连续性血液净化

连续性血液净化

ContinuousBloodPurification精选课件起源及发展史精选课件1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出‘血滤’的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散精选课件起源及发展史精选课件起源及发展史精选课件概念精选课件统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapyCRRT）确切命名应为连续性血液净化（continuousbloodpurificationCBP）

*CRRT治疗已用于非肾脏疾病精选课件分 类C－－持续性AV/VV－－驱动力UF/HF/HD/HDF－－溶质清除特征精选课件血液净化溶质清除原理弥散Diffusion－透析对流Convection－血滤吸附Adsorption－灌流精选课件弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中精选课件弥散模式图精选课件弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关小分子溶质清除效果好于大分子溶质

1.血液中小分子浓度高，膜内外浓度差大

2.同样的膜对小分子溶质阻力小精选课件弥散清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定于溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关back精选课件对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中精选课件对流模式图精选课件模拟肾小球工作方式

1连续地

2更符合生理状态滤出液动脉

静脉

静脉

精选课件对流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP跨膜压精选课件弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过

*应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定ICU中多使用血液滤过模式精选课件精选课件吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中精选课件全血吸附精选课件血浆吸附精选课件全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差精选课件吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大*与溶质和吸附物质的化学亲和力

吸附面积有关精选课件CBP临床实施建立血管通路血泵应用滤器置换液抗凝液体平衡的管理精选课件CAVH/CVVH

连续性(动)静脉静脉血液滤过血液滤过指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的精选课件CVVH模式图精选课件1、建立血管通路CAVH：建立动脉－静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高精选课件精选课件1、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等精选课件2、血泵应用单泵提供0－500ml/min转速如GambroBp－10精选课件2、血泵应用

床旁智能血滤机

*多泵系统

1血泵

2置换液泵

3超滤泵

4抗凝剂泵

*多种治疗模式

*液体平衡控制系统

*加温系统精选课件BM25精选课件ACCURA精选课件PRISMA系统精选课件3、血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜精选课件3、血液滤过器滤过膜要求生物相容性好高通量截留分子量明确（通过中、小分子物质）抗高压滤器内容积较小（40～60ml）精选课件3、血液滤过器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜精选课件4、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备精选课件协和ICU常用置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀精选课件置换液离子浓度mEp/L精选课件置换液补充途径前稀释法在滤器前的动脉管道中输入后稀释法在滤器后的静脉管道中输入

前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大精选课件精选课件精选课件置换液补充方法对溶质清除的影响

筛选系数为1的小分子溶质：前稀释：清除率=Qf

血流量/（血流量+置换液输入率）需较高的Qf以增加溶质对流清除率滤器不易堵塞不能用抗凝剂者用前稀释后稀释：清除率近似等于Qf有利于增加小分子溶质清除率需Qf量小Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞精选课件5、抗 凝精选课件空气捕集器和血液滤过器是容易发生凝血的场所精选课件2TypesofBloodClot二種不同的血凝塊BloodcellsInvisibleClotFibrin+Platelet看不見的血凝塊纖維蛋白+血小板Note:ThisDiagramisnotinscale注意:此圖內物件大小比例不真實VisibleClotFibrin+Platelet+RBC可看見的血凝塊纖維蛋白+血小板+紅血球精选课件Useflexiblemembrane,NoAir/bloodinterface利用軟膜,沒有液面Pressure壓力監測壓力監測壺都利用軟膜感測壓力,所以不帶液面Pressure壓力監測Blood血液Air/bloodinterface液面VenousPressurechamber靜脈壺Useairtodetectpressure利用空氣去感測壓力TraditionalPrisma壓力監測壺都利空氣去感測壓力,所以帶有液面Pressure壓力監測精选课件抗 凝(1)肝素：首剂：1000－3000U维持量：5－15U/kg/h监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50％部分凝血酶原激酶时间APTT活化凝血时间ACT精选课件其他抗凝方法：局部肝素化首剂肝素：1000－2000U维持：肝素5－20U/kg/h，鱼精蛋白10－20mg/h低分子肝素局部使用枸橼酸4％枸橼酸三钠，100－180ml/h前列环素抗 凝(2)精选课件无肝素方法：用于血小板低或有出血倾向的患者前稀释方法用肝素盐水(肝素50－100mg/L)浸泡滤器30分钟以上治疗过程中100－250ml/h生理盐水冲洗滤器抗 凝(3)精选课件6、液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液量＋口服量）－同期出量（同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握精选课件SCUF

