精神分裂症的全程治疗

精神分裂症长期治疗

与抗精神病药物的选择1精选课件一、精神分裂症的长期治疗正由防范复发模式向康复模式转变二、抗精神病药物长期治疗的安全性与耐受性三、新一代抗精神病药对伴痴呆的老年精神病患者的治疗作用四、抗精神病药物的合理选择2精选课件一、精神分裂症的长期治疗正由防范复发模式向康复模式转变。

1.功能恢复作为长期治疗的一种结局：精神分裂症长期治疗面临着挑战：如何观察治疗对一些症状产生的疗效结果，治疗的依从性问题以及如何促进心理社会功能和职业功能。长期治疗的最终结局是功能的恢复，而只有通过整合社会心理社会和职业治疗预防复发才能获得功能恢复。迄今为止，精神科医师对达到功能康复的理想水平仍显得无能为力。他引用一项对首发精神分裂症患者的研究资料，让患者参与了他本人设计的、由良好实施人员组成的研究程序，采用了一种称为：“超越当前水平”的治疗，并合并使用传统抗精神病药，尽管这样，结果仍能显示这些患者的5年康复率相当的低。3精选课件一、精神分裂症的长期治疗正由防范复发模式向康复模式转变。

2.增加康复的策略首先，通过使用效果更广、耐受更好折抗精神病药使患者更可能维持和依从治疗。其次，通过服务拓展系统和人员对患者提供更有效的整合性照料。最后，要改善临床医师与患者、临床医师与其他照料者、临床医师与患者家庭之间的沟通。作为策略，首先是药物治疗作为一种康复策略，可以降低复发率。当前应用新型抗精神病药预防精神分裂症的复发；作者的结论是些药物可以降低复发率。据分析，与传统抗精神病药比较，第二代抗精神病药降低复发率具有统计学的优势。关于治疗病例的脱失，研究早期退出者在第二代抗精神病药治疗组中有49%，而传统抗精神病药治疗组为66%。作为策略，要提高治疗依从性。精神分裂症患者不依从治疗常常是患者复发的因素之一，而应用第二代抗精神病药可以改善依从性。4精选课件一、精神分裂症的长期治疗正由防范复发模式向康复模式转变。

3.抗精神病药用于康复的进展第二代抗精神病药具有优于传统抗精神病药的安全性和耐受性，假定临床医师能予以合适的医学监测和管理，精神分裂症患者的功能康复率将可得到改善。由于多种第二代抗精神病药对精神病和躁狂均显示出有效性。临床医师可根据药物的不良反应谱系自行选择一种治疗。他们应该确定哪一类不良反应对患者最可能构成问题，然后选择一种这类风险最小的药物治疗该患者。例如，若某位患者体重超重，应为他选择一种不引起体重增加的药物。同样，如果有一位年轻肌肉型的患者可能会产生高风险的EPS，就要采用EPS发生风险最小的药物为其治疗。对精神分裂症而言，临床医师应该尽量采用单一的抗精神病药。另一项进展是利培酮长效注射剂型的发展，该剂型在许多国家已上市，在美国应该不久将会用上。长效利培酮用于精神分裂症患者(N=615)有一项历时12个月遥临床试验。采用25mg、50mg、75mg三种不同的剂量组，结果圴获得改善。5精选课件二、抗精神病药物长期治疗的安全性与耐受性

抗精神病药长期治疗的安全性及耐受性会如何影响精神分裂症患者的长期结局。例如：一些患者由于不能忍受某种抗精神病药的不良反应而可能会中止治疗，从而经历精神病性症状的复发。即使是那些规则服用抗精神病药的患者在精神健康方面的获益也可能被躯体健康上的负面作用所掩盖。6精选课件二、抗精神病药物长期治疗的安全性与耐受性

1.关注不良反应的重要性对精神分裂症患者给予长期治疗的临床医师，必须常规地监测和处理药物不良反应，要确保患者继续服用他们的抗精神病药的同时还能处于较佳的躯体健康状态。如果精神分裂症患者告知临床医师他们喜欢某种特殊的抗精神病药，原因很可能是他们喜欢该药的副作用特性谱。2.抗精神病药物安全性与耐受性的若干特征许多抗精神病药具有相同的不良反应，但这些不良反应的风险程度在药物之间又各不相同，包括体重增加、血脂紊乱、泌乳素水平增高及EPS等。3.不良反应的监查7精选课件三、新一代抗精神病药对伴痴呆的老年精神病患者的治疗作用

1.伴痴呆的老年精神病患者中神经精神症状的发生率2.老年痴呆患者使用抗精神病药的特殊问题3.新一代抗精神病药用于老年痴呆患者的安全性8精选课件新一代抗精神病药用于老年痴呆患者的安全性

