耳鼻喉科诊疗常规

..过敏性鼻炎【定义】过敏性鼻炎是指个体接触变应原后产生由IgE介导的炎症所致的鼻部病症，包括鼻痒、鼻塞、流涕和打喷嚏。这些病症可自行或经治疗后缓解。【分类】持续性间歇性≥4天/周<4天/周且≥4周或<4周轻度中至重度以下1项或多项睡眠正常睡眠受到影响不影响日常活动、运动、娱乐影响日常活动、运动、娱乐工作和学习正常工作和学习无常化有病症但未到达令人烦恼程度有令人烦恼的病症【临床表现】病症鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞4大病症局部患者有眼部病症也可能有嗅觉减退全身病症：疲倦、乏力、头痛等体征：鼻黏膜苍白、水肿或充血肿胀。皮肤点刺试验呈阳性。【诊断】：符合上述1、2、3，且4大病症至少有3个，即可诊断。【治疗方案及原那么】防止接触过敏原药物治疗：主要有三种抗组胺药〔口服或鼻喷剂〕：以三代和新三代为代表是西替利嗪、氯雷他定和左西替利嗪、地氯雷他定。鼻抗组胺药喷剂：盐酸氮卓斯丁鼻喷剂。鼻激素：雷诺考特、辅舒良、舒拿。白三烯拮抗剂：孟鲁司特免疫学治疗：成为未来的开展方向，但要选择好适应症，注意并发症的处理。目前我院只有舌下含服粉尘螨滴剂。具体治疗(1)：轻度间歇性：口服或鼻用H1抗组胺药、和/或减充血剂、或白三烯调节剂。2周后评估。中重度间歇和轻度持续：口服或鼻用H1抗组胺药；和/或减充血剂；或鼻用糖皮质激素(CS)；或白三烯调节剂；(或色甘酸类)中重度持续：阶梯式方法：鼻用激素治疗、H1抗组胺药或白三烯调节剂，2~4周后再次评估，假设仍有病症，那么进展诊断诊断和依从性的再评估，并排除感染或其他原因，增加鼻用CS剂量，有鼻塞，加用减充血剂或口服CS，有鼻涕，加用异丙托溴铵。鼻骨骨折【临床表现】1、受伤后立即出现鼻梁下陷或歪斜，外鼻及其周围组织肿胀2、鼻出血：伤及鼻黏膜血管时可有鼻出血量多少不等3、鼻塞：鼻粘膜肿胀鼻中隔偏曲鼻中隔血肿时可导致【诊断要点】1、外伤史2、临床表现鼻梁歪斜塌陷；鼻背鼻根塌陷或膨隆；外鼻及其周围组织肿胀瘀斑；鼻出血：鼻腔淤血或活动性出血；鼻中隔膨隆；鼻中隔偏曲；鼻腔粘膜破损3、X线或CT检查：可显示鼻骨骨折的部位、性质及碎骨片的移位方向4、鼻镜检查能够直观判断是否存在鼻中隔偏曲血肿及脓肿判断出血部位以及有无脑脊液漏【治疗方案及原那么】、对于无移位的单纯性骨折鼻腔外形鼻通气不受影响者，不需特殊处理许多待其自然愈合、有鼻骨移位的鼻骨骨折应待局部软组织肿胀消退后复位〔约5-7天〕，或歪鼻整形术。根据病情、年龄等考虑是否住院。3、鼻背部有伤口者需清创缝合。4、有伤口者注射破伤风。鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲〔又称嵴突〕：是指鼻中隔偏离中线且引起临床病症的一种鼻畸型，大多数人的鼻中隔都有程度不同的偏曲，如果偏曲程度轻微，未引起临床病症，一般不需要治疗。只有当鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部有突起并引起鼻腔功能障碍或产生病症时，方诊断为鼻中隔偏曲。【临床表现】：主要病症如下：(1)鼻塞多呈持续性。一侧偏曲呈C形为\o"单侧鼻塞"单侧鼻塞，两侧偏曲呈S形为\o"双侧鼻塞"双侧鼻塞。这是鼻中隔偏曲最常见的病症。鼻塞严重者，嗅觉减退。(2)反射性头痛。如偏曲局部正位于中鼻甲或下鼻甲，且与鼻甲接触甚至相抵，常引起同侧\o"头痛"头痛，也可成为鼻部神经痛的原因之一。鼻滴用\o"血管收缩剂"血管收缩剂或\o"鼻黏膜"鼻黏膜外表麻醉后，头疼可减轻或消失。(3)鼻分泌物增多。鼻中隔偏曲，刺激\o"腺体"腺体，使\o"鼻分泌物"鼻分泌物增多，假设继发感染刺激鼻粘膜，分泌亢进，多为粘液性或粘脓性分泌物，假设伴\o"鼻窦"鼻窦感染，那么为脓性。(4)邻近器官的病症。假设中隔偏曲局部位于\o"中鼻道"中鼻道、\o"中鼻甲"中鼻甲相对应处，压迫并造成中鼻甲外移或使中鼻甲骨气化过度、粘膜肥厚，皆可阻碍开口于中鼻道的鼻窦引流。日久可诱发鼻窦炎并产生各种病症。如影响\o"咽鼓管"咽鼓管通气引流，可发生\o"耳鸣"耳鸣及\o"听力减退"听力减退。(5)鼻衄。偏曲的凸面、嵴或距状突处粘膜较薄，经常受气流及尘埃的刺激，那么粘膜枯燥、糜烂易发生\o"鼻衄"鼻衄，但有时鼻衄也可见于\o"偏曲凹面"偏曲凹面。(6)\o"血管运动性鼻炎"血管运动性鼻炎那么病症加重。【治疗方案及原那么】prd=zhengwenye_left_neirong_tupian"\o"鼻中隔偏曲"手术矫正是唯一治疗方法。假设鼻通气良好，未引起其他疾病，偏曲的中隔也可不作处理。手术的方法现在是鼻中隔的三线减、鼻中隔-鼻成形术、鼻中隔曲段切除术。而传统的鼻中隔粘膜下切除术已根本不再采用。有如下情形之一者即应予以手术：

①鼻中隔偏曲引起长期持续性鼻塞者。

②鼻中隔高位偏曲影响鼻窦引流者。

③因中隔偏曲致反复\o"鼻出血"鼻出血者。

④因鼻中隔偏曲而引起\o"反射性头痛"反射性头痛者。

