老年人药理学特点与用药原则

老年人药理学特点

与用药原则1精选课件

一、老年药动学特点二、老年药效学特点三、老年人用药原则2精选课件医药技术飞速发展

↓

药物种类和数量医师选择空间↑

正以惊人速度↑给患者带来了福音

每年上市新药近千种

ADR↑

心血管药：1960→10余种

1987→150多种3精选课件一、老年药动学特点

老年药动学机体对药物的作用吸收、分布、代谢、排泄

血浆药物浓度升降的时间过程和特征在药动学一切领域中都有与年龄相关性改变

影响血、组织中药物浓度

大多数属于药动学方面的原因(A型76.2%)ADR的发生少数属于药效学方面的原因(B型23.8%)

了解老年药动学特点,↓大部分ADR药动学资料同类药物中不同品种之间的重要区别

4精选课件(一)吸收（Absorption）主动转运吸收→低浓度→高浓度，有载体、酶参与，耗能老年人酶、载体↓→主动转运吸收↓

Fe、Na、K、Ca、C

VitB1、B6、B12、aa被动转运吸收→高浓度→低浓度，不需酶和载体，不耗能,老年人单位面积吸收↓，但胃肠蠕动↓被动运转吸收无变化

大多数药物口服肌肉萎缩→血流量↓老年人IM、IH吸收比成年人慢皮下脂肪↑

5精选课件(二)分布(Distribution)分布→药物随血液循环不断透过血管壁，运转到各器官组织的过程1.机体组成成分血药浓度↑

肌肉、实质器官萎缩水溶性药物Vd↓ 起效快

ADR↑

体力活动↓→脂肪组织↑→脂溶性药物Vd↑

激素↓

→

老年人细胞内液↓、液体总量↓血药浓度暂时偏低起效慢T1/2↑→蓄积中毒6精选课件2.血浆蛋白老年人白蛋白↓

蛋白结合率高药物结合型↓游离型↑作用↑ADR↑

减量使用7精选课件(三)代谢(Metabolism)

肝脏是药物代谢的主要器官老年人对肝脏药物代谢的三大因素的影响三大因素老年人肝血流量↓I期反应（氧化、还原、水解）↓II期反应（乙酰化、葡萄糖醛化）–8精选课件肝A、门脉血流↓（25Y后每年↓0.5~1.5%，65Y↓40~50%，90Y↓70%）肝摄取率↓首过效应大的药物灭活↓

血药浓度↑→药效↑、ADR↑肝细胞色素P450酶系↓（↓20~40%）药物在肝脏氧化、还原、水解↓茶碱、巴比妥、普萘洛尔利多卡因、硝酸盐、钙抗剂阿普唑仑、三唑仑、曲唑酮随着年龄的增加利多卡因、普奈洛尔拉贝洛尔、普罗帕酮维拉帕米、硝本地平9精选课件(四)排泄(Excretion)

肾单位↓→30Y200万个,以后↓,50Y为100-170万个随增龄肾血流量↓→40Y后每年↓1.5-1.9%，65Y↓50~60%

GFR↓→30Y后每年↓1%，80Y↓50%肾小管分泌↓→<30Y↓,每年↓0.5%老年人肾小球、主要经肾排泄药物药物肾小管功能↓排泄

增龄性变化最明显的器官肾脏大多数药物排泄的主要器官T1/2↑ADR↑10精选课件地戈辛、氨基甙类、水溶性β阻滞剂、锂剂、磺脲类、万古霉素、巴比妥、多数ACEI、别嘌呤醇、西咪替丁、雷尼替丁、乙胺丁醇、心律平、慢心律、普鲁卡因酰胺、β-内酰胺类、利尿剂①②是否需调整剂量依Ccr调整间隔时间

Ccr(ml/min)=治疗指数女性再乘0.85经肾排泄量Ccr(ml/min)=治疗指数小而原型排泄的药物(前4类)→减少用量或延长间隔 时间

治疗指数大的药物(PNC、头孢)→无需减量,但需监测肾功能适当减量

Ccr<20ml/min→PNC1000万U/d→PNC脑病羧苄西林、头孢对尿路感染无效尿Cr（mmol/d）

700血Cr（mmol/L）(140-年龄)kg72Cr(mg/dl)11精选课件女性80岁45kg血Cr1mg/dl血Cr正常，而Ccr已受中度肾功能不全

肾毒性药物

灾难性后果老年人血肌酐正常并不代表肾功能正常12精选课件二、老年药效学特点老年药效学→药物对机体的作用实际上是指药物发挥疗效或产生不良反应的影响药效学增龄性改变→目前了解较少