利培酮：整体看，3种剂量（0.5、1.0、2.0mg/d）利培酮均有较好的不良反应特征，但仍可观察到与剂量有关的如嗜睡和EPS等副反应奥氮平：服用5mg/d奥氮平组（-7.6）的患者，比10mg/d组（-6.1）、15mg/d(-4.9)或安慰剂组（-3.7）的患者获得了较大的改善。只是在不良反应事件的发生上，服用任一剂量的奥氮平组均比安慰剂组高（异常步态奥氮平组高7.5~11.2倍P<0.05）奎硫平：,奎硫平的副反应特性更受欢迎。与安慰剂组或氟哌啶醇组相比，奎硫平组的患者较少发生EPS、跌倒和骨折。但嗑睡现象却更常发生于积极治疗的两组患者中阿立哌唑：第6周时BPRS精神病分量表的评分，阿立哌唑组较安慰剂组有显著高的减分。阿立哌唑组不良反应发生率没有超过或等于10%。不良反应率比安慰剂至少高出5%的只有嗑睡（8%比1%）9精选课件抗精神病药物的合理选择10精选课件精神分裂症的性质

精神分裂症是一种慢性,致残性,反复发作的,终生性疾病.

11精选课件精神分裂症的症状变迁

（引自Csernansky,2002）

-6-4-20246810诊断时间(年)症状严重程度精神病阴性症状认知缺陷12精选课件

精神分裂症患者应接受包括抗精神病药物在内的综合性、全程、甚至终生治疗。

13精选课件精神分裂症全程综合性治疗的目标有效控制症状；防止复发；恢复社会功能；提高生活质量。14精选课件足量足疗程原则抗精神分裂症药物全程治疗的原则15精选课件为遵循足量足疗程的原则，实现精神分裂症全程治疗的目标，抗精神病药物的选择和应用势必更加严格！安全性；耐受性；有效性16精选课件Hellewell,2000疗效差副作用接受程度差依从性差患者

(%)

长程抗精神病药物治疗面临的主要问题

615名精神分裂症患者调查

依从性差副作用接受程度差疗效差缺乏合适的药物HeHellewell,2000

17精选课件基础和临床研究结果显示（一）第二代抗精神病药物的安全性、耐受性和有效性大多优越于第一代抗精神病药物。尤其是在安全性和耐受性方面的优越性更为显著。18精选课件10种第二代抗精神病药物的疗效-0.30-0.20-0.100.000.100.200.300.400.500.600.70氯氮平阿米舒必利维思通奥氮平左替平舍吲哚阿立哌唑喹硫平齐拉西酮瑞莫必利疗效(d)p=2x10-8p=3x10-7p=2x10-12p=3x10-9p=0.03p=NSp=NSp=NSp=NSp=0.08第二代药物传统药物DavisJM,ChenN,GlickID.ArchGenPsychiatry.2003(June);60(6):553-564

19精选课件

六种常用的第二代抗精神病药物的受体药理学特征与疗效的关系20精选课件氯氮平的受体药理学特征与疗效的关系阻断D2受体减轻阳性症状、稳定情感症状；阻断5-HT2A受体增强DA在一些脑区的释放以减轻运动方面的副作用、可能改善认知功能和情感症状；其它大量神经递质受体间的相互作用可能对氯氮平疗效的发挥起作用；5-HT2C和5-HT1A受体间的相互作用可能对某些患者的认知和情感症状有效21精选课件利培酮的受体药理学特征与疗效的关系阻断D2受体减轻阳性症状、稳定情感症状；阻断5-HT2A受体增强DA在一些脑区的释放以减轻运动方面的副作用、可能改善认知功能和情感症状；其它大量神经递质受体间的相互作用可能对利培酮疗效的发挥起作用；利培酮对alpha2受体拮抗的特征可能使其发挥抗抑郁剂的作用22精选课件奥氮平的受体药理学特征与疗效的关系阻断D2受体减轻阳性症状、稳定情感症状；阻断5-HT2A受体增强DA在一些脑区的释放以减轻运动方面的副作用、可能改善认知功能和情感症状；其它大量神经递质受体间的相互作用可能对奥氮平疗效的发挥起作用；对5-HT2C受体的拮抗作用可能对某些患者的认知和情感症状有效；奥氮平5-HT2C受体的拮抗作用加上氟西丁阻断5-HT再摄取作用能增加奥氮平的作用（Symbyax，即奥氮平和氟西丁的复合剂）23精选课件