⑤有鼻中隔明显偏曲的血管运动性鼻炎(\o"构造性鼻炎"构造性鼻炎)。慢性鼻-鼻窦炎慢性鼻-鼻窦炎〔chornicsinusitis〕为鼻腔、鼻窦的慢性化脓性炎症。常多个鼻窦同时受累。慢性鼻-鼻窦炎影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染病症，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。但在药物、手术治疗下大多数慢性鼻-鼻窦炎病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作【慢性鼻-鼻窦炎的分型】分成伴有鼻息肉的CRS和不伴鼻息肉的CRS；伴有鼻息肉的CRS占20％；不伴鼻息肉的CRS占80%【临床表现及诊断】1、病症鼻腔和鼻窦的炎症，表现为≥2个的病症特征：鼻塞流涕〔前/后鼻孔分泌物〕±面部疼痛/肿胀感±嗅觉减退/丧失2、內镜表现息肉原发于中鼻道的粘脓性分泌物原发于中鼻道的水肿/黏膜阻塞3、CT影像学改变窦口鼻道复合体鼻窦的黏膜改变【治疗方案及原那么】1、成人不伴鼻息肉的CRS的建议治疗〔1〕长期口服抗生素>12周：14圆环的大环酯类抗菌素，代表的罗红霉素或克拉霉素，半量口服。〔2〕局部类固醇激素〔鼻激素〕：雷诺考特、辅舒良、舒拿应用12周。〔3〕鼻腔盐水冲洗〔3%〕。〔4〕粘液促排剂：标准桃金娘油、桉柠蒎、一个月〔5〕上述治疗无效，考虑手术治疗。鼻镜鼻窦手术。2、成人伴有鼻息肉的CRS的循证治疗建议〔1〕首选手术，鼻镜鼻窦手术〔2〕术后治疗：长期口服抗生素>12周：14圆环的大环酯类抗菌素，代表的罗红霉素或克拉霉素，半量口服；局部类固醇激素〔鼻激素〕：雷诺考特、辅舒良、舒拿应用12周；口服激素〔强的松0.5-1mg/kg〕半月后改为抗组胺药。prd=zhengwenye_left_neirong_tupian"\o"鼻出血"鼻出血鼻出血〔epistaxis〕又称鼻衄，是临床常见病症之一，多因\o"鼻腔"鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血那么可导致贫血。多数出血可自止。鼻出血既是许多疾病的一种病症，也是一种\o"疾病。"疾病。因为鼻出血的病症有轻有重，所以不可无视。一般局部原因〔如创伤、鼻腔病变〕引起的鼻出血常表现为一侧鼻出血，而全身性原因〔全身疾病〕引起的鼻出血多表现为双侧同时出血或交替出血，同时鼻出血也可能是高血压危象病人所表现的一个病症。小量的鼻出血常为鼻涕中带血或点状滴血，大多可自行停顿、不治而愈。大量的鼻出血通常呈流水状，源源不断，有时很不易控制，必须给以紧急处理。【临床表现】1、粘膜糜烂或局部血管迂曲、怒常见于鼻中隔前下部易出血区、下鼻甲前端，出血常不十分猛烈，易于压迫止血或出血可自行停顿。有反复出血的特点。常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。2、各种外伤所致的鼻出血如挖鼻、机械外伤等出血部位多在鼻腔前部。而颅底骨折所致出血部位较深。3、鼻腔炎症、异物、肿瘤引起的鼻出血可发生在鼻腔不同部位，出血量差异很大，也有反复出血的特点。4、老年人及高血压病相关的鼻腔出血量常较大，出血较猛烈，出血点位置多于鼻腔后部，常有反复出血而止血困难。5、全身系统性疾病，如血液系统疾病、肝肾疾病和严重营养缺乏所致或相关的鼻出血常有黏膜广泛或弥漫性出血，并伴有其他部位和器官的出血及功能障碍。亦可合并前述病症出现。6、长期慢性出血常致贫血，而短期性大出血可致患者休克，猛烈出血可致患者窒息。【诊断要点】1、详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。2、确定出血部位前鼻镜、窥镜、血管造影。3、确定出血原因局部检查及全身检查，必要时辅以多种影像学检查。4、估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克。5、检测患者血凝功能。6、全身性疾患的排查。【治疗方案及原那么】1、应遵循"急治其标，缓治其本〞的原那么，对活动性出血者应尽快找到出血点，有效止血，同时进展全身治疗。2、全身治疗应适度控制高血压，失血过多应补液、输血、抗休克，应用止血药物，镇静药。3、局部处理〔1〕局部药物止血：①收敛剂：麻黄碱、肾上腺素、羧间唑啉、孟氏液、三氯化铁等。②止血剂：6-氨基乙酸、氨甲苯酸、凝血酶、吸收性明胶海绵、白药等。③黏膜下药物注射：巴曲酶、利多卡因、多种硬化剂。④化学烧灼：硝酸银结晶或50%硝酸银溶液、50%三氯醋酸液出血点灼烧。〔2〕局部物理治疗：①热金属丝烧灼出血点。②双极电凝、高频电刀、微波局部烧灼。③冷冻止血。④激光止血：Nd-YAG、二氧化碳、He-Ne激光。〔3〕鼻腔填塞止血：应用油纱条、碘仿纱条、膨胀海绵、气囊填塞鼻腔止血。①前鼻孔填塞。②后鼻孔填塞。〔4〕血管阻断：①介入性血管造影和拴塞。②血管结扎：颈外动脉、筛前、后动脉、颌动脉结扎。〔5〕辅助手术：中隔偏曲矫正、中隔黏膜划痕等。鼻窦粘膜囊肿鼻黏膜囊肿多发生在上颌窦，多位于上颌窦底和壁。其体积较小，不致使病变鼻窦骨壁吸收变薄或破坏，窦腔也不会扩大。【临床表现】1、单纯鼻窦粘膜囊肿多无明显病症。2、可有患侧面颊部不适或同侧上列牙痛。3、可有慢性上颌窦炎病症，偶有头部钝痛。4、偶可出现间歇性从鼻腔流出黄色液体。【诊断要点】1、根据上述病症行鼻窦X线片或CT扫描，见上颌窦壁或下壁有一单发、局限性边缘清楚的半月形阴影。2、上颌窦穿刺拔出针芯时流出黄色液体。【治疗方案及原那么】1、无明显病症者可不做处理。2、假设囊肿较大、病症较重者可行可鼻镜下鼻窦囊肿切除术、鼻镜下下鼻道开窗囊肿切除术、上颌窦根治术等切除。鼻腔和鼻窦翻性乳头状瘤鼻腔和鼻窦翻性乳头状瘤是常见的鼻和鼻窦肿瘤之一，该病虽然属于良性肿瘤，但其组织形态学介于癌组织与正常上皮组织之间，临床上具有局部呈破坏性增长，术后容易复发和癌变等特点。人乳头状瘤病毒〔HPV〕是其诱发和促进因素。【临床表现】1、病症：40岁以上男性多见，单侧进展性鼻塞，流黏浓涕，有时带血，随着肿瘤的扩大和累及的部位不同也可出现相应的病症。2、体征：肿瘤多发生于鼻腔外侧壁，上颌窦和筛窦最易受侵犯，极少数可侵及颅。外观呈息肉样或小乳头状突起，淡红色，质地较硬，触之易出血。【诊断要点】1、以40岁、单侧进展性鼻塞、肿物易复发和癌变为病症特点。2、查体见肿瘤外观呈类息肉样改变。3、X线、CT及MRI检查对明确病变部位、大小、骨质破坏程度等有一定意义。4、诊断主要依靠组织病理学检查，必要时需反复、多部位活检。