检验科管理制度

包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-001版本/修订号：3/0主题内容检验科岗位职责生效日期：20150101页码：第1页共6页一、生化室岗位职责1.岗位设定生化室设岗位1，2，3,4,52.岗位职责：岗位1：负责生化检验项目的检验，TBA120生化分析仪室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容。岗位2：负责生化检验项目的检验，TBA40生化分析仪室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位1相互审核记录内容。岗位3：负责生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取，每天定时将化验单送往各临床科室，负责生化室日常用品的领用。岗位4：负责康立离子测定仪的室内质控、操作、日常、定期维护，并于岗位4相互配合。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-001版本/修订号：3/0主题内容检验科各岗位职责生效日期：20150101页码：第2页共6页二、化学发光室岗位职责1.岗位设定化学发光室设岗位1，22.岗位职责：岗位1：负责化学发光室每周的罗氏化学发光仪6400检验标本的编号、离心、标本吸取，并进行室内质控、操作、日常定期维护。岗位2：配合岗位1进行标本的编号、离心、标本吸取与仪器的操作及填写相应记录以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，三、免疫室Ⅱ岗位职责1.岗位设定免疫Ⅱ室设岗位1，2，32.岗位职责：岗位1：负责免疫室乙肝六项、丁肝、戊肝标本的编号、离心、标本吸取与仪器的操作、每日及定期维护及填写相应记录，环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录。岗位2：负责免疫室胸苷肌酶标本的编号、离心、标本吸取与仪器的操作及填写相应记录。岗位3：负责全院急诊、平诊传染病四项、甲肝的检测工作，及填写相应记录。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-001版本/修订号：3/0主题内容检验科各岗位职责生效日期：20150101页码：第3页共6页四、免疫室Ⅰ岗位职责1.岗位设定免疫Ⅰ室设岗位1，2。2.岗位职责：岗位1：负责免疫室标本的编号、离心、标本吸取与操作，与岗位2相互审核记录内容。岗位2：负责免疫室标本的编号、离心、标本吸取与操作并进行每日填写相应记录，环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位1相互审核记录内容。五、PCR室岗位职责1.岗位设定分子生物室设岗位1,22.岗位职责：岗位1：负责分子生物PCR定量分析仪的室内质控、操作、每日及定期维护及填写相应记录及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，审核记录内容。岗位2：负责免疫室标本的编号、离心、标本吸取与操作仪器并进行每日填写相应记录，环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位1相互审核记录内容。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-001版本/修订号：3/0主题内容检验科各岗位职责生效日期：20150101页码：第4页共6页六、形态室岗位职责1.岗位设定形态室设岗位1，2。2.岗位职责：岗位1：负责ACL血凝仪的室内质控、操作、每日及定期维护及填写相应记录，环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容。岗位2：负责骨髓片报告、骨髓片镜检的质量控制、操作、每日及定期维护及填写相应记录。与岗位1相互审核记录内容。七、血流变岗位职责1.岗位设定血流变设岗位1，22.岗位职责：岗位1：负责血液流变室的标本编排和检测工作并对组室内的仪器定期维护、保养，填写相应记录以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容。岗位2：负责血液流变室的标本编排和检测工作，与岗位2相互审核记录内容。并兼职统计科内门诊、体检收入情况。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-001版本/修订号：3/0主题内容检验科各岗位职责生效日期：20150101页码：第5页共6页八、微生物室岗位职责1.岗位设定微生物室设岗位1，2，32.岗位职责：岗位1：负责微生物常规检验项目的检验，本室仪器的室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录以及环境温湿度、消毒状况检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互配合。岗位2：负责微生物室培养基的配置、病房空气采样检验，与岗位1相互配合。岗位3：负责微生物常规检验项目的检验，与岗位2，3相互配合。九、HIV室岗位职责1.岗位设定微生物室设岗位1，22.岗位职责：岗位1：负责全院急诊、平诊传染病四项的检测工作，及填写相应记录。岗位2：与岗位1相互配合，并对组室内的仪器定期维护、保养，填写相应记录以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-001版本/修订号：3/0主题内容检验科各岗位职责生效日期：20150101页码：第6页共6页十、咨询室岗位职责1.岗位设定门诊咨询室设岗位12.岗位职责：岗位1：负责门诊急诊标本的接收并作登记。在实验室上班期间不允许外来人员进入。与对检验结果有疑问患者进行交流并积极解决。对传染病阳性结果患者进行登记。十一、病房标本采集岗位职责1.岗位设定标本采集设岗位1，22.岗位职责：岗位1：每日早晨提前1小时到病房收集检验科标本。岗位2：对每日需要洗涤的试管按医院规定进行洗涤、消毒处理。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-002版本/修订号：3/0主题内容检验科工作人员职责生效日期：20150101页码：第1页共4页科主任职责：在院长领导下，负责本科的全面工作，按等级医院管理要求，设计本科发展。负责制定本科的工作计划，长短期规划，年底写出科内的工作总结。组织政治学习，业务学习和院内各项规章制度的学习。主持召开科室会议，检查工作进展情况，研究解决存在的问题。督促、检查检验操作规程的执行情况。传达、贯彻、执行院务会的精神和院长的工作意图，以及院内各项规章制度的执行情况。做好科内人员的思想工作，注意工作人员的思想动态，引导大家积极工作，遵纪守法。定期向院长汇报科内工作进展情况和人员的思想状况。副主任职责：协助主任负责相应的工作。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-002版本/修订号：3/0主题内容检验科工作人员职责生效日期：20150101页码：第2页共4页组长职责：在科主任领导下负责指导本组的检验教学和科研工作。参加检验工作，开展质量控制，解决业务上的疑难问题。开展新业务，指导进修、实习人员的学习。协助科主任制定工作计划，督促实施和不断改进各种检验方法。经常与临床科室联系，征求对检验质量与临床配合情况和开展的检验项目等意见，改进工作，更好地服务与临床。协助科主任做一些组内的行政管理工作。副主任检验师职责：在科主任领导下开展工作。负责全科检验、教学、科研技术培训与理论提高工作。不断开展新技术，提高检验质量并将新技术、新理论应用与实际业务工作和科学研究。协助科主任制定工作计划，督促实施和不断改进各种检验方法经常与临床科室联系，征求对检验质量与临床配合情况和开展的检验项目等意见，改进工作，更好地服务与临床。协助科主任做一些组内的行政管理工作。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-002版本/修订号：3/0主题内容检验科工作人员职责生效日期：20150101页码：第3页共4页主管检验师职责：在科主任领导下，制定工作计划和科研设计方案，并写出科研总结报告。审核检验师提出的计划，实验设计专题调查报告及工作总结，并检查工作质量，严防差错和事故的发生。亲自参加工作，并指导下级技术人员的业务，协助解决疑难问题。担任科内的教学任务，指导进修实习人员的工作。检验师职责：在科主任领导和主管检验师指导下进行工作。亲自参加检验，并指导检验士进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定。检查试剂并定期校正检验仪器，严防事故差错的发生。