(一)内环境稳定性↓ 衰老的特征对各种刺激的适应能力↓单一器官系统调节功能↓老年人多器官系统调节的整合功能↓↓↓

内环境稳定性↓13精选课件1.直立性循环反应成年人由卧、蹲位突然变直立位地心引力血液郁积于下肢、腹腔V内回心血量↓、CO↓

一过性血压↓

激活若干机制

HR↑、心收力↑、血管收缩血压恢复正常30～45秒14精选课件老年人↓血管增龄性改变、上述反射迟钝↓不能迅速做出直立性循环反应

某些药物

直立性低血压某些降压药、继发性α阻滞剂、镇静剂、抗震颤麻痹药

15精选课件2.体位调控CNS不同水平的整合↓锥体外系运动通路静态反射动态、短程的时相反射↓↓保持肌肉收缩状态暂时矫正运动

保持直立、平衡位置16精选课件老年人纹状体D2受体↓↓矫正运动频度、幅度↑↓体位晃动↑

加重体位晃动的药物

跌倒安定类、丙氟拉嗪、安眠药

17精选课件3.体温调节正常人→自主N性、躯体性、内分泌性、行为改变等多种反射、半反射→正常体温温度↓→寒战、代谢↑、血管收缩、取暖添衣→维持正常体温老年人上述反射迟钝低温症(<35℃)某些药物

吩噻嗪类、安定类、乙醇、三环类、麻醉剂、巴比妥

18精选课件4.意识功能意识（认知）功能→对感觉的认识，与边缘系统、胆碱能传递有关老年人CNS退行性变

↓内环境稳定性↓

某些药物

精神症状抗胆碱药、安眠药、巴比妥、H2阻滞剂、β-阻滞剂、茶碱19精选课件5.内脏肉肌功能

胃肠运动功能↓

抗胆碱能药三环类抗组胺药前列腺肥大尿潴留尿道括约肌功能失常尿失禁老年人便秘麻痹性肠梗阻袢利尿剂20精选课件(二)受体和受体后改变很多药物通过受体而起作用老年人→受体数量↓和/或亲合力↓细胞内受体后过程改变↓酶活化、信号扩增障碍↓靶组织反应异常21精选课件(三)老年人对药物的耐受性↓衰老和疾病→老年人对药物的耐受性↓胰岛素、葡萄糖→低血糖、高血糖利福平、异烟肼→肝损害利尿剂 →低K多药合用→ADR22精选课件老年人对药物敏感性的改变敏感性↑→小剂量、低血浓度可产生足够疗效常规量则产生过量、毒性作用镇静剂中枢镇痛药精神抑制药抗凝剂年轻人→不足以产生治疗作用茶碱→12ug/ml耳毒性药老年人→厌食、体重减轻地高辛敏感性↓β受体阻滞剂β受体激动剂阿托品23精选课件三、老年人用药原则明确的指征尽量减少药物种类避免使用老年人禁忌或慎用药物不可滥用滋补药、抗衰老药剂量偏小剂量个体化方案从简剂型合适药名、用法、用量应简明显目观察药物反应测血药浓度病情好转及时停药合理饮食选药原则剂量原则使用原则广泛推荐的原则24精选课件用不用药用几种药用多大量何时用药出现不适用药多久

五种药物原则小剂量原则

择时原则暂停原则

及时停药原则

LeCouteur(1998)受益原则老年人用药四大原则蹇在金（2003）五种药物原则半量原则小剂量原则暂停原则试验用药老年人用药六大原则25精选课件（一）受益原则

1、为什么要采用受益原则（1）老年人ADR发生率高（27.3%）比成年人高3倍(15倍)

年龄愈大，发生率愈高年龄本身不是独立危险因素，主要与老年人病情较重和使用多种药物有关药物不良反应发生率（%）年龄26精选课件（2）老年人ADR危害性大生活质量↓入院率↑（因ADR入院者占15~30%，成年人仅占3%）住院时间延长约2倍