【治疗方案及原那么】1、手术根治性切除是首选治疗方法。可根据病变部位和围选择鼻侧切开术、面中部掀翻术、鼻窥镜手术、颅面联合进路肿物切除术。近年来，随着鼻镜技术的开展，鼻镜下手术成为了主要手术方法。2、本病对放化疗皆不敏感，不作为首选治疗方法。对于肿瘤不能彻底切除的、屡次复发的、伴恶变的及不适合手术的患者应当考虑放射治疗。鼻腔骨化纤维瘤骨化纤维瘤目前多肯定为一种独立疾病，属良性骨新生物，约占全部骨新生物的3%或骨良性肿瘤的7%，好发于颅、面骨。【临床表现】1、患者多为20岁以下男性青少年。2、好发于上颌窦、筛窦等处，在局部形成开展缓慢的扁平肿块，外表有骨性外壳，无搏动感，穿刺抽吸无血液。3、因肿块所在部位及大小不同，可有鼻塞、偏头痛、突眼、眼球移视力障碍、复视及面颊部膨隆畸形等。【诊断要点】1、典型的局部硬性包块，无搏动，穿刺无血液。2、X线检查可见患骨有单房性圆或卵圆形溶骨性改变，呈膨胀性扩，周边有一层菲薄骨壳等特征表现。3、确诊有赖于病理检查，应与单纯型骨纤维异常增殖症、鼻咽血管纤维瘤、成釉细胞瘤等相鉴别。【治疗方案及原那么】鼻镜下完整手术切除。prd=zhengwenye_left_neirong_tupian"\o"骨纤维异常增殖症"骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症是一种开展缓慢、自限性，以骨纤维变性为特点的\o"骨胳系统"骨胳系统病变。本质虽非真正肿瘤，，但具有良性肿瘤的许多特征。发生于颅面骨者以上颌骨常见，下颌骨次之，也可累及颧、额、筛、蝶、颞等部。【临床表现】1、患者大多为儿童和青少年。2、其临床表现视病变部位、大小而定。一般开展缓慢，初期可无明显病症，在患骨的生长发育期，病变开展较快，而到青春期后可停顿开展或开展速度明显减慢，但也可有再次活泼开展者。3、随肿块增大后，可出现患部畸形及因压迫邻近器官，引起功能障碍，如患骨变形，面部不对称，牙槽、腭部畸形，牙列不整齐，肿块局部疼痛、压痛，鼻塞，眼球移位、复视、视力减退等。4、肿块坚硬，境界不清，一般体积较小，但也有上颌骨极度增大者。5、发生于筛骨者生长较快，易累及颅底和脑神经，临床病症较重。【诊断要点】1、典型的患部畸形及邻近器官压迫病症。2、X线检查的特征表现为：患处骨质呈局限或较广泛的囊样膨大变形，可厚达数厘米，膨大处呈均匀、致密如毛玻璃样的阴影，也可为圆或卵圆形的囊泡状透明区，其周围可绕以薄层、致密骨质硬化边缘，也可有上述两种改变同时混合存在者。3、确诊靠术后病理检查。【治疗方案及原那么】较小肿瘤不必急于处理，可严密随访，或留待青春期后，再酌情确定手术与否。手术切除目的在于切除病变组织，改善畸形和恢复受累器官的生理功能，不宜过分广泛切除，以免造成过大畸形与功能障碍。外鼻基内幕胞癌鳞状细胞癌外鼻为面部最突出局部，长期暴露在外，受物理因子〔尤其是日光暴晒〕的影响最大，是人体皮肤恶性肿瘤好发的部位之一。外鼻部恶性肿瘤主要是原发于外鼻皮肤的肿瘤，由邻近部位浸润、扩展或转移而来的极为少见。一、基内幕胞癌【临床表现】1、小结节长大，中央溃破，小量出血，无痛。2、与安康皮肤分界明显。3、有色素沉着时呈棕色或蓝色。4、可沿骨膜、软骨膜潜行扩散。【治疗方案及原那么】手术切除：切口应距肉眼所见边缘外至少1cm处切除病变组织。二、鳞状细胞癌【临床表现】1、早期浅溃疡，加重时红色肉芽伴基底溃疡。2、溃疡边缘不齐，易出血，疼痛。3、开展快，易转移【治疗方案及原那么】手术切除，术后可配合放射疗法。鼻腔鼻窦的恶性肿瘤概述鼻及鼻窦的恶性肿瘤在耳鼻喉科并不少见，仅次于鼻咽癌和喉癌而位居第三位。原发于上颌窦者最多见，占60-80%，其次为筛窦，原发于额窦和蝶窦少见。【诊断要点】1.病史注意有无顽固性头痛、鼻阻塞、鼻出血或血性鼻涕、流恶臭分泌物，有无牙齿麻木、松动及开口困难，有无流泪现象及视力改变。应明确其原发部位、侵犯围及病理性质。2.检查①鼻腔及口腔检查，注意鼻道有无肿块，肿块的形态、大小及基底部位的特点，触之是否容易出血；牙龈是否肿胀，患侧硬腭有无隆起、肿胀、溃疡或穿孔。②后鼻镜检查，观察鼻咽部及后鼻道有无病变。③颌面部及颈部检查，注意鼻窦区是否肿胀，肿胀的部位、程度、硬度及外表皮肤情况，颈部有无肿块，肿块的部位、数目、大小、硬度、能否活动，颌面部有无感觉异常。④眼部检查，观察视力、眼球位置及运动情况，球结膜有无改变，眶部有无肿块，眶缘骨质是否完整。⑤颅神经检查。3、辅助检查：鼻窦冠状位CT扫描；鼻腔肿块活检，必要时用上颌窦穿刺液检查瘤细胞。颈部淋巴结超声波检查、或穿刺针吸送病理检查。作鼻窦镜检查。【治疗方案及原那么】治疗原那么为"治〞疗法：半量的放疗4～6周后，施行手术切除，术后再放疗和化疗。对恶性程度高、对放射线敏感者(如肉瘤)或侵犯围广、局部切除有困难者，宜用放射治疗(包括深部X线、镭、60Co及加速器)。有远处转移者，用全身化疗，亦可局部动脉灌注。茎突综合征茎突综合征又称茎突过长征或Eagle综合征，是指茎突超过2.5cm，或茎突舌骨韧带骨化，或其方位、形态异常，与邻近血管神经相接触，产生临床变现的一种疾病。过长茎突如位置比拟深在、不压迫血管或神经，亦可不出现病症，而有些茎突在正常围却有病症，其原因至今未得到满意解释。【临床表现】1、病症〔1〕、咽部疼痛：起病缓慢，病史长短不一，常有扁桃体区、舌根区疼痛，常为单侧，多不剧烈，可放射到耳部或颈部，有时在吞咽、讲话、转头或夜间时加重。〔2〕、咽异物感或梗阻感：较为常见，多为一侧，如刺感、紧缩感、牵拉感等。吞咽时更为明显。〔3〕、颈动脉压迫病症：茎突方位过度向偏斜时，多压迫颈动脉，疼痛或不适感向上放射至头顶部或眼部；而向外偏斜者，那么易压迫颈外动脉，疼痛或不适感多始于颈部相当于扁桃体窝处，放射至同侧面部。〔4〕、其他：有时可有耳鸣、流涎、失眠等神经衰弱的表现。