负责菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理。开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。负责开展对本专业质量控制工作。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-002版本/修订号：3/0主题内容检验科工作人员职责生效日期：20150101页码：第4页共4页检验士职责：在科主任的领导和上级检验技师的指导下，担负各种检验工作。收集和采集标本，收送检验报告单，特殊检验需在上级检验师指导下进行。认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故的发生。负责检验器材的保管，填写消耗表，检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。负责检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-003版本/修订号：3/0主题内容检验科工作制度生效日期：20150101页码：第1页共3页工作人员必须遵守医院工作制度，不迟到、不早退、不脱岗，值班人员提前10分钟到岗，有事有病要办理请假手续。充分利用院内安排的政治学习时间，学习党的政策方针和法律知识，除了院内安排的学习要积极参加外，科内安排的学习不拘于形式，利用工作间隙和科内安排的时间讲授与自学相结合，学习与本专业相关的内容。工作人员要遵纪守法，不打架斗殴，不汹酒闹事，更不得参与赌博和其它扰乱社会秩序的活动。上班时间没有化验工作时，要坚持自学，提高自己的专业理论水平，严禁在上班时间乱窜科室和干与工作无关的事情。本科所有工作人员要注意搞好科之间、组之间、人之间的团结，工作上要相互配合，提倡开展经常性的交流合作，以达到工作上的协调，思想上的统一。保持实验室卫生干净整洁人人有责，各组室的卫生要坚持一天一清扫，一周一大扫的清扫制度。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-003版本/修订号：3/0主题内容检验科工作制度生效日期：20150101页码：第2页共3页在工作上要服从科主任、室组长的分配，对科内分派的工作如有意见，可以提出自己的建议但不能影响工作，凡影响工作者将视情况扣发奖金。对临床送检的标本，要及时接收，及时检验，特别是急诊化验，不得延误时间，对送检的标本量不够和化验单填写的检查项目目的不明确的送检标本应讲清楚不接受的理由，让其重新留取标本和重新填写化验单，以免影响临床工作。对不能立即送检的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告，最多不得不得超过1小时，特殊标本保留24小时以备复查。要认真填写检验报告单并核对检验结果。做好登记方可发出报告，检验结果与临床不符或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。各种检验项目应建立严格的操作规程，检验人员必须按严格的操作规程进行，并参加内蒙古自治区临检中心室间质控和定期开展室内质控，以保证化验结果的可靠性和准确性。对每一送检样品均应有完整的实验结果登记。要求即时真实、整洁规范化，字体清晰，以备查对。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-003版本/修订号：3/0主题内容检验科工作制度生效日期：20150101页码：第3页共6页检验科室内的地面、桌面和可以处理的标本每日都要用84消毒液进行消毒处理，各组室的空气也应在紫外线的照射下进行30分钟的消毒处理，而化验单更要在发出前应进行消毒处理，以避免交叉污染。在为临床提供可靠的数据和高质量的服务的同时与临床交流合作，双向沟通，积极的开展新的检验项目和进行相应的技术革新。贵重仪器专人使用，专人保管，科主任定期检查。为保证检验质量，要定期对仪器进行定标和校对，按时进行室内质控和积极参加区内的室间质评。严格按照规定标准收费，任何人不得擅自免费，进行人情化验，一经发现或查出要根据具体情况给予经济惩罚。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-004版本/修订号：3/0主题内容工作人员考勤制度生效日期：20150101页码：第1页共1页工作人员必须执行医院规定的上下班时间，并按本科的要求按时上下班，不得迟到、不准早退，迟到早退以5分钟为限，每5分钟扣1分，脱岗以10分钟为限，每10分钟扣1分。请假要履行请假手续，请假半天以上要写请假单并交科主任审批，三天以上科主任同意后还要有分管院长审批方可生效。临时请假二小时以内，应口头向科主任请假，批准后方可外出，未经批准者按脱岗对待。病假：三天以内带医院的诊断书由科主任审批，三天以上由分管院长审批。计生假：计生假必须持医院诊断书方可准给，对不采取措施所致妊娠进行流产，不按计生假对待。加班调休假：加班调休假以组室为单位，由组长定期向科主任申报本组室人员加班情况，科主任根据工作情况及时调整。如安排休息，必须经科主任同意，未经同意一律不准擅自休息。值班休息，随值随休，不准擅自更改休息时间。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-005版本/修订号：3/0主题内容值班制度生效日期：20150101页码：第1页共1页值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗，因事确需短时间离开值班室时，务必标明去向。由于失职而造成的纠纷或差错，值班者应承担责任，要严肃处理。值班人员要急病人所急，及时、快速、准确地进行检验并报告结果。抢救病人标本应优先检验。遇有特殊情况，及时向总值班报告。值班人员对门、窗、水、电、气等的安全负有责任。当班者要做好值班记录并签名。重要问题应详细记录，并向科主任汇报。严格执行交接班制度，交班者应给下一班做好必须的准备工作。如有尚待处理的工作，要向接班人员交待清楚。值班人员遇有疑难问题不能解决时，应立即请示二线或三线值班人员。科主任要检查值班工作，查看值班记录，发现问题及时解决。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-006版本/修订号：3/0主题内容“集中设置、统一管理”制度生效日期：20150101页码：第1页共1页为防止医疗资源浪费与重复设置，我院所有检验项目责成检验科归口管理，统一开展项目，统一回报结果，其它科室不得擅自设置实验室。为保证检验质量，确保病人诊疗质量与安全，所有检验结果均由检验科统一管理。检验科必须参加内蒙古临床检验中心的室间质控，并必须获得合格证书。检验科应开展各种检验项目的室内质控，并有记录，有分析及改进措施，以保证检验质量。检验科内同一化验项目如有几种型号的机器同时做，如：血糖（全自动生化、手工法、半自动），需定期做比对实验，比对是为了了解仪器之间测定结果的可比性和可靠性，保证实验结果一致性的一种重要方法，通过这种方法达到保证检验质量的目的。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-007版本/修订号：3/0主题内容卫生保洁制度生效日期：20150101页码：第1页共2页保持科室卫生整洁，营造良好的工作环境。严格按照环保、防疫部门及医院感染条例的要求，对科内环境卫生责任区明确分工，严格检查。室物品器具摆放应整洁有序，工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒。科内设施如有损坏影响使用或有碍整洁，应及时报告。在打扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头，检验仪器由使用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由维修工程师负责。各种清洁剂、消毒剂由科室妥善保管，各级人员都应按规定的要求使用，不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用。每天各室应更换垃圾袋，储放于指定地点，垃圾桶周围应保持干净。所有垃圾均应按照医院垃圾处理方法规定集中进行处理。工作时应穿工作服、带手套，运送垃圾时垃圾袋要密闭，中途不得离开，不能让污染物处于无人照管的状况。科室对新来的工作应进行上岗前的业务培训。使他们了解环境卫生工作的重要性，树立消毒、灭菌观念，明确工作职责，了解各种清洁剂和消毒剂的性能及使用，掌握消毒、灭菌技能，具有安全操作常识，了解处理各种垃圾的要求。室内卫生：要求全体工作人员每天一上班，首先把自己所在工作室的仪器及工作台面、地面打扫干净，之后再进行日常的工作，如不按规定清扫者，发现后按照相应条例给予一定的惩罚。在工作中相互监督，垃圾污物应随时清扫，保持科室内全天的干净整洁。