缓慢连续性超滤精选课件CVVHD

连续性静脉静脉血液透析精选课件CVVHDF

连续性静脉静脉血液透析滤过精选课件其他模式血浆置换精选课件其他模式高容量血液滤过HVHF精选课件1992年Grootendorst

在实验室中研究发现，CVVH治疗中，增加超滤量（UF3--6L/hr）能改善内毒素注射的动物的血液动力学理论基础：

1.标准CRRT（UF1L/hr）不足以清除中—大分子炎性介质

2.增加炎性介质的清除增加超滤量增加膜的吸附特性精选课件高容量血液滤过HVHF人类研究提示HVHF的益处清除炎性介质：TNF，IL-10，IL-6，IL-8改善巨噬细胞功能改善血液动力学：心脏指数、平均动脉压、系统血管阻力、多巴胺剂量降低，PaO2/FiO2增加精选课件标准HVHFCVVH每天输入置换液大于50升,标准HVHF：高血流量:200-250ml/min超滤量：>50L/d，一般60－100L/hr超滤率：35ml/kg/h，目前可达到75—120ml/kg/h（3－6L/hr，常规CVVH1－2L/hr)全天3－4L/hr，血滤膜面积1.0m2白天几小时6L/hr，夜间常规CVVH,血滤膜面积1.6-2.0m2膜通透系数30－40ml/h/mmHg.m2,对多数溶质筛选系数接近1，使清除率与超滤率相等适应症：严重感染，感染性休克、MODS等炎性反应合并ARF精选课件

高容量血液滤过治疗对ARDS病人氧合指数的影响HVHF精选课件精选课件高容量血液滤过

HVHFHVHF治疗有待进一步明确的问题治疗开始时间何时终止治疗如何确定滤过量及膜的使用目前有关HVHF治疗感染的I期和II期临床研究正在进行精选课件其他模式连续性高通量透析CHFD精选课件其他模式连续性血浆滤过透析CPFD精选课件吸附器其他模式连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流滤过器精选课件连续性血浆滤过吸附CPFA不需要补充血浆置换液避免了蛋白质丢失对炎性介质的吸附作用初步研究发现CPFA治疗明显降低感染患者循环中细胞因子水平增加外周血管阻力降低血管活性药物的使用用于内毒素及促炎症介质的清除精选课件滤过器2滤过器1其他模式双重滤过血流血浆血流弃液精选课件其他模式血液灌流血流血流活性碳精选课件其他模式生物人工肾BioartificialKidney猪肾小管上皮细胞,经体外培养,种植在中空纤维膜上,制成人工肾小管具有钠传递、维生素D3合成、糖原异生等代谢功能

ARF的动物实验已经完成，可以改善sepsis动物血中细胞因子的水平和血流动力学

HumesD，KidneyInt.2002;61:121-125

精选课件BioartificialKidney生物人工肾已进入临床I期和临床II期实验病例报告

29岁,男性,A组链球菌sepsis,MOF&ARF

使用生物人工肾21.5小时,肾脏功能改善,3周后出院.

WeitzelWFH,JAmSocNephrol.2001;12:279A精选课件CBP清除物质范围精选课件ARF的毒素

SmallMolecules(MW<300Da)尿素；肌酐；胍类；同型半光氨酸；Ｐ甲酚；草酸盐；磷MiddleMolecules(MW300-12000Da)Ｂ2微球蛋白；补体片段（C3a、C5a）；吲哚类；IL-8；脂质A；PAF；前列腺素；白三烯)LargeMolecules(MW12000-50000Da）IL-1B；IL-1R；IL-2；IL-6；IL-10；TNF精选课件血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附精选课件血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附精选课件血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附精选课件血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附精选课件血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附精选课件血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附精选课件CRRT与血液透析、腹膜透析比较精选课件CBP的适应症精选课件一容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿精选课件二清除溶质急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养精选课件急性肾衰透析指征实验室检查血钾>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神症状精选课件AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)

背景：美国25%的ARF患者接受CRRT治疗，但缺乏标准的CRRT治疗方法，有些领域还存在争议目标：以循证医学为基础，建立ARF患者标准透析治疗指南，以提供最佳的治疗方案，并指导有关ARF患者透析治疗的实验研究，目前工作主要解决CRRT有关问题首次ADQI会议（2000年8月，纽约）ASN和SCCM组织第二次，2004，RIFLE精选课件三酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他精选课件四非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征药物或毒物中毒、肝性脑病降温、复温精选课件何时终止CRRT