也可引起咳嗽。2、体征扁桃体窝处触诊可在扁桃体窝偏前方〔约相当于扁桃体与腭咽弓之间〕的中、下部位处触及坚硬条索状物或茎突的锋利末端。【诊断要点】1、咽异物感及咽痛病症，或伴有耳痛头痛等。2、扁桃体窝处触及坚硬条索状物。3、X线茎突拍片可显示过长的茎突〔侧位片可确定茎突的长度，正位片可显示其偏斜或弯曲情况〕。【治疗方案及原那么】茎突过长而不引起病症者无需治疗，手术截短过长的茎突是有效的治疗方法。1、口径路茎突截短术适用于扁桃体窝处触及过长茎突的所有患者，为最常用的手术方法。2、颈外径路茎突截短术极少应用，适用于过长的茎突向外偏斜较著、于扁桃体窝处不能触及而又引起颈动脉刺激病症者。腺样体肥大正常生理情况下，腺样体于6~7岁时发育为最大，10岁以后逐渐萎缩，到成人那么根本消失，假设腺样体增生肥大，且引起相应病症者称腺样体肥大〔adenoidhypertrophy〕;本病多发生在3~5岁儿童，成人罕见。鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激，使腺样体发生病理性增生。【临床表现】1、局部病症〔1〕鼻部病症：常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等病症。说话时带闭塞性鼻音，睡时发出鼾声。〔2〕耳部病症：耳闷胀感、听力下降和耳鸣。〔3〕咽、喉和下呼吸道病症：常引起阵咳，易并发气管炎。〔4〕严重者伴有腺样体面容：长期口呼吸，影响发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，咬合不良，上切牙突出，唇厚，下颌下垂，表情冷淡。2、全身病症〔1〕神经精神病症：睡眠多噩梦，惊叫、磨牙、遗尿、喘鸣性痉挛或哮喘。〔2〕慢性中毒病症：营养不良，反响迟钝，注意力不集中。【诊断要点】1、腺样体面容，硬腭高而窄。2、鼻咽检查可见鼻咽顶后壁红色团块状物隆起。鼻咽部触诊触及柔软的淋巴组织团块。3、鼻咽X线侧位拍片或CT扫描，有助于诊断。【治疗方案及原那么】1、腺样体肥大出现临床病症者应尽早行腺样体刮除术。2、可在扁桃体手术时同时切除，或单独进展。3、近年来在鼻镜直视下采用吸割器切除腺样体以取得满意疗效。扁桃体周围脓肿扁桃体周围脓肿(PeritonsillarAbscess)为扁桃体周围组织间隙的化脓性炎症。在脓肿未形成之前，称扁桃体周炎。其致病菌与扁桃体炎一样。各种各细菌都有，多数为链球菌。【临床表现】1、先有急性扁桃体炎病症，如咽痛，吞咽时加重、发热等。2、2~3天后出现咽痛偏向一侧，且逐渐加剧。疼痛常向一侧耳部及牙齿放射。3、口臭、流涎，说话带闭塞音，似口中含物。4、软腭肿胀，活动受限制，饮水自鼻腔反流。5、患者呈急性重病容，表情痛苦。6、颈部呈假性僵直，转动头部时，常联肩部协同转动。7、头偏向患侧，常用手托腮以减轻痛苦。8、常伴有颈部淋巴结肿痛。【诊断要点】1、咽痛4~5天，且逐渐加剧。2、局部隆起明显，病侧腭弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿偏向对侧，扁桃体被遮盖且被推向下方。3、隆起处穿刺有脓。【治疗方案及原那么】1、脓肿形成前的治疗按急性扁桃体炎处理，选用足量抗生素及适量的糖皮质激素控制炎症。2、脓肿形成后的治疗〔1〕穿刺抽脓：可明确脓肿是否形成及脓肿部位〔2〕切开引流：经穿刺抽到脓液后，可做切开排脓。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症睡眠呼吸暂停综合征，又称睡眠呼吸暂停低通气综合症是指每晚7小时睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或者睡眠呼吸暂停低通气指数〔AHI〕≥5；并伴有嗜睡等临床病症。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停顿10秒以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度〔幅度〕较根底水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较根底水平下降≥4%。睡眠呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间呼吸暂停加低通气的次数。【临床表现】1、睡眠时明显打鼾，伴呼吸暂停。2、晨起头痛，倦怠，嗜睡3、记忆力下降，注意力不集中，工作效率低，性格行为怪异。4、儿童患者可出现夜间惊叫、遗尿、梦游、智力发育缓慢。5、重度患者可并发高血压、心律失常、心肺功能衰竭。【诊断要点】1、患者睡眠明显打鼾，伴憋气，白天嗜睡，注意力难集中。2、多数患者肥胖。3、耳鼻喉检查可发现上气道有解剖性狭窄。4多导睡眠描记仪〔PSG〕监测证实睡眠期有呼吸暂停，呼吸暂停指数大于5，伴低氧血症。PSG检查是诊断该病的金指标。5、影像学检查证实有上气道狭窄。【治疗方案及原那么】一、一般治疗1、减肥。2、调整睡眠姿势，尽量侧卧，减少舌根后坠或置舌固定装置。二、鼻腔持续正压通气鼻腔持续正压通气是一种有效的治疗方法。有效率达90%，但有些病人适应性不好。三、手术治疗：手术包括以下几方面：1、鼻腔手术,如鼻腔扩容术、鼻息肉切除术、鼻中隔矫正、等。2、咽部手术：鼻咽部的腺样体切除、口咽腔狭窄者可行悬雍垂腭咽成型术〔UPPP手术〕、舌根扁桃体切除术等。3、颌面部手术：舌骨悬吊术、颏舌肌前徙、双颌前徙术等4、气管切开术：对重症病人，是最好的方法鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部最常见的良性肿瘤，与一般纤维瘤不同，为致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成，常发生于10～25岁青年男性，女性少见，故又名"男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤〞。是发生于鼻咽部易出血的良性肿瘤，占H&N肿瘤0.5%，多见于男性，平均15岁〔7-19岁〕，＞25岁很少发病。【临床表现】1．鼻出血：常反复出血，出血量多少不一，常为阵发性、较大量出血，以致患者多伴有不同程度继发性贫血。2．鼻塞：随着肿瘤逐渐增大，鼻塞加剧。由一侧到双侧，最后完全用口呼吸，呈闭塞性鼻音。3．邻近组织及器官受压病症〔1〕肿瘤压迫咽鼓管咽口，可致耳闭、耳鸣、耳痛、听力下降。〔2〕肿瘤向前可深入鼻腔或鼻窦，引起感染，出现嗅觉减退或消失及脓性分泌物增多等。如腔壁或窦壁被挤压，可使上颌窦膨大、面部肿胀隆起、眼球突出和外鼻畸形。〔3〕肿瘤从翼颌窝扩展进入颊部及颌下窝，致患侧面颊部及颞部隆起。〔4〕从眶下裂侵入眼眶，使眼球移位、复视、流泪、视力减退，甚至失明等。〔5〕肿瘤向下扩展，可将软腭推向前下方，引起吞咽和呼吸困难。〔6〕肿瘤向上侵及颅，破坏颅底及压迫颅神经，可有剧烈头痛及颅神经受压病症。4、检查鼻咽顶壁、侧壁或后鼻孔处有圆形或分叶状红色肿块，外表光滑，有血管扩，手指触诊可感到肿块较硬，不易移动，易出血。【诊断要点】1、多发于10~25岁食物男性青少年。2、进展性鼻塞、反复鼻出血以及出现邻近组织和气管压迫病症。3、鼻咽部或后鼻孔检查所见。4、鼻窦、眼眶及颅底X线摄片、CT及MRI检查能显示肿瘤的部位和围。5、数字减影血管造影〔DSA〕可清晰确定肿瘤的大小及扩展围、肿瘤的供血来源及血管在肿瘤的分布情况。6、不宜行活组织检查。【治疗方案及原那么】1、手术治疗是最主要的治疗方法。〔1〕术前准备：为减少术中出血，术前可行：①颈外动脉数字减影血管造影+瘤体供血动脉栓塞术。②颈外动脉结扎术〔2〕手术途径：①经口腔径路：适于瘤体细长自鼻咽下垂至口咽者。②经鼻腔途径：适于瘤体在后鼻孔处，伸至鼻腔、鼻窦者，可行鼻侧切开或扩大鼻侧切开术。③经腭途径：对于肿瘤向下侵犯者，可行软腭正中切开或硬腭U形切开途径切除肿瘤。④经翼腭窝途径：适于肿瘤已侵入翼腭窝、颞下窝者。⑤颅面联合途径：对肿瘤向上侵蚀进入颅者，可采用该途径。鼻镜下切除手术是现在最好的手术方式。2、放射治疗仅用于有手术禁忌或无法承受手术、屡次手术后复发、手术难以切除干净者。3、性激素疗法雄激素和雌激素均可使肿瘤缩小，减少术中出血。4、冷冻疗法能有效减少术中出血。咽旁间隙肿瘤咽旁间隙肿瘤并不多见，约占头颈部肿瘤的0.5%，但组织来源繁多，病理类型复杂。【临床表现】早期多无病症，其临床表现与肿块性质、部位、生长速度和大小有关。1、病症可分为邻近器官病症及神经病症两类〔1〕邻近器官病症：①咽部不适感或异物感。②吞咽困难。③发声改变。④呼吸困难。⑤耳鸣、耳聋、耳闷。⑥口困难。⑦其他：包括颈部运动障碍和颈动脉移位等。〔2〕神经受累病症：①颈痛、咽痛、耳痛，较少见，系肿瘤压迫、牵拉神经所致，常伴有其他病症。②声音嘶哑，多为迷走神经受累，引起声带麻痹所致。③舌半侧麻痹，为舌下神经受损害所致。④面瘫，多见于腮腺深叶的恶性肿瘤。⑤颈交感神经麻痹综合征。2、体检〔1〕咽腭肿物：是咽旁间隙肿瘤最常见的体征，表现为软腭、咽侧壁和鼻咽膨隆。〔2〕颈颌肿物：咽旁间隙后下隙的表浅肿瘤，可以首先出现上颈侧、颌下区肿物。巨大的咽旁间隙肿瘤可以同时出现颈部及咽侧的隆起，〔3〕相应神经受累的定位体征：主要是Ⅸ~Ⅻ颅神经、交感神经及面神经受累，表现为同侧声带麻痹、面瘫、伸舌偏向患侧、患侧舌萎缩以及Horners征等。3、病理表现因咽旁间隙组织来源广泛，故病理类型众多。原发咽旁间隙的肿瘤80%为良性肿瘤，恶性肿瘤绝大多数是转移淋巴结。【诊断要点】1、有以上咽部和〔或〕颈部邻近器官病症及神经受累病症。2、检查见咽腭肿物和〔或〕颈颌肿物，可伴Ⅸ~Ⅻ颅神经、交感神经、面神经等神经受累病症及体征。3、辅助检查〔1〕X线检查：包括鼻咽正侧位、颅底、喉侧位、颏顶位下颌骨照片等。〔2〕CT及MRI检查：特别是CT或MRI三维图像重建，可较好的提供肿瘤所在的位置、大小、围，肿瘤的边缘是否光滑和周围重要构造的关系。〔3〕血管造影检查：对疑为血管性肿瘤、副神经瘤的可进展颈动脉造影或数字减影检查。另外，术前行相应的动脉栓赛，可使肿瘤变小，供血中断，提高手术切除率。〔4〕活检检查。【治疗方案及原那么】1、咽旁间隙肿瘤的治疗以手术治疗为主。2、手术进路根据肿瘤的部位选择不同的手术径路。〔1〕手术并发症：常见并发症有：呼吸困难、神经损伤、严重出血、骨坏死、伤口积液、感染、咽瘘和肿瘤复发等。熟悉咽旁间隙的解剖，术前预防性气管切开可降低并发症的出现率。〔2〕预后：咽旁间隙良性肿瘤的复发率极低，其中以多形性腺瘤复发者多见，手术应广泛暴露肿瘤包膜，防止破溃，力争完整切除肿瘤。恶性肿瘤多预后不良，复发和剩余病变最终可导致死亡。鼻咽癌鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床病症为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性，放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌，病程较晚以及放疗后复发的病例，手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。【临床表现】原发癌的表现〔1〕涕中带血或鼻出血：鼻咽顶后壁肿瘤患者，常在回吸鼻腔或鼻咽局部泌物时出现。〔2〕耳鸣和〔或〕听力减退：肿瘤位于咽隐窝或咽鼓管圆枕区时，压迫、浸润咽鼓管咽口，出现类似分泌性中耳炎的表现。