每周应进行一次大扫除，要求把室内所有的物件表面、地面、桌面彻底地清扫，不留任何死角。确保室内卫生的干净整洁，创造良好的工作。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-007版本/修订号：3/0主题内容卫生保洁制度生效日期：20150101页码：第2页共2页包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-008版本/修订号：3/0主题内容技术质量管理制度生效日期：20150101页码：第1页共2页必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自学行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据国际标准化组织《医学实验室质量管理》的要求，全面加强技术质量管理。建立和健全科、室（组）二级技术质量管理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向一级报告。各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器经校正合格后，方可用于检测标本。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-008版本/修订号：3/0主题内容技术质量管理制度生效日期：20150101页码：第2页共2页及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序保证检验工作正常运转。建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。做好新技术的开发和业务技术的保密工作。积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-009版本/修订号：3/0主题内容继续教育与进修管理制度生效日期：20150101页码：第1页共1页全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。坚持以结合专业在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。回科后有责任向全科传达、交流。科室固定一名专职人员专门负责进修、实习生的带教工作。进修、实习人员在各专业组工作期间由专业组负责人管理。专业组负责人是进修、实习生的主要带教老师，其他工作人员均有责任对进修、实习生进行讲解、示范和操作指导。进修、实习人员的整个检测过程必须在本室工作人员的指导、监督下进行，化验结果必须由本室工作人员审核、签发。所有进修、实习生必须全程参加科室的业务学习。进修、实习生请假3天以内必须由专业组负责人和分管主任共同批准，请假超过3天必须由医院科教科批准。科主任要定期检查、考核、总结继续教育和进修实习工作的情况，促进科室科研教学水平的提高。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-010版本/修订号：3/0主题内容医德医风规范制度生效日期：20150101页码：第1页共1页救死扶伤，本着社会主义新时期的人道主义精神，时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。尊重患者的人格和权利，对待患者不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。在进行文明礼貌服务时要注意举止端庄，语言文明，态度和蔼；同时也要同情、关心、体贴患者。廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。为患者保守机密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私与机密。互相学习，互相尊重，团结协作，正确处理同行同事之间的关系。严谨求实，奋发进取，钻研技术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-011版本/修订号：3/0主题内容加强政治思想教育和政治学习制度生效日期：20150101页码：第1页共2页1、关于加强政治思想教育工作结合新的历史时期的特点，做好科内各类人员的思想政治工作，贯彻执行党的各项方针政策，充分调动和发挥工作人员的积极性。坚持以科学发展观为指导方针，开展国情、院情结合科内的实际情况进行教育，消除人们思想上、认识上的消极因素，树立科学的世界观，人生观，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，全心全意为患者服务，自觉抵制行业不正之风。在思想政治工作上应本着“以人为本、统筹兼顾”的原则，在不断调动科内人员工作积极性的同时，还要为其树立可共同为之奋斗的远大理想，在“理想”和“纪律”的框架下构建和谐的科室关系、医患关系。采取理论与实践相结合，思想与业务相结合，表扬与批评相结合，说服教育与执行纪律相结合，物质鼓励与精神鼓励相结合等方法，深入细致地进行思想政治工作。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-011版本/修订号：3/0主题内容加强政治思想教育和政治学习制度生效日期：20150101页码：第2页共2页注重发现一切积极因素和先进事迹，树立榜样，造成一个良好的气氛和美好的工作环境，注意掌握各类人员的心理活动，因人因事而宜，实事求是以理服人。强化组织措施，做到常抓不懈，保持工作人员良好的思想境界。政治学习制度政治学习的步骤和内容：主要以院内的安排意见进行，但在时间上结合检验科的实际情况进行适当的调整。时间安排：一般情况下安排每月一次，下午后两小时组织集中学习。个别组室确因工作忙可暂时缺席，在不忙时补上。指定学习内容安排自学，自学要求时间上要有保证，不能流与形式，总的精神是每月不少于一次，忙时少学，闲时多学。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-012版本/修订号：3/0主题内容仪器管理制度生效日期：20150101页码：第1页共1页检验仪器实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。科主任要以常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解决。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-013版本/修订号：3/0主题内容试剂管理制度生效日期：20150101页码：第1页共1页各专业实验室负责人要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地申购试剂。请购所需试剂应经科主任及有关部门审批。确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时有验收人签字。发票须经科主任签字后方可报销。各专业实验室负责人要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，如有发现，应及时处理。所有试剂要有瓶签，按不同要求分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-014版本/修订号：3/0主题内容标本接收、运送、保存制度生效日期：20150101页码：第1页共2页为保证标本的检验质量和在收集、运送、保存中的稳定性，病房患者的检验标本我科有专人进行收集、运送，特殊情况下医护人员可进行收集、运送，但不主张由患者或家属进行此项操作。关于门诊患者采血后的标本的收集、运送仍然由我科室专人负责，不主张由患者或患者家属进行。有特殊检验或有特殊情况的患者，在进行采集时如不能有我科人员到场或无其他医护人员时，可在听取我科相关人员关于采集、运送的具体要求和注意事项后进行操作，但是如果出现标本不合格的情况，检验人员有权要求患者再次进行采集、运送。病房患者的标本采集由病房护士进行操作，我科统一提供由我科根据相关规定和实际情况制定的《临床检验标本采集明细》，以及真空采血管。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-014版本/修订号：3/0主题内容标本接收、运送、保存制度生效日期：20150101页码：第2页共2页门诊患者的标本采集由采血室进行操作，但标本的收集、运送仍由检验科人负责，定时进行。为保证标本的诚实性，申请单应卷在试管上。住院病人采血管上要注明姓名、性别、床号、采集日期等。标本接收时应按要求对标本进行状态检查，若发现标本有严重溶血，标本保存时间过长，未用指定运送容器等，应退回，重新采集，并在检验申请单上注明标本状态。各组室对标本进行唯一性编号。