阻断D2受体减轻阳性症状、稳定情感症状；阻断5-HT2A受体增强DA在一些脑区的释放以减轻运动方面的副作用、可能改善认知功能和情感症状；其它大量神经递质受体间的相互作用可能对奎硫平疗效的发挥起作用；对5-HT1A受体的作用可能对某些患者的认知和情感症状有效，特别在中等到高的剂量范围内。奎硫平的受体药理学特征与疗效的关系24精选课件齐哌西酮的受体药理学特征与疗效的关系

阻断D2受体减轻阳性症状、稳定情感症状；阻断5-HT2A受体增强DA在一些脑区的释放以减轻运动方面的副作用、可能改善认知功能和情感症状；其它大量神经递质受体间的相互作用可能对齐哌西酮疗效的发挥起作用；5-HT2C和5-HT1A受体的相互作用可能对某些患者的认知和情感症状有效；5-HT1D受体与位于5-HT，HA，和DA神经原的神经递质间的相互作用（特别在高剂量时）可能对某些患者的情感症状有效。

25精选课件基础与临床研究结果显示（二）第二代抗精神病药物仍存在不可忽视的安全性和耐受性问题。如选择和应用不当，这些问题会直接损害患者的生活质量和药物治疗的依从性；不利于防止复发；恢复社会功能和提高生活质量等全程治疗目标的实现。26精选课件第一和第二代抗精神病药的副作用第一代抗精神病药运动障碍(EPS/TD)快感缺乏镇静中度体重增加体温调节障碍高催乳素血症体位性低血压晒斑QT间期延长,致命性心律失常风险(硫利达嗪)第二代抗精神病药体重增加(奥氮平、氯氮平)糖尿病高胆固醇血症镇静中度运动障碍(EPS/TD)低血压高催乳素血症(利培酮)癫痫发作(氯氮平)夜间流涎(氯氮平)粒细胞缺乏(氯氮平)心肌炎(氯氮平)晶体混浊(氯氮平)FreedmanR.NEnglJMed,2003,349(18):1738-4927精选课件六种常用的第二代抗精神病药影响精神分裂症全程治疗目标实现的药理学问题。28精选课件氯氮平的受体药理学特征与副作用的关系白血球减少和粒细胞缺乏（1%）H1阻断：镇静、思睡、疲乏（40%）体重增加（4%）α1阻断：心动过速（＞25%），头晕（20%），低血压（9%），高血压（9%）镇静M1阻断：流涎（31%）口干（6%），便秘（14%），恶心、呕吐（11%），镇静，排尿困难（6%）多汗（6%）视物模糊（5%）发热（5%）D2阻断：运动方面的副作用（非常少见）：震颤（6%）抽搐（3%）静坐不能（3%）

值得关注的的副作用：糖尿病和脂代谢障碍风险增加流涎增加（可能很严重）出汗恶心，便秘，口干，体重增加

29精选课件

氯氮平的一系列副作用，明显影响了它的临床应用。尤其是过度镇静、粒细胞缺乏、体重增加和心电图异常等问题对患者身心的严重影响，使大多数临床治疗学家不支持氯氮平作为一线药物使用。

用于精神分裂症的全程治疗，氯氮平的这些副作用势必更严重影响患者的生活质量，降低患者药物治疗的依从性，严重阻碍全程治疗目标的实现。30精选课件急性期使用氯氮平治疗取得疗效，进入巩固和维持治疗时，如想避免氯氮平上述不良反应对实现全程治疗目标的影响，可换药治疗。但应严密观察疗效和可能出现的其他不良反应。尤其是停用氯氮平后可能出现的病情反跳现象。31精选课件利培酮的受体药理学特征与副作用的关系Α1被阻断：头晕，镇静和低血压D2被阻断（特别是高剂量时）：运动方面的副作用垂体部位的D2被阻断，催乳素升高值得关注的不良副作用：糖尿病和脂代谢障碍危险增加与剂量相关的EPS：剂量＞6mg/d，发生率与氟哌啶醇相当，也可出现急性肌张力障碍和静坐不能，20%患者需服用抗巴金森药；TD发生率约0.6%。与剂量相关的高催乳素血症：月经周期紊乱、闭经、泌乳、阳痿和射精障碍。TD较少头晕，失眠，头痛，焦虑，镇静恶心，便秘，腹痛，体重增加较少体位低血压（多发生在用药早期）心动过速，性功能障碍失眠、焦虑、激越。恶心、呕吐、腹痛。头晕、低血压、反射性心动过速。