〔3〕鼻塞：肿瘤巨大或位于鼻咽顶前部时易机械性堵塞后鼻孔区。〔4〕头痛：多表现为单侧持续性疼痛部位多在颞、顶部，可由神经血管反射、感染、骨质破坏等多种原因引起。2、肿瘤局部扩展的表现〔1〕眼部病症：最常见的途径是肿瘤经颈动脉管或破裂孔侵犯海绵窦，再由眶上裂到达眶。多表现为同侧眼球受累，常表现为视力障碍、视野缺损，突眼、复视、眼球活动受限、神经麻痹性角膜炎等。眼底检查可见视神经萎缩与水肿。〔2〕颅神经与颈交感神经损害：肿瘤侵犯颅底或咽旁间隙所致，常见多对脑神经相继或同时受累，其中以三叉神经、展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多，表现为相应神经支配区的感觉、运动或交感功能障碍。3、颈部淋巴结转移约1%患者以颈部包块为首发病症，常见部位是下颌角前方、胸锁乳突肌前缘，表现为无痛、逐渐增大的肿块。分化差的鼻咽癌转移率高，发生也较早，主要转移至同侧颈深上淋巴结群，有时也可先转移至对侧。4、远处转移鼻咽癌发生血行播散及颈部以外的淋巴结转移颇为多见。转移部位以骨、肺、肝居多，并常为多个器官同时发生。局部患者在出现远处转移前可表现长期发热〔一昼夜体温波动在1℃【诊断要点】1、凡有耳鼻病症，特别是涕中带血、耳鸣和听力减退，持续2周以上，且伴有同侧头痛者，颈部无痛性肿块逐渐增大者，复视或眼球运动障碍者，均应考虑到本病。2、鼻咽部检查利用间接鼻咽镜、导光纤维鼻咽镜进展检查。鼻咽癌发生最多的部位是顶后壁和咽隐窝，肉眼所见的形态可有构造型、菜花型、溃疡型、浸润型、黏膜下隆起型及混合型。凡鼻咽黏膜上孤立性结节或不对称黏膜下隆起或溃疡者，均应疑心并做组织活检。3、组织学检查病理类型较复杂我国"鼻咽癌诊治规"〔1988〕将鼻咽癌分为以下几类〔1〕原位癌。〔2〕浸润癌：①微小浸润癌。②鳞状细胞癌。③泡状核细胞癌。④未分化癌。⑤腺癌。4、脱落细胞学检查诊断阳性率可达90%左右，但受取材的限制，难以确定癌细胞的类型或分化程度，较适宜于动态观察或普查。5、EB病毒血清检测EB病毒壳抗原-IgA抗体检测：鼻咽癌患者血清中以EB病毒壳抗原-IgA抗体〔VCA-IgA抗体〕升高最为显著。目前国广泛应用的是免疫酶法。6、CT检查CT扫描有较高的分辨率，不仅能显示鼻咽部表层构造的改变，还能显示鼻咽癌向周围构造及咽旁间隙浸润的情况，对颅底骨质及向颅侵犯情况亦显示较清晰、准确。7、临床分期与分型〔1〕中华放疗肿瘤学会〔92分期〕方案T原发肿瘤T0未见原发癌。T1局限于鼻咽腔。T2局部浸润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区、翼腭窝。T3颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝。T4前后组颅神经同时损害、鼻旁窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。N淋巴结转移N0未摸到颈淋巴结N1上颈淋巴结直径小于4cm，活动。N2下颈淋巴结或直径4~7cm或活动受限。N3锁骨上区淋巴结或直径大于7cm，或固定及皮肤浸润上M远处转移M0无远处转移M1有远处转移临床分期I期T1N0M0II期T2N0-1M0，T0-2N1MIII期T3N0-1M0，T0-3N2Ⅳa期T1N0-3M0，T0-1N3M0Ⅳb期任何T任何NM1(2)TNM分期(UICC，1997)T——原发肿瘤T1局限于鼻咽腔。T2肿瘤扩展至口咽和软组织和〔或〕鼻腔T2a没有累及到咽旁区T2b累及咽旁区T3肿瘤侵犯周围骨质和〔或〕鼻旁窦T4肿瘤扩展至颅和〔或〕伴有颅神经、颞下窝、下咽或眶的侵犯N——颈部淋巴结NO无颈淋巴结转移N1同侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cmN2双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cmN3伴有以下情况的淋巴结转移N3a最大径大于6cmN3b出现锁骨上窝淋巴结转移M——远处转移MO无远处转移M1有远处转移AJCC临床分期0期TisN0M0I期T1N0MOIIA期T2aN0MIIB期T1-2aN1M0，T2bN0-1M0III期T1-2N2M0,T3N0-2Ⅳa期T4N0~3MⅣb期T1-4N3M0Ⅳc期T1-4N1~3M1【治疗方案及原那么】1、放射治疗大剂量放疗是治疗鼻咽癌的首选方法。大多鼻咽癌都对放射线具有中度敏感性，正确的放疗科根治早期的鼻咽癌，对于晚期病例，也可改善病症延长生存期。放射区域应包括鼻咽原发灶及颈部淋巴引流区。根治性放疗肿瘤量为：高能射线60~70Gy，深部X线50~60Gy，颈部预防性放疗40Gy，一般在7周完成。2、化学药物治疗主要用于中晚期患者、放疗后未能控制和复发者或放疗、手术前后的辅助性治疗。3、手术治疗由于鼻咽部位深在，周围构造复杂，全切肿瘤不易，因此只在某些特殊情况下才考虑手术〔1〕适应证：①放射治疗1月后，鼻咽部残留病灶或出现复发，但病变局限，无明显局部蔓延者；②去除较为局限的颈部淋巴结转移灶，且原发灶得到控制者；③对放疗不敏感的肿瘤。〔2〕禁忌证：已有明显颅底骨质破坏、颅神经损害或鼻咽旁浸润；全身状况较差或其他手术禁忌证。4、其他治疗包括中医治疗、光敏治疗、免疫治疗等。下咽癌喉咽，又称下咽，位于喉的后面及两侧，起于舌骨延线以下，下端在环状软骨下缘平面连接食管，相当于第3～6颈椎的前方【临床表现】1．咽部异物感

咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发病症，病人常在进食后有食物残留感。此病症可单独存在达数月之久，因而常易被病人或医生所无视而误诊或误治。