标本室温放置不超过4小时，应立即送检。若当天不做的检测，应及时分离血清，2－8℃保存，保存期不得过72小时；若三天之内不能检测时，应将血清分装入清洁容器，注明编号，姓名和日期，置－20℃保存。检测过的血清保存24小时，以备复查。每天观察、记录冷藏、冷冻参数，一旦保存条件有变，应积极采取措施以保证标本的不变质和损坏。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-015版本/修订号：3/0主题内容标本管理制度生效日期：20150101页码：第1页共3页为了确保以病人为中心,以质量为核心,争创三甲医院,根据我部分实验及个别工作人员未能重视对各种检验样本管理的责任,有时出现漏检或不及时地转送样本,由之影响检验质量,延误报告,因而造成不能在承诺限时内报告引起病人医疗纠纷和投诉,同时也造成了各实验室之间的矛盾,现经科室研究就各种样本管理,加强各实验室有机衔接及有关人员的责任作以下规定:1、签收严格对各样本的查对和双签制度,对病房各样本及时进行验收,查对,不符合要求的样本一律退回,并有书面记录.每天早上统一工作人员集中送检的血样,由生化室相关人员负责验收查对,其他时间送检的样本由各实验室负责验收,包括由本科采集的各种样本.2、验证进各实验室的样本在进行编号,离心前,工作人员应再次认真查对姓名,联号,住院号,病区床号,项目等对不符合要求者应作记录,并及时通知采样科室,正确及时地补采样,以免延误病人的检测结果报告,对书写不清楚的申请单,当事者要及时与病房联系(可电话),明确受检者姓名,住院号,性别,年龄,病区,床号和检验项目等.包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-015版本/修订号：3/0主题内容标本管理制度生效日期：20150101页码：第2页共3页3、转送在查对过程中一旦发现有其他实验室(本院或兄弟医院,包括病理科)或本科各实验室的样本,要提高责任性,及时地转送(可电话通知)有关实验室(尤其是争论急诊项目)切勿延搁样本,延误检测,影响检验结果和报告时间,对人为造成的样本遗失,、漏检和由之延误检测违反承诺限时报告引起病人纠纷和投诉,将追究当事者和当时实验室责任.4、外单位送检外单位送检的样本,一律进行登记，之后,再转交各实验室检测,报告结果放置于固定位置由外单位人员定时收取。5、标本放置各实验室在工作中发现有需转送到其他实验室的样本,须统一放置在固定部位并有明显标志的样本盒中,以便其他实验室的同志来拿取各实验室对如何转送和取样本应有明确的规定,包括定时定点,由检测实验室同志询查收集,对超时样本，必要时通知和崔促有关实验室的同志来拿取,包括三楼抽血窗口和各实验室以及中班和夜班人员,并作记录.6、多张检验单标本凡有两张以上的检验申请单(包括其他实验室或外送兄弟医院实验室包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-015版本/修订号：3/0主题内容标本管理制度生效日期：20150101页码：第3页共3页作检测以及本科不同实验室检测的项目)原则上要分装各管,随检验申请单一起分别放置各样本盒,对采样困难者要主动跟踪样本,并作详细记录以免漏检,分清责任.7、特殊标本处理对暂不检测的项目和超规定时间的样本,要随时登记和交班,以免漏检,遗失和延误检验,对没有登记实验室和当事者,一旦发现有此样本的差错发生,一律追究责任人。对特殊样本或特殊病人的样本,实行"首接"负责制,所谓特殊样本是指难于采集的样本,我科非常规开展检测样本如脑脊液、骨髓样本,特殊的细菌样本以及特殊病人的样本一律实行"首接"负责制,无论那位工作人员(包括进修生和实习生,违者根据实际情况分别追查当事者或带教老师责任)一旦收到样本后,均须负其责任,不得以任何借口推托,及时和正确保管和转送样本到有关实验室或有关人员,同时作交班记录和双签名.包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-016版本/修订号：3/0主题内容记录保存制度生效日期：20150101页码：第1页共1页为保证实验室数据的完整，便于查询，实验室必须做好以下记录临床血清标本的接收记录：在病人检验申请单上须注明唯一性编号、接收日期、标本状态、接收人等相关记录，并按编号顺序，按一批实验量，将申请单装订在一起保存或输入计算机。仪器的校正记录。温箱温度的控制记录。冰箱温度的控制记录。室内质控失控的记录。实验室结果的记录：经确认后的实验数据应记录在相应的检验申请单上。并打印一张含有此批实验结果的原始相关数据。与检验申请单一齐保存。实验结果其他发出途径的记录（如急诊检验）。室间质控的记录。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-017版本/修订号：3/0主题内容不合格标本拒收制度生效日期：20150101页码：第1页共1页病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒检制度。1、符合拒检的不合格病人标本的范围.（1）未正确使用抗凝剂的标本.（2）严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本.（3）血量不足于检验需要量的标本.（4）需要空腹抽血而未空腹的标本.（5）需要特殊处理而没有做到的血标本.（6）需防腐处理而未加防腐剂的尿标本.（7）24小时标本无注明尿量的标本.未做到无菌处理的各种培养标本.经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不相符者.采集的标本将严重影响检验结果者.厌养培养标本未满足厌养要求.2、柜检程序（1）对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。（2）填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。（3）必要时电话告之，相关科室医生或护士.包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-018版本/修订号：3/0主题内容危急值报告制度生效日期：20150101页码：第1页共4页临床实验室的职能就是准确、迅速、及尽快为临床医生提供具有诊断意义的检验信息和数据，因此，异常检验结果的处理及“危险值”的建立显得尤为重要，所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，这说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，“危急值”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值。这种“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值。同时，由于检验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，故有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。针对以上问题参考其他医院做法，我们采取如下措施。一、制定我院的检验危急值K＜2.80mmol/L＞6.20mmol/L；Na＜120mmol/L﹥160mmol/L；Ca＜1.75mmol/L＞3.50mmol/L；包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-018版本/修订号：3/0主题内容危急值报告制度生效日期：20150101页码：第2页共4页Glu＜2.22mmol/L＞22.20mmol/L；AMY、CK随做随报PT>30s；APTT＞70s；INR＞4.00；PH<7.25mmHg>7.55mmHgPCO2<20mmHgHCO3<10mmHg>40mmHg二、临床检验中危急值的处理当出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床医生接到电话后首先考虑两点：一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题？如需要，马上重留标本，免费复查。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-018版本/修订号：3/0主题内容危急值报告制度生效日期：20150101页码：第3页共4页危急值临床应用的意义:增强了检验工作者的责任心：危急值制度的建立促进了检验工作者对异常结果及时进行分析复查，并及时与临床医生联系。减少了懒散情绪，加强了检验工作者的主动性，责任心。提高检验工作者理论水平和临床实验室的学科地位：临床实验室的作用是为临床科室提供及时、可靠的检验信息。