32精选课件

月经周期紊乱、闭经、泌乳、阳痿、射精障碍和体重增加是严重影响精神分裂症全程治疗的主要因素。特别是年轻女性，此类不良副作用若长期存在，会导致部分患者子宫内膜萎缩、不育、骨质疏松等一系列严重后果。此问题不能回避，理应给予高度重视。33精选课件

急性期使用利培酮治疗取得疗效，进入巩固和维持治疗时，如想避免利培酮上述不良反应对实现全程治疗目标的影响，可转换无此类不良反应或反应较轻的药物继续治疗。但应严密观察疗效的变化以及可能出现的其他不良反应。34精选课件奥氮平的受体药理学特征与副作用的关系

H1被阻断：镇静（嗜睡者约12%-39%），体重增加和食欲增强（约40%病人体重增加7%以上，约7%因体重增加而停药）α1被阻断：头晕，镇静，低血压M1被阻断：口干，便秘，镇静纹状体的D2被阻断：与运动方面的副作用（不常见）值得关注的副作用糖尿病和脂代谢障碍风险增加头晕，镇静口干，便秘，消化不良，体重增加关节痛，背痛，胸痛，肢体痛，异常步态，瘀斑，周边性水肿心动过速体位低血压少见（多见于用药早期）TD极少见（比第一代药物的风险明显减少）极少光照性皮疹ALT/SGPT升高，约9.4%和剂量有关。、心动过速、口干、便秘、焦虑、失眠、震颤静坐不能等轻度EPS，长期治疗约有1%患者发生TD。是细胞色素P450酶抑制剂，对CYP3A、CYP2D6、CYP2C9和CYP2C19都有抑制作用。35精选课件

奥氮平的镇静嗜睡、体重增加、诱发糖尿病风险较高、以及长期用药催乳素增高的不良反应是精神分裂症全程治疗中不可忽视的临床问题。尽管急性期治疗中取得疗效，但长期使用，这些问题的产生，势必严重影响全程治疗目标的实现。故在选择奥氮平进行长期治疗时必须权衡利弊，慎重抉择。36精选课件奎硫平的受体药理学特征与副作用的关系

H1被阻断:镇静,可能的体重增加α1被阻断:头晕、镇静、和低血压M1被阻断:口干、便秘和镇静纹状体中的α2受体被阻断:运动系统副作用（少见)值得关注的副作用糖尿病和脂代谢异常的风险增加头晕，镇静口干，便秘，消化不良，腹痛，体重增加心动过速体位低血压（用药早期）37精选课件奎硫平在第二代抗精神病药物中，其不良反应相对较少、安全性和耐受性良好，较适合于精神分裂症的长期维持治疗。其镇静和体重增加问题相对较轻，对依从性有轻微影响。38精选课件齐哌西酮的受体药理学特征与副作用的关系

Α1被阻断：头晕，镇静和低血压（尤以高剂量时）纹状体中的D2被阻断：运动方面的副作用（不常见）；体重增加不常见（机制不明，可能与其它非典型抗精神病药普遍体重增加的机制不同）；任何可能发生的糖尿病和脂代谢障碍的机制不明，且与使用齐哌西酮的关系不清，因此，假若存在，其机制与其它非典型抗精神病药物同类问题的机制不同。

值得关注的副作用（某些患者可能在低剂量甚至非常低剂量时出现一些副作用）头晕，椎体外系症状，镇静，肌张力障碍恶心，口干虚弱，皮疹TD少见（风险明显少于第一代药物）体位低血压39精选课件齐哌西酮的特征是体重增加不常见，糖尿病和脂代谢障碍问题较少，有利于精神分裂症的全程长期治疗。但头晕、镇静和低血压（尤其是高剂量时）可能影响患者对药物治疗的依从性。40精选课件第一、二代抗精神病药物治疗依从性的比较停止治疗的患者比例(%)‘思瑞康’

(n=1294)氟哌啶醇

(n=1260)利培酮

(n=1524)奥氮平

(n=1438)**p<0.05;***p<0.001对思瑞康数据来自于一项多中心的关于精神分裂症，相关精神病和双相障碍的研究*******Simons,2003*************41精选课件Gunasekaraetal.,2002;Tandon,2002;Tarsyetal.,2002;Aripiprazoleprescribinginformation;齐拉西酮prescribinginformation药物(剂量)‘思瑞康’600mg/日

(150-800mg/日)利培酮<6mg/日

(2-8mg/日)奥氮平10mg/日

(5-30mg/日)齐拉西酮80mg/日

(40-160mg/日)阿立哌唑15mg/日

(10-30mg/日)体重增加++

++

+++

+

+心脏QTc副作用o

o

o

+

oEPS(包括静坐不能)

o

+(+)

+

+

+

镇静++

+

++