2．吞咽疼痛初起疼痛较轻，以后逐渐加重。梨状窝癌或咽侧壁癌多为单侧咽痛，且多能指出疼痛部位。癌肿侵犯软骨或软组织，或肿瘤合并感染时，那么疼痛加剧，且可向耳部放射。

3．吞咽不畅肿瘤增大到一定体积，阻塞咽腔或侵犯食管入口时常出现吞咽不畅，严重时可出现吞咽困难。

4．声嘶肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间隙，或侵犯喉返神经时均可出现声嘶，且常伴有不同程度的呼吸困难。

5．咳嗽或呛咳因声带麻痹、下咽组织水肿或肿瘤阻塞咽腔，在吞咽时唾液或食物可误入气管而引起呛咳，严重时可发生吸入性肺炎。

6．颈部肿块约1／3的病人因颈部肿块作为首发病症而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。

7．下咽癌晚期时患者常有贫血、消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出血。【诊断要点】下咽癌早期由于缺乏特异性临床表现，因而易被误诊为咽炎或咽喉神经官能症。因此，凡年龄在40岁以上，长期咽部异物感或吞咽疼痛，尤其是伴有颈淋巴结肿大者，均需仔细检查颈部，常规检查咽、喉部，CT、MRI检查，以便早期发现病变，防止误诊。【治疗方案及原那么】下咽癌的治疗方法目前多主手术加放疗的综合治疗。手术包括局部切除加或不加全喉切除；下咽癌要求至少行同侧的颈淋巴结清扫，如肿瘤超过中线必须行对侧颈清扫。如咽部黏膜缺损下咽部狭窄，需行修补术，如胸大肌肌皮瓣、胃上提、游离空肠等。喉狭窄喉创伤处理不及时或不适当遗留瘢痕性喉狭窄为最常见原因。喉部良性肿瘤如喉乳头状瘤，喉恶性肿瘤手术后、喉气管插管引起喉损伤或气管切开位置不正确也可造成喉狭窄。此外，喉特异性炎症如结核、梅毒、硬结症，非特异性炎症，放疗后喉软骨膜炎，软骨坏死，多发性软骨膜炎等也可引起喉气管狭窄。根据狭窄不同部位可分为声门上、声门、声门下或跨声门狭窄。狭窄程度根据组织破坏程度及瘢痕增生程度而不同。治疗根据不同狭窄情况采取相应方法。【临床表现】1、呼吸困难根据狭窄程度不同而出现轻重不同的呼吸困难，严重者可出现发绀，喉分泌物多，不易咳出，而加重呼吸困难。2、如喉狭窄位于声门可出现声音嘶哑，如位于声门下而且完全闭锁那么不能发音。3、喉喘鸣及咳嗽。4、全身状况如长期呼吸不畅，未做气管切开术者，由于慢性缺氧可引起肝淤血，心力衰竭等病症，如已做气管切开术，那么容易发生支气管炎等。【诊断要点】1、详细询问病史，了解发病原因。2、喉镜检查观察喉部瘢痕粘连情况、部位及围，注意观察双侧声带及运动情况、声门上会厌病变情况和声门下有无狭窄。注意有无不正常组织，如有可做活检。3、喉部CT，了解狭窄部位、围及程度。4、必要时食管碘油造影或食管镜检查，了解食管有无狭窄或食管气管瘘。5、手术探查与活检有些狭窄在手术时才能了解狭窄确切情况，如发现有异常组织增生，可做活检。【治疗方案及原那么】1、如有呼吸困难而未做气管切开术者，先做气管切开术。2、保守治疗及肉芽切除术对年纪很小的幼儿，或早期喉损伤，有肉芽，狭窄很轻，可通过镜下咬除肉芽或CO2激光切除，病变注入激素等保守治疗。3、手术治疗根据瘢痕狭窄不同部位、围和程度选用不同手术方法。如镜下扩治疗、激光手术、喉气管成形术、甲状气管吻合术等。喉部异物喉异物少见。喉黏膜比拟敏感，异物进入喉腔时立即引起剧烈咳嗽，有些异物即被咳出，或被吸入气管支气管，除非一些锋利异物、巨大异物或呈膜状异物吸入时刺入喉黏膜或卡在喉腔、声门区成为喉异物。大或膜状异物卡在声门区极其危险，多因阻塞喉腔来不及抢救引起窒息死亡。【临床表现】1、进食时突然强烈呛咳、呼吸困难及发绀。如异物大阻塞喉腔可很快发生窒息死亡2、声门下区异物可有呼吸困难、阵发性咳嗽、声音嘶哑及喘鸣。3、如喉黏膜被异物刺伤，可表现为咽喉疼痛、咯血，如锋利异物刺穿喉组织，可出现皮下气肿。如合并感染，疼痛加重，吞咽困难，甚至呼吸困难。【诊断要点】1、异物吸入史进食时突然呛咳、呼吸困难及发绀、声音嘶哑或失音。2、听诊吸气时有喘鸣声，或异物随咳嗽活动时有撞击声。3、喉镜检查成人或配合好的儿童，声门上异物于喉镜检查时可以见到声门下异物那么看不见。4、喉部X线片或CT检查不透光异物X线摄片有助于诊断及确定异物形态和嵌顿位置。CT检查更加准确。【治疗方案及原那么】1、间接喉镜下取出术异物位于声门上、喉前庭区，患者配合好，用1%丁卡因外表麻醉后，用喉异物钳取出。2、直接喉镜下取出术声门下异物可采用此法。喉部用1%丁卡因外表麻醉后，用直接喉镜挑起会厌，充分暴露声门，放入异物钳于声门下，如能见到异物直接取出。如见不到异物，可开异物钳，等待咳嗽或呼气时异物咳上来接触到开的异物钳，立即夹住异物，声门开大时取出异物。3、支气管镜取出直接喉镜未能取出异物，或锋利异物喉镜取出时有损伤危险者可自支气管镜下取出。4、特殊异物如巨大、锋利异物或嵌顿于喉腔异物，或无喉镜、支气管镜取出条件者，或已经有呼吸困难者，可行喉裂开术，或环甲膜切开术，或气管切开术取出。5、异物取出后注意观察呼吸情况，喉部雾化吸入治疗，必要时全身给抗生素和激素，预防喉部感染及水肿。小儿急性喉炎急性喉炎(Acutelaryngitis)是指喉黏膜及声带的急性卡他性炎症，小儿急性喉炎较多见。【临床表现】起病急，主要病症是声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉喘鸣和吸气性呼吸困难。伴有全身病症，如发热、全身不适、乏力等。如行喉镜检查，可见喉部黏膜充血肿胀，声带呈红色或粉红色，有时可见有黏脓性分泌物附着。声门下因肿胀而向中间隆起。由于儿童不合作，在实际临床工作中很少进展。【诊断要点】由于本病起病急，诊断不及时会危及患儿生命，因此出现上述临床病症即可做出诊断。【治疗方案及原那么】1、及早使用足量的抗生素控制感染。2、使用快速起效的糖皮质激素，如甲强龙或米乐松。