费用↑

表现形式特殊漏诊误诊

不是因为药物对他们的毒性太大

老年病五联症高龄老年人多见

而是因为他们经常使用多种药物

ADR对老年人的危害有时大于疾病本身（3）老年人ADR死亡率高老年人占ADR致死病例的一半27精选课件

老年人ADR

老年人用药必须权衡利弊，遵守受益原则发生率高危害大死亡率高28精选课件2、如何执行受益原则（1）要有明确的适应证（2）要求用药的受益/风险>1（3）选择疗效确切而毒副作用小的药物

29精选课件无危险因素NVAF成年人抗凝治疗并发出血危险每年1.3%不抗凝每年发生脑卒中0.6%不需抗凝治疗无器质性心脏病老年人心律失常死亡率无血动学障碍尽可能不用或少用抗心律失常药长期用抗心律失常药只有药物治疗的好处>风险的情况下才可用药

有适应证而用药的受益/风险＜1者不用药30精选课件（二）5种药物原则

经济负担老年人多病共存多药合用依从性药物相互作用

2种药→6%5种药→50%8种药→100%并非所有药物的相互作用都能引起ADR，但这种潜在的危险性无疑是增加的。平均6种平均9.1种多达25种多达36种31精选课件老年人用药数目越多，ADR发生率越高

用药数目，ADR药物不良反应发生率（%）药物数目1.为什么要采用五种药物原则精选课件

≤5种→4%

ADR老年人用药不要>5种

>5种→27%

根据老年人ADR与用药数目的关系五种药物原则用药>5种是否都是必需依从性ADR

33精选课件老年人多病共存用药不能﹥5种糖尿病高血压药物冠心病钙化心瓣膜病单纯性肥胖胆石症前列腺增生①了解药物的局限性

许多老年病没有相应的药物治疗

ADR的危害大于疾病的本身②抓主要矛盾，选主要药物治疗凡是疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药物，可考虑终止使用；病情不稳定可适当放宽,但病情稳定后要遵守5种药物原则③选一箭双雕的药物

β阻滞剂、钙抗剂高血压+心绞痛

α阻滞剂高血压+前列腺肥大④重视非药物治疗非药物2.怎样执行五种药物原则34精选课件（三）小剂量原则老年人药物剂量>成年人剂量=成年人剂量→Vit、微量元素、消化酶类

<成年人剂量→其他所有药物松果体素随增龄而减少35精选课件1、为什么要采取小剂量原则（1）增龄性变化肝肾功能↓白蛋白↓脂肪组织↑血药浓度↑成年人剂量（2）A型ADR占大多数（80%）

A型ADR呈剂量依赖性，具有预测性。只要从小剂量开始，密切观察，缓慢增量，多数ADR是可以避免的。因此，老年人用药要采用小剂量原则小剂量原则ADR↑36精选课件（4）无规律可循儿童剂量体重(Kg)＝年龄X2+8目前没有同老年人年龄相关的规律可循，为了稳妥起见老年人只能采取小剂量原则（3）个体差异大老年人一组健康状况极不均一的群体

低龄老年人高龄老年人衰老病损程度不同老年人平常用药多少不同个体差异大对药物的反应不同小剂量原则（有效剂量相差几~10余倍）成年人36h地高辛T1/2

老年人70h（20-129h）37精选课件2、如何确定老年人用药剂量（1）年龄与健康状况健康状况良好（接近于成年人）→可用成年人用量60-70岁

>70岁无论健康状况如何必须减量

Freeman50岁后每增长1岁，药物用量减少1%

（2）体重低体重老年人必须减量健康状况差可酌情减量38精选课件（3）治疗指数三环类、阿片类、抗帕金森病药、非甾体类、抗心律失常药、地高辛、华法林、茶碱、氨基甙类治疗指数小（ADR高危药物）老年人必须减量青霉素、头孢霉素一般不需减量治疗指数大适当减量或用成年人剂量下限

①大剂量PNC（1000万U/d）青霉素脑病

②较小剂量能达到治疗目的，无需用大剂量Ccr＜20ml/min（4）蛋白结合率低蛋白血症老年人用蛋白结合率高药物必须减量华法林、安定、地高辛、消炎痛39精选课件（5）肝肾功能大多数药物都在肝脏代谢、肾脏排泄老年人必须减量肝脏代谢药物（利福平）年龄、病史、肝胆情况肾脏排泄药物（地高辛）Ccr