当出现危急值后，检验人员将结合临床诊断对检验结果进行分析，是一个学习的过程，长期坚持下去，会提高检验工作者的诊断水平并主动参与临床诊断的意识，由于危急值制度的建立，临床医生大大减少了对检验工作的抱怨。增加了对我们的理解和信任，临床实验室的地位得到了提高，检验医学得到了发展。增强了服务临床的意识与沟通，当出现危急值并复查无误后，检验人员必须第一时间与临床科室联系沟通，增加了检验科与临床的沟通机会，变被动为主动。我院把这15项危急值列入ISO9000文件的管理范围，这必定会加强对危急值执行的监包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-018版本/修订号：3/0主题内容危急值报告制度生效日期：20150101页码：第4页共4页管力度，最重要的是，由于我们及时沟通使一些患者得到了及时有效的求治。加强与护理中心的沟通：标本留取质量的好坏，直接决定检验结果的准确性。有些标本的危急值的出现，是由于标本留取过程中存在问题造成的。为避免此类情况发生，检验科必须加强与护理中心的沟通，护理心中每周都会到检验中心了解上一周标本留取的质量问题，从源头解决标本质量问题。同时，临床实验室也有责任和义务帮助和培训护士如何正确留取标本。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-019版本/修订号：3/0主题内容信息反馈制度生效日期：20150101页码：第1页共1页检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时，备有反馈登记本。科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。建立并不断完善电脑信息网络。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-020版本/修订号：3/0主题内容差错事故登记报告制度生效日期：20150101页码：第1页共2页全体检验人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错事故的发生。各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处理。由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错：违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响检验者。漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告者。计算错误，写错报告难以挽回者。使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。其他不属于严重差错和事故的差错者。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-020版本/修订号：3/0主题内容差错事故登记报告制度生效日期：20150101页码：第2页共2页严重差错：因责任性不强，丢失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验者。重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果者。无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-021版本/修订号：3/0主题内容防范差错事故制度生效日期：20150101页码：第1页共1页加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识；标本采集、编号、病人资料输入，严格核准制度；操作步骤规范化，防止差错事故发生，严重异常标本和可疑结果实现复检制度发出报告前做好审核工作；发生差错事故时，当事人应向科室领导作口头或书面报告。及时寻找差错原因，做好事故登记，科主任应作出处置意见；一般性差错，如果事后发生应做好纠正工作；造成医疗事故，按医院有关规定处罚，责任和经济处罚由个人承担，其中检验过程或检验结果出错，但未发生医疗事故，经济处罚个人承担50％，科室承担50％；差错发生后，科室领导应做好当事人的思想教育工作，加强防范意识，防止再度发生。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-022版本/修订号：3/0主题内容投诉处理制度生效日期：20150101页码：第1页共1页质量和服务是检验科工作的核心，检验科工作人员要正确对待来自临床和患者的投诉，根据来自不同方面的意见，不断地改进和增强质量和服务意识，科主任是第一责任人，负责接待、处理投诉。每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉，不得推诿。科室实行“首问、首接负责制”，对任何投诉均必须受理。接受患者投诉的处理程序是：接待记录→查明原因→耐心解释→有错赔礼→是错必纠→必要时赔偿患者的经济损失→让投诉者满意。接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录→查明原因→及时改正→改进工作→避免同类错误。科室要根据实际情况召开科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进一步作好质量和服务工作打下良好基础。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-023版本/修订号：3/0主题内容查对制度生效日期：20150101页码：第1页共1页建立查对制度是为医疗安全服务，杜绝医疗事故，减少差错发生。每天每组有一名检验师负责对其他人员的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。遇疑难问题，应大家共同分析处理。、采集标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项目与标本是否相符。检验后，应认真查对检验目的、结果、是否缺项等。发报告单时，应认真查对科别、姓名及检验项目。为必要时复查，需保留标本的项目应按照规定予以保存。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-024版本/修订号：3/0主题内容检验科质量保证制度生效日期：20150101页码：第1页共2页要求采集标本；接收标本时，必须核对检验申请单病人信息和标本上的所有信息，检查所抽标本是否合格，如抽标本时间、部位、标本量、是否需要抗凝、血与抗凝剂比例是否正确。仪器保养、维护制度：仪器必须按规定进行定期、不定期保养和维护，记录保养时间、内容、保养人。仪器操作培训制度：仪器使用前，由组长组织进行上岗前培训和考核，合格后才能按要求进行独立操作。仪器定标、质控制度：定期进行定标，每天进行室内质控，记录结果，分析失控原因，记录处理对策，定期进行室间质控。标本编号制度：按各室要求正确编号。核对标本与申请单是否符合血清分离制度：避免溶血、试管破裂、编号涂抹不清。申请单信息输入制度：正确、完整输入病人信息、检测项目、标本类型。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-024版本/修订号：3/0主题内容检验科质量保证制度生效日期：20150101页码：第2页共2页检验结果复核制度：检查申请单与报告单以及标本之间的信息是否一致，结果与临床诊断是否符合，结果之间是否符合，不符合者应记录、复查。急诊、高度异常结果报告制度：及时报告临床科室、高度异常结果复查后，报告临床科室，并有记录。岗位责任制度：岗位职责分明。调岗或离岗必须经组长或科主任同意，组长须经科主任同意。检验单发送制度：及时、准确发送检验报告单。医疗纠纷处理制度：医疗纠纷发生时，必须尽快提出处理方案，以减少对病人的伤害，记录整个过程。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-025版本/修订号：3/0主题内容室内质控管理制度生效日期：20150101页码：第1页共4页检验人员要严格遵守操作规程，严格执行查对制度和复核制度，有实事求是的科学作风。强化基础理论、基本技能、基本操作的学习。特别是对各种分析仪器的工作原理和所选择的方法学原理及其影响因素要了解透彻，如何正确的设置仪器的参数、如何校准仪器的敏感度以及反应线性关系的掌握是做好质量控制的关键。对检验仪器实行三级（日常、一级、二级）保养制度，专人定期、检查和校正，提高准确度和精密度，减少系统误差。严格把握试剂、校准液和质控品的质量。试剂质量方面：在使用前，必须检查每一批号的试剂、纸片、染料、抗血清和鉴定卡(细菌)；在使用制造商供给的成品培养基时，必须检查每一批号培养基的无菌性以及其支持微生物生长的能力。质控品

