浅谈任务导向性训练在脑瘫康复中的运用

浅谈任务导向性训练在脑瘫康复中的运用严国斌主管治疗师成都市康复协会儿童康复专委会委员成都芒果儿童健康中心康复主管传播康复正能量分享治疗新技术此处添加节日的问候脑瘫的定义什么是任务导向性训练任务导向性训练的方法任务导向性训练的疗效传播康复正能量分享治疗新技术脑瘫的定义脑性瘫痪（cerebralpalsy,CP）简称脑瘫由发育不成熟的大脑（产前、产时或产后）先天性发育缺陷（畸形、宫内感染)或获得性(早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染)等非进行性脑损伤所致，患病率约为每1000活产儿中有2.0—3.5个。主要表现为运动障碍，伴或不伴有感知觉和智力缺陷。脑瘫的脑部病理改变主要是脑白质损伤、脑部发育异常、颅内出血、脑部缺氧引起的脑损伤等摘自《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》脑性瘫痪定义脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴随感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题摘自《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》了解脑性瘫痪定义的意义核心表现：运动发育和姿势异常；脑瘫定义中的本质特征是发育；在新的定义中加入了活动受限的词汇；脑瘫患儿常伴有继发性肌肉、骨骼问题，如肌肉肌腱挛缩、骨骼扭转、髋关节脱位和脊柱畸形等；遵循ICF核心要素ICF概述对于在ICF框架指导下康复的理解家长或照顾者可能会对患儿过度照顾需要孩子主动参与，而不是被动执行家庭是脑瘫儿童康复的自然环境儿童是在一个相对隔离的环境中成长基于现代生物-心理-社会模式从个体、任务和环境相结合的角度进行整体性康复

体现“全人”的康复理念什么是任务导向性训练任务导向性训练（Task-orientedtraining,TOT)是以运动控制和运动学习为基础的较新的康复治疗方法之一；什么是任务导向性训练TOT是以个体、任务与环境间的相互作用为基础而制定的功能性任务，患者可通过主动尝试在适应环境的改变的同时，解决功能性任务中所遇到的问题，并帮助患者学到解决目标任务的方法。TOT的理论研究英国国家卫生和临床示范研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE）于2012年非进行性脑损伤儿童痉挛处理的临床指南中建议：应用主动的任务性训练来改善脑损伤儿童的运动功能。大鼠的运动功能实验显示，反复的TOT训练可影响其中枢神经系统的适应性，促进脑功能重组TOT的理论基础TOT训练主要针对神经功能的缺失成分及其异常表现TOT训练强调主动参与有控制性的运动训练，并进行反复的强化，训练不仅要具有功能性，还要有一定且的积累，这样才能促进中枢神经系统的功能重建。TOT的训练模式制定TOT训练计划（1）了解正常活动，分析运动表现；（2）制定具体的任务和活动，以实现功能性目标；（3）任务与实际生活相结合；（4）强调任务的趣味性；（5）制定详细的治疗计划。SMARTGOALGoals---任务目标S=specific---具体、明确的M=measurable—可以测量，量化的A=acceptable---可接受，认同的R=realistic---现实、可达到的T=Timedefined---有一定的时间期限TOT的训练模式TOT训练强调个体化治疗。找到问题的所在，才能有效地解决问题。制定任务时选择难度要适当．制定TOT训练计划应增强任务的功能性及日常性TOT的训练模式分析整个活动，有针对性地设计相关任务并给予适当帮助指导家长辅助患儿每天进行多次训练脑瘫患儿应进行有趣和有效的运动训练任务的设计应符合患儿的认知和理解水平语言提示不同环境做出不同的语言提示多给予鼓励和表扬使脑瘫患儿建立自我支持、自我激励和自我满足任务调整高强度TOT训练优于低强度TOT训练；但强度过高会导致身体疲劳，影响治疗效果；根据任务的完成情况及时调整任务内容；包括任务的难度、强度以及重复的数量；有计划地确保患儿每个阶段的进步。TOT治疗脑瘫患儿运动功能的疗效 可改善运动功能及平衡功能改善日常生活活动能力可改善运动协调性、运动功能性可改善心肺功能可改善上肢精细运动功能可提高功能独立性TOT治疗脑瘫患儿运动功能的疗效任务导向性训练有利于提高痉挛型脑瘫儿童的粗大运动功能，改善步态并提高步行的速度和耐力，有助于患儿适应和参与学校及社会环境。庞伟李鑫范艳萍陈禹《任务导向性训练对痉挛型脑性瘫痪儿童粗大运动功能及步行功能的疗效》关于TOT对脑瘫运动功能影响的研究研究对象：3—12岁痉挛型脑瘫儿童40例纳入标准：①符合2006年全国小儿脑瘫会议的痉挛型脑瘫的诊断标准及分型标准；②粗大运动功能分级系统（GMFCS）评定为Ⅱ级及以上；③认知良好，能听懂简单指令者，中国比奈智力测验IQ≥70；④患儿家属对治疗方法知情同意，配合治疗且治疗时间满3个月者。排除标准：①其他原因引起的不符合脑瘫诊断标准的患儿；②合并其他影响步行能力的神经肌肉和骨关节疾病等严重并发症者；③认知能力差，不能听懂简单指令等不配合治疗者及不能坚持完成疗程时间者对照组和实验组：关于TOT对脑瘫运动功能影响的研究试验方法包括：常规康复训练和任务导向性训练对照组只接受常规康复训练；试验组接受任务导向性训练，并选择适合的康复治疗技术辅助患儿完成特定移动活动任务关于TOT对脑瘫运动功能影响的研究常规康复训练：①运动疗法：主要采取以Bobath疗法和Rood疗法为主的神经发育学疗法，每次40min，每天1次。②作业疗法：以改善肢体功能障碍和提高日常生活活动能力为主。每次30min，每天1次。③按摩：每次30min，每天1次。所有训练项目均为每周5d，3个月为一个疗程任务导向性训练任务导向性训练---制定训练计划（1）了解正常活动，分析运动表现；（2）制定具体的任务和活动，以实现功能性目标；（3）任务与实际生活相结合；（4）强调任务的趣味性；（5）制定详细的治疗计划任务导向性训练任务导向性训练---任务分解训练（移动活动训练项目每天1次，每次40min，每周5d，3个月为一个疗程）（1）迈步训练10次，重复3组；（2）踢球训练5min；（3）减重步行训练5min；（4）室内步行训练5min；（5）障碍步行训练5min（步行中语言交流、步行中从地上捡各种物品、步行中跨越障碍等）；（6）速度步行训练5min；（7）红绿灯步行训练5min（步行中听指令停止步行，听指令启动步行）（8）室外步行训练5min；（9）室外障碍步行训练5min；（10）模拟家庭及学校中步行训练5min。。任务导向性训练任务调整在训练过程中每个月进行相关评定，根据评定结果调整任务难度，并加大任务强度及重复数量。移动任务难度依次增加，有计划地确保患儿每阶段的进步语言提示在完成任务中，治疗师充当“伙伴”的角色，给予患儿任务完成的提示，不断跟踪动作的数量及质量，刺激和鼓励患儿做到最好。强调训练过程中的主动性，鼓励孩子的勇气并且以积极的奖励开始建立自我支持、自我激励和自我满足疗效观察粗大运动功能评定足印分析法10m步行测试1min步行测试疗效观察用功能性肌力和肌耐力的评定方法，从动作的功能性角度来评定任务导向性训练的康复疗效；研究结果表明，任务导向性训练结合常规康复训练这一康复治疗模式更加有利于提高脑瘫儿童粗大运动功能及步行功能；任务导