40精选课件3.小剂量的侧重点有何不同（1）首次负荷量药物（利多卡因、胺碘酮）为了确保药物及时起效，老年人首次可用成年人剂量的下限，小剂量主要体现在维持量上利多卡因胺碘酮成年人1～2mg/kgiv2～4mg/minivgtt0.2tid×7天0.2bid×7天0.2qd0.2qd×5天/周

老年人1mg/kgiv1mg/minivgtt0.2tid×7天0.2qd×5天/周0.2biw41精选课件（2）其他药物大多数药物不需要使用首次负荷量，小剂量主要体现在开始用药阶段从小剂量（成年人用量的1/5-1/4)开始，逐渐增量，以获得最大疗效和最小副作用为准则，去摸索每一位老年人的最佳剂量老年收缩性心衰ACEI

每隔3-7天倍增一次

达到目标剂量或最大耐受量终生使用

无禁忌证能耐受卡托普利3.125～6.25mgtid依那普利1.25～2.5mgqd培哚普利1～2mgqd42精选课件（四）择时原则

相同药物给药时间不同相同剂量

同一个体疗效不同寻找最佳给药时间与探求最佳剂量具有同等重要性不同药物，最佳给药时间也不同在敏感时间给药，可适当减量疗效好，ADR少择时原则→根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗，以提高疗效和减少毒副作用。43精选课件1.为什么要采用择时原则(1)疾病昼夜节律的变化

夜间→变异型心绞痛、脑血栓、哮喘、胆绞痛、偏头痛 清晨→晨僵、死亡 上午→心绞痛、AMI、脑出血 下午→骨关节病

5：00~12：00→细菌感染13：00~22：00→病毒感染

发热发病前用药有利于控制病情44精选课件(2)药动学昼夜节律的变化铁剂在19:00吸收率最高→中、晚餐后用药DHCH在上午肾脏排Na/K比值最高→7:00用药

10:00给药

→血药浓度上升慢,最大清除率低→疗效佳

15:00给药→血药浓度上升快,最大清除率高→疗效差

早晨给药→T1/2长,生物利用度大→疗效好晚上给药→T1/2短,生物利用度小→疗效差

6:00给药→尿排泄率高,肾毒性大

18:00给药→尿排泄率低,肾毒性小

14:00给药→眼内吸收多,进入循环少→疗效好,ADR少

Bid→QD(14:00)地高辛阿司匹林噻吗洛尔顺铂45精选课件(3)药效学昼夜节律的变化4:00对地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用药高10~20倍胰岛素的降糖作用上午>下午，以4:00作用最强硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午>下午度冷丁的镇痛作用6:00~10:00>18:00~23:00庆大霉素、异帕米星14:00给药,肾药浓度高,肾毒性强，要避开此时间给药白天(6:00)给药毒性小夜间给药毒性大

阿糖胞苷

→白血病敏感时间(22:0023:00)

低剂量，疗效佳,生存率50%

不敏感时间(8:0011:00)

大剂量阿霉素46精选课件2.怎样择时(1)依生物节律用药肾上腺皮质激素分泌节律强的松不干扰其分泌节律早上顿服疗效↑,ADR↓血压昼夜节律二高9:00~10:00,16:00~19:00头昏头痛,脑出血一低2:00~3:00脑血栓多数降压药0.5h起效，Tmax2-3h昼高夜低潜在危险期47精选课件2.怎样择时为了使药物达峰时间与血压2个高峰同步化

短效降压药Tid(早、中、晚)Bid（7:00,14:00）

开博通

中效降压药将Bid(早、晚)QD(7:00)或Bid（7:00,14:00）

尼群地平

7:00给药14:00给药

长效、Tmax短者（QD）早晨给药

乐息平、雅施达、钠催离

长效、Tmax长者（QD）晚睡前给药(QN)

络活喜（6~12h）赖诺普利（7h）（2）依药物生物节律用药48精选课件

（五）暂停用药原则

1.为何推荐暂停用药原则（1）老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间要随时警惕ADR的发生（2）一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效的处理措施

暂停原则→现代老年病学中最有用的干预措施之一49精选课件2怎样执行暂停用药原则（1）出现不适要考虑ADR的可能

ADR→停药老年人用药期间→不适病情进展→加药

50精选课件（2）及时停药，多数在数天~3周内消失

a停用相关药物

b多药合用难以确定何种药物所致者