(校准品)方面：质控品

(校准品)必须按患者标本样品进行测定；使用新的质控品时，要重复检测来决定每一批号质控品在本室的统计学参数(如均值、标准差、变异系数等)。选用线性关系好、灵敏度高、特异性强、稳定性好的实验方法。方法学改变后，必须使用标准品

(或质控品)来验证：定性试验，应做阴、阳性对照试验；定量试验，每一批操作至少做一次质控测定，应至少包括两个不同浓度的质控品或标准品。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-025版本/修订号：3/0主题内容室内质控管理制度生效日期：20150101页码：第2页共4页应该定期对仪器进行校标，当发生下列情况之一者，必须校标：改变试剂的种类或者批号；仪器或者检验系统进行过一次大的预防性维修或者更换了重要部件；质控出现了异常波动或偏移，或者超出了实验室的可接受限，采取一般性纠正措施后，不能识别或纠正问题时。室内质控方法很多，生化一般用Shewhart质控，免疫、细菌、血液用Levey-Jeanings质控。室内质控至少每天坚持做两次

(上午、下午各一次)，及时绘制质控图，失控后要及时分析查找原因，及时处理，并填写失控分析报告。质控未受控时，只有确信病人样本未受到影响时当天的检验报告才能发出。不断增加各个专业的质控项目，拓展质控范围。成立质量管理

(QC,QualityControl

)小组，监控质量管理标准的实施科室成立QC小组监督质量管理制度的实施。由科主任担任组长，小组成员包括生化、免疫、血液、细菌等专业带头人，由小组建立质量管理制度。小组成员均负责相应专业的建设、日常工作的质量监控以及室内、室间质控的开展。QC小组根据我科的实际情况，从检验项目申请→标本采集与送检→标本处理→检验操作→标本后处理、填写或打印报告单→结果反馈等整个检验流程入手对质量进行全程监控：包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-025版本/修订号：3/0主题内容室内质控管理制度生效日期：20150101页码：第3页共4页A、检验项目申请。要求：检验申请单填写规范、整洁清晰。常见问题：(1)病人资料填写不完整；(2)申请项目错误；(3)医生不签名；(4)申请单随意涂改。B、标本采集与送检。要求：(1)抽血一人一针一管一巾；(2)标本留取规范，送检及时；(3)接收标本要三查三对；(4)特殊标本特殊处理。常见问题：(1)抽血采血不能一次成功；(2)标本留取错误；(3)标本未贴标签；(4)标本送检不及时。C、检验操作。要求：严格按照《卫生部临床检验操作规程》操作，结果重复性好，准确度高。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-025版本/修订号：3/0主题内容室内质控管理制度生效日期：20150101页码：第4页共4页常见问题：(1)室内室间质控有时失控。(2)血液标本未及时分离。(3)白班和夜班、门诊和病房检验结果有一定的出入。(4)标本交叉污染。D、标本后处理、打印或填写报告单。要求：一般标本要保留24小时，特殊标本要求保留72小时。报告单要求无涂改，无污染，由检验者、报告者、审核者各负其责。常见问题：(1)标本未能及时集中送焚烧炉焚烧。(2)报告单未审核。(3)报告单未消毒。E、结果反馈。要求：结果结果回报准确及时。常见问题：(1)部分特殊项目检验周期较长，影响临床及时诊断和治疗。(2)急查结果回报不及时。QC小组根据以上具体要求和常见问题对整个检验流程进行监控，出现问题及时纠正。加强人才队伍的建设包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-026版本/修订号：3/0主题内容失控分析管理制度生效日期：20150101页码：第1页共4页1、操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了控制规则，应填写失控报告单，上交专业室主管（组长），由专业室主管（组

长）作出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告的决定。2、失控原因分析（1）失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、较准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、控制限范围、一次测定的质控标本数等。（2）失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批病人标本报告可能作废。此时，首先要尽量查明导致的原因然后再随机挑选出一定比例（例如5％或10％）的患者标本进行重新测定最后根据既定标准判断先前

测定结果是否可接受，对失控作出恰当的判断对判断为真失控的情况，应该在从做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原测定结果发出，不必重做。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-026版本/修订号：3/0主题内容失控分析管理制度生效日期：20150101页码：第2页共4页当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因：立即重测定同一质控品。此步主要用以查明人为误差，每一步都要认真仔细的操作，以查明失控的原因；另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，

