡欲甜食者可以少量木糖醇，甜叶菊等代替。②米、面等谷类，最好选用吸收较慢的多糖，如玉米、荞麦、燕麦等，糖尿病人可按规定量食用；第52页，课件共75页，创作于2023年2月③土豆、山药等块根类食物，其所含淀粉20%，可代替部分主食食用；④水果类含果糖较多，约含碳水化物10%左右，其吸收速率较快，对血糖、尿糖控制不好的病人最好免食。一般，建议于两餐之间或晚间睡觉前试食少量；⑤蔬菜类含有少量碳水化物，含纤维较多。如叶菜类仅含1～4%的碳水化物。其吸收速率甚慢，可适量多用。第53页，课件共75页，创作于2023年2月③脂肪：既然防止或延缓血管并发症的发生与发展是治疗糖尿病的一个原则，那么减少饮食中脂肪进量也就十分重要了。目前的主张是，饮食中脂肪所供热能应减到占总热能的25～35%甚至再低些，按每公斤体重计算应低于1g。并限制饱和脂肪酸的动物性脂肪摄入（鸡、鱼油除外）。植物油可适当多用。第54页，课件共75页，创作于2023年2月④蛋白质：糖尿病人的蛋白质供给量与正常人近似。成年人为1g·kg-1·d-1。但当病情控制不好时，易出现负氮平衡，故供给量需适当增加，按1.2～1.5g·kg-1·d-1计算目前主张蛋白质所供热能占总热能的10～20%，其中动物蛋白质占1/3。素食者，供给量要提高，因植物蛋白质的生理价值低于动物蛋白质。第55页，课件共75页，创作于2023年2月⑤维生素和无机盐病人的糖原异生作用旺盛，B族维生素消耗增多。补充B族维生素（粗粮干豆类、脏腑类、蛋类及蔬菜）补充维生素C可防止因缺乏而引起的微血管病变。酮症酸中毒时要注意钠、钾、镁的补充以纠正电解质的紊乱，平时钠盐摄入不宜过高。第56页，课件共75页，创作于2023年2月三价铬是葡萄糖耐量因子（GTF）的组成成分，可改善葡萄糖耐量，降低血清胆固醇和总脂质。含活性铬的食物有酵母、牛肉、肝、蘑菇、啤酒等；锌与胰岛素活性有关，锌能协助葡萄糖在细胞膜上转运。锌的主要来源是动物性食物。第57页，课件共75页，创作于2023年2月⑥食物纤维：食物纤维有降低空腹血糖和餐后血以及改善葡萄糖耐量的作用。因此在糖尿病饮食中要增加食物纤维量。至于增加多少或增添那类纤维还无明确规定。在补充不溶性纤维如麦麸、黄豆皮等时，用量不宜过多，否则影响无机盐和维生素的吸收。第58页，课件共75页，创作于2023年2月⑦酒精：每g酒精可供热能29kJ，酒精代谢不需要胰岛素。因此，有人认为少量饮酒是允许的。但是，因为酒精除供热能以外，不含其它营养素，另外少数服磺脲类药物的患者饮酒后易出现心慌、气短、面颊红燥。注射胰岛素的患者易引起低血糖，还是以不饮为宜，第59页，课件共75页，创作于2023年2月⑧餐次：为了减轻胰岛素的负担，使之合理分泌胰岛素，糖尿病人一日至少进食3餐，而且要定时定量。注射胰岛素或易出现低血糖的患者还应在3次正餐之间增添2～3次加餐，即从三次正餐中匀出一部分食品留做加餐用。第60页，课件共75页，创作于2023年2月肥胖是一种多见于生活条件较好的人群中的营养不良性疾病。这种营养不良性疾病，主要不是由于营养缺乏，而是由于营养过剩所造成。它的特点是：机体脂肪和脂肪组织过多，超过了正常生理需要，并有害于身体健康。第三节营养与肥胖第61页，课件共75页，创作于2023年2月肥胖正在逐渐变成日常保健工作中的现实问题。至于在欧、美一些经济发达国家，当前，肥胖则已成为突出的社会问题；欧美发达国家大约有1/4--1/2人肥胖。第62页，课件共75页，创作于2023年2月肥胖患者，不仅有较高的死亡率，而且有潜伏糖尿病、动脉粥样感化、高血压、冠心病、呼吸通气不良、骨关节炎、痛风、胆结石、自身免疫性疾病与结、直肠癌的危险，以及对各种应激的反应低下，不能适应环境骤变，不能抵抗各种感染，不能耐受麻醉和外科手术等等。肥胖在治疗上十分困难，一般疗法难以奏效；迄今所知，除了持之以恒地切实减少能量的摄入和增加能量的消耗之外，尚无别的最终有效的减肥良法。

第63页，课件共75页，创作于2023年2月针对肥胖的定义，目前已建立了许多诊断或判定肥胖的标准和方法，常用的方法是人体测量法，常用的指标有身高标准体重法、皮褶厚度和身体质量指数。第64页，课件共75页，创作于2023年2月身体质量指数(BMI)BMI=体重（kg）/（身高m）2

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成年男BMI成年女BMI>25肥胖>2420-25正常19-24<20消瘦<19第65页，课件共75页，创作于2023年2月虽然肥胖表现为体重超过标准体重，但超重并不一定都是肥胖。机体肌肉组织和骨骼如果特别发达，也可使体重超过标准体重（运动员）。第66页，课件共75页，创作于2023年2月（一）肥胖发生的内因肥胖发生的内因主要是指肥胖发生的遗传生物学基础。遗传因素表现在两个方面，其一是遗传因素起决定性作用（15号染色体有缺陷），从而导致一种罕见的畸形肥胖；其二是遗传物质与环境因素相互作用而导致肥胖。（二）肥胖发生的外因主要是指影响肥胖发生的因素。认为社会因素、饮食因素和行为心理因素。肥胖的发生机制、影响因素及分类第67页，课件共75页，创作于2023年2月

（三）肥胖的分类肥胖按发生的原因分为：1、单纯性肥胖单纯性肥胖是肥胖症中最常见的一种类型，这类患者全身脂肪分布比较均匀，常常无明显病因可查，但如果追问病史，可以发现其家族中多有肥胖者，或自身常有婴幼儿期肥胖史。

2、