或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。新开一批质控品，重测失控项目。如果结果在控，说明前一批血清可能都有问题，检查它们的有效期和储存环境，以查明问题所在

。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，阐明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换？对仪器进行清洗等维护。另

外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因。请专家帮助。如果前五步都未能得到在控结果，那可能是仪器和试剂的原因，只有和仪器和试剂厂家联系寻求他们的技术支援了。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-026版本/修订号：3/0主题内容失控分析管理制度生效日期：20150101页码：第3页共4页室内质控数据的管理每月室内质控数据统计处理

每个月的月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括：

①当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数②当月每个测定项目除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数。

③当月及以前每个测定项目所有质控数据的累积平均数、标准差和变异系数。（2）每月室内质控数据的保存：

每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：

①当月所有项目原始质控数据。②当月所有项目质控数据的质控图。

③所有计算的数值（包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数等）

④当月的失控报告单（包括违背了哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施）。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-026版本/修订号：3/0主题内容失控分析管理制度生效日期：20150101页码：第4页共4页

（3）每月上报的质控数据图表

每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：

①当月所有测定项目质控数据汇总表。

②所有测定项目该月的失控情况汇总表。

（4）室内质控数据的周期性评价：

每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平

均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。如果发现有显著性的差异，就要对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控

方法重新进行设计。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-027版本/修订号：3/0主题内容生物安全管理制度生效日期：20150101页码：第1页共1页工作人员须穿工作服、戴工作帽，必要是穿隔离衣，胶鞋、戴口罩、手套。在处理完生物活性物质，脱下手套，离开实验室前必须洗手。工作区内不得进食、喝水、抽烟、处理隐形眼镜、使用化妆品以及携带食物。禁止使用口吸移液技术，应使用机械移液装置。指定使用锐利器具如注射器针头，手术刀片等的安全保护方案。仔细进行每一步操作，以减少飞溅物或气溶胶的产生。工作台面应至少每天消毒一次，发生生物活性物质泼洒时应及时消毒。所有培养物。贮存物以及其它废物在排放前应先经过可靠消毒，要在实验室邻近处进行消毒处理的物品，必须存放在耐用、防扩散的容器中，而且必须依据当地及国家的相关规定进行包装后才能从实验室移出。某些可能有传染性气溶胶或飞溅物的操作，必须在生物安全柜或其它防扩散的设备中进行。正在实验时应限制其其他人员的进入。有传染性病原体时，应在实验室入口贴上生物危害的标志。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-028版本/修订号：3/0主题内容生物安全防护措施生效日期：20150101页码：第1页共1页为保证人员工作环境的安全，在实验完毕后，普通实验室应及时通风1小时以上，特殊实验室在通风1小时后还要进行紫外线照射30分钟，防止空气中有害物质对人员造成危害。（在紫外灯打开时，室内不得留人，以免眼睛和皮肤受到伤害）要对物体表面进行消毒，按实验室清洁的标准操作程序处理。以防对人体有潜在的生物和化学方面的污染。废弃血清、血液标本要按实验室废弃物处理的标准程序及时处理，以保证工作人员在清洁的实验环境中工作。工作人员在工作中要带口罩、帽子、手套，并勤换洗。如果皮肤有伤口（尤其手部）应及时处理，可用创可贴或纱布包裹以保护创面，手部要加带一层手套。如有条件可停止实验操作。实验要在指定的区域内进行，动作要轻缓，如有胍盐，酚等溶剂溅到皮肤和眼睛上，要立即用大量清水冲洗后，找相关医师诊治。在操作可致基因突变或有毒物质如DEPC时，要在生物安全柜中进行，并带手套、口罩等进行自我防护。在离心机运行时，周围30厘米内不得留人，以防意外伤害。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-029版本/修订号：3/0主题内容检验安全保证制度生效日期：20150101页码：第1页共1页检验科在科主任直接领导下，各级人员必须遵守医院各项规章制度，落实科室各项制度及职责，严格执行医疗质量管理制度和安全防范措施。严格执行科室劳动纪律，早班、中班、值班、日班必须按时到岗，并做好交接班工作。当班时不能离开岗位。检验科发生局部停电、停水、网络或个别仪器故障时，必须有应急的供电系统和备用的急诊设备以及电脑、打印机。急诊、高度异常结果报告制度：及时报告临床科室、高度复查后，报告临床科室，并有记录。医疗纠纷处理制度：医疗纠纷发生时，必须尽快协商提出处理方案，以减少对病人的伤害，6、记录整个过程，无法处理者，及时向科主任汇报，以便得到最快的处理，在月安全医疗会议上7、汇总各项信息反馈内容、提出防范该类纠纷及缺陷的措施。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-030版本/修订号：3/0主题内容设备仪器安全保证制度生效日期：20150101页码：第1页共1页用电应遵守安全用电规程，工作中如发现漏电、短路，必须立即关电源，向科主任报告。如发现险情，不及时报告造成损失由当事人负责。大型检验仪器是耗电设施，应保证有足够的负荷和良好的接地。对于大型生化仪和血凝仪等不能断电运行的仪器都配有不间断电源（USP），要按时放电，保证仪器和工作人员的安全。实验室内不应存放多余的易燃、易爆剧毒物品和强氧化剂，上述药品应由库管人员分类保管，不得混存。工作完毕和下班前应注意关电、关水、关门，凡不关酿成事故，根据情节轻重给予扣发工资和奖金的处罚。夏季药库要定期开窗，经常保持通风干燥，任何人进药库都严禁吸烟，更不得明火，在这方面，库管人员要特别注意监督。实验室内禁止吸烟、喝水、吃食物、冰箱内不允许存放个人食物，以免引起食物中毒。开启易挥发液体试剂瓶之前，应先放在自来水中冷却数分钟，开启时严禁瓶口对人。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-031版本/修订号：3/0主题内容易燃、易爆及毒性试剂管理制度生效日期：20150101页码：第1页共5页危险性试剂或化学危险品，具有能燃烧、爆炸、毒害、腐蚀或放射性等危险性质。在受到摩擦、震动、撞击、接触火源、遇水或受潮、强光照射、高温、跟其他物质接触等外界因素影响时，能引起强烈的燃烧、爆炸、中毒、灼伤、致命等灾害性事故。在采购、保管和使用各种化学危险品的过程中，必须严格遵照国家的有关规定和产品说明书的条文办理。在日常的保管中必须严格执行管理措施：易燃、易爆和毒性试剂在购入时验收必须要有三人参加，查看封口有无残损、破漏、水湿，合格后方能办理入库，入库后要进行分类放置，分类保管。所有入库的易燃易爆和毒性试剂都应设专用帐簿，填写出入库的情况，要求字体清晰，数字确切，帐簿页码必须编号，帐簿放在专柜内保存。易燃易爆和毒性试剂都要在试剂瓶上用明显的瓶签注明药品名，瓶签应按照瓶签书写规定书写，瓶签模糊立即更换，无瓶签或内容物可疑者，须经检验后方可发放使用。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-031版本/修订号：3/0主题内容易燃、易爆及毒性试剂管理制度生效日期：20150101页码：第2页共5页库存的易燃易爆毒性试剂等应设铁制或木制箱加锁专人保管，严格按照“五双”（即双人、双锁、双人保管、双人发放、双人领取）规定保管。易燃、易爆及毒性试剂的领取必须有室组长的签字还要有科主任的同意后方可领取。药品领用后如有剩余药品不再归库，各科室必须妥善保管，如遇有失盗或其它原因而引起的不良后果，一切责任由领料人自负。全科人员应了解和掌握易燃、易爆及毒性试剂的安全使用方法，使用时戴上相应的安全防护衣服和眼罩等防护用品。根据不同的危险品的不同物理、化学特性进行区别对待，细化管理。（1）．易燃液体特性：易挥发，遇明火易燃烧；蒸气与空气的混合物达到爆炸极限范围，遇明火、星火、电火花均能发生猛烈的爆炸。实例：汽油、苯、甲苯、乙醇、乙醚、乙酸乙酯、丙酮、乙醛、氯乙烷、二硫化碳等。保管与使用时的注意事项：要密封（如盖紧瓶塞）防止倾倒和外溢，存放在阴凉通风的专用橱中，要远离火种（包括易产生火花的器物）和氧化剂。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-031版本/修订号：3/0主题内容易燃、易爆及毒性试剂管理制度生效日期：20150101页码：第3页共5页（2）．易燃固体①特性：着火点低，易点燃，其蒸气或粉尘与空气混合达一定程度，遇明火或火星、电火花能激烈燃烧或爆炸；跟氧化剂接触易燃烧或爆炸。②实例：硝化棉、萘、樟脑、硫黄、红磷、镁粉、锌粉、铝粉等。③保存及使用时的注意事项：跟氧化剂分开存放于阴凉处，远离火种。（3）．自燃品特性：跟空气接触易因缓慢氧化而引起自燃。实例：白磷（白磷同时又是剧毒品）保管及使用时的注意事项：放在盛水的瓶中，白磷全部浸没在水下，加塞，保存于阴凉处。使用时注意不要与皮肤接触，防止体温引起其自燃而造成难以愈合的烧伤。（4）．遇水燃烧物特性：与水激烈反应，产生可燃性气体并放出大量热。实例：钾、钠、碳化钙、磷化钙、硅化镁、氢化钠等。保管与使用时的注意事项：放在坚固的密闭容器中，存放于阴凉干燥处。少量钾、钠应放在盛煤油的瓶中，使钾、钠全部浸没在煤油里，加塞存放。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-031版本/修订号：3/0主题内容易燃、易爆及毒性试剂管理制度生效日期：20150101页码：第4页共5页（5）．爆炸品特性：摩擦、震动、撞击、碰到火源、高温能引起激烈的爆炸。实例：三硝基甲苯、硝化甘油、硝化纤维、苦味酸、雷汞等。保管与使用时的注意事项：装瓶单独存放在安全处。使用时要避免摩擦、震动、撞击、接触火源。为避免造成有危险性的爆炸，实验中的用量要尽可能少些。（6）．强氧化剂特性：与还原剂接触易发生爆炸。实例：过氧化钠、过氧化钡、过硫酸盐、硝酸盐、高锰酸盐、重铬酸盐、氯酸盐等。保管及使用时的注意事项：跟酸类、易燃物、还原剂分开，存放于阴凉通风处。使用时要注意其中切勿混入木屑、炭粉、金属粉、硫、硫化物、磷、油脂、塑料等易燃物。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-031版本/修订号：3/0主题内容易燃、易爆及毒性试剂管理制度生效日期：20150101页码：第5页共5页（7）．强腐蚀性物质特性：对衣物、人体等有强腐蚀性。实例：浓酸（包括有机酸中的甲酸、乙酸等）、固态强碱或浓碱溶液、液溴、苯酚等。保管与使用时的注意事项：盛于带盖（塞）的玻璃或塑料容器中，存放在低温阴凉处。使用时勿接触衣服、皮肤，严防溅入眼睛中造成失明。（8）．毒品特性：摄入人体造成致命的毒害。实例：氰化钾、氰化钠等氰化物，三氧化二砷、硫化砷等砷化物，升汞及其他汞盐，汞和白磷等均为剧毒品，人体摄入极少量即能中毒致死。可溶性或酸溶性重金属盐以及苯胺、硝基苯等也为毒品。③保管与使用时的注意事项：剧毒品必须锁在固定的铁橱中，专人保管，购进和支用都要有明白无误的记录，一般毒品也要妥善保管。使用时要严防摄入和接触身体。包头市第三医院检验科管理制度文件编号：JY-GL-032版本/修订号：3/0主题内容消防安全制度生效日期：20150101页码：第1页共3页（一）目的1、维护消防设施的正常运行；2、防范火灾事故的发生。（二）责任1、检验科负责执行本制度；2、各组室及全体工作人员履行本制度。（三）适用范围：本制度适用于各组室的安全防火管理。（四）防火安全组织机构1、成立防火安全领导小组，防火责任人由主任担任,各部门负责人为防火责任人。2、防火安全领导小组职责。贯彻上级的消防工作指示，严格执行消防法规;制定完善企业防火安全制度;负责本企业日常防火巡查工作,组织防火安全检查，督促整改火险隐患,协助公安机关调查火灾