3、雾化吸入，普米克令舒是最好的雾化剂、可加用肾上腺素。4、对症治疗，吸氧、补液、镇静等。原那么：ⅠⅡ度呼吸困难按上述治疗。Ⅲ度呼吸困难在上述治疗根底上，做好气管插管和气管切开的准备。Ⅳ度呼吸困难治疗的同时，急诊行气管插管或气管切开。声带息肉喉息肉发生于声带者称为声带息肉，喉息肉绝大局部为声带息肉。用声不当或过度声带机械性损伤、上呼吸道病变影响、烟酒刺激、分泌紊乱、变态反响都是可能导致该病的病因。【临床表现】声嘶持续不易缓解，巨大息肉者可有呼吸困难和喘鸣。【诊断要点】1、职业用声、用声不当、过多史。2、有声嘶病症，可伴有呼吸困难和喘鸣。3、检查见声带边缘前中1/3交界处外表光滑半透明带蒂新生物，单侧多见，也可双侧同时发生。4、活检除外真性肿瘤和特异性肉芽肿。【治疗方案及原那么】手术切除为主，辅以糖皮质激素、雾化吸入等治疗。带蒂或较小息肉发音质量要求不高者可在间接喉镜和纤维或电子喉镜下切除。2、较大息肉、广基息肉、声道息肉样变、局部麻醉无法配合的患者行支撑喉镜下显微手术，可保证术后较好的发音质量。3、特别巨大息肉或不能排除肿瘤者可行喉裂开术切除新生物。声带小结声带小结指双侧声带前中1/3交界部相对处有小结节。引起慢性喉炎的各种病因均可以引起声带小结。【临床表现】早期发声易疲倦，间隙性声嘶，发高音时声嘶出现。病程进展，声嘶加重，转为持续性。【诊断要点】1、职业用声不当、过多史。女性多于男性。儿童也可发生。2、间歇性或持续性声嘶，发高音困难。3、声带游离缘前中1/3交界处小结节，一般双侧对称。【治疗方案及原那么】声休、正确的发声训练、药物和手术疗法。1、声带休息可使早期声带小结变小甚至消失。2、戒除烟酒不良嗜好。3、理疗或雾化吸入。4、进展正确的发声训练。5、较大的声带小结行支撑喉镜下喉显微手术切除。喉癌一、发病率喉癌〔LaryngealCarcinoma〕是头颈部常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于鼻咽癌。由于不同致癌因素的作用及对致癌环境暴露的增加，近年来喉癌的发病率有增高的趋势，患者多见于50~70岁，发病年龄最高者男性为65～69岁年龄组，女性那么较早，为55～59岁年龄组。男女发病率也有差异，男女之比为4∶1。致病因素目前仍未完全明确，其中长期吸烟与酗酒，人类乳头状瘤病毒〔HPV〕，性激素以及放射损伤等可能与喉癌的发病相关，另外喉上皮增生症指喉粘膜白色病变，包括角化症、过度角化症、粘膜白斑及增生性喉炎等有癌前病变之称。二、喉的解剖构造与淋巴引流〔一〕解剖构造：喉位于颈前正中，相当于第4~6颈椎椎体水平，喉构造主要由骨骼、粘膜和肌肉组成。其上方与口咽相续，下与气管相通，两侧与前方与下咽相连。临床上将喉腔分为3个区，分别是声门上区、声门区、声门下区。1．声门上区：指喉的上界至声带上缘，包括上舌骨上会厌〔会厌尖、会厌舌面、会厌喉面〕、杓会厌皱襞、喉侧缘、杓状软骨部、舌骨下会厌和室带〔假声带〕。2．声门区：包括声带、前联合、后联合以及前联合下0.5cm~1cm。3．声门下区：指声带下缘至环状软骨下缘之间，长约2cm，包括声带游离缘下5mm至第一气管气管上缘之间的构造。〔二〕喉的淋巴引流声门上、下区淋巴引流以声带为界限分别引流至不同的淋巴结组。声门下区淋巴管较丰富，其淋巴管穿过会厌前间隙和甲状舌骨膜后，聚集引流至颈静脉淋巴结上组，一些淋巴管可直接引流至颈中深、甚至颈下深淋巴结，因此声门上型喉癌转移部位多见于颈深淋巴结上中组；而声门下区淋巴管相对较少，其淋巴管穿过甲状舌骨膜后，聚集引流至甲状腺峡部附近的气管前淋巴结，或直接引流至颈静脉链中下组，同时可向后通过环状气管膜引流至气管旁淋巴结，因此声门下型喉癌转移常见于颈中深、颈下深淋巴结，以及气管食管周围淋巴结转移。最后可至锁骨上和上纵隔淋巴结。声门区癌极少见颈淋巴结转移。三、临床表现〔一〕病症1．声门上区癌在喉癌的发病率中居第二位，约占40%，其病症根据病变所在声门上区的不同部位而不同：病变靠近声门时表现为声嘶，如有溃疡，那么会咳嗽伴血丝痰；病变位于舌根、梨状窝、环后区时，表现为咽喉痛，吞咽疼痛；而病变位于食管入口时那么会阻碍进食，局部晚期时会出现吞咽困难、呼吸困难。2．声门区癌在喉癌中最常见，其占比例为50%～60%。临床表现主要为声嘶，且病症出现较早，但是根据病变所在声带部位的不同，声嘶程度亦不同，在声带边缘声嘶明显，而位于声带外表声嘶并不严重，随着肿瘤的不断增大，会出现喉鸣和吸入性呼吸困难。3．声门下区癌相当少见，仅占所有喉癌的1%～4%，本病早期病症隐匿，少有能早期诊断者，待出现呼吸困难，喉喘鸣时已是晚期。〔二〕体征1．喉外形早期喉癌其喉外形无变化；中、晚期喉癌由于肿瘤压迫或直接侵犯了甲状软骨、甲状腺、椎前间隙等，使喉外形增宽、变形、甲状软骨上切迹消失，甲状软骨增厚、压痛，甲状软骨左右推动时与椎前间的摩擦音〔亦称岬嵴音〕消失。2．喉肿物可以通过间接喉镜或纤维喉镜检查，可以观察到肿物形状、部位、甚至隐匿病灶，以及水肿、感染、溃疡、出血，和声带活动是否受限。3．颈淋巴结转移声门上、下区癌早期转移至同侧，晚期那么是对侧或双侧颈部淋巴结；声门区癌早期极少见转移。四、诊断喉癌常有以下病症：声嘶〔尤以声门区病变为主〕、咽部不适〔包括吞咽不适、咽部阻挡感、咽部异物感，多见于声门上病变〕痰中带血或呼吸困难那么是后期病症，故40岁以上凡有原因不明的声嘶、咽部异物感、咽下疼痛及痰血的病人嗜烟的男性病人是重点检查对象。1.临床检查：包括观察喉外形，口底、舌体、舌根和扁桃体、舌会厌溪等部位的视触诊，检查双侧颈部及气管前有无肿大的淋巴结，推移喉部，注意喉摩擦音是否存在。2．间接喉镜检查：其是最简单而常用的检查方法，可以观察病变的部位、外表状况、累及围以及声带功能状态，并可由上往下，系统观察喉腔、周围构造及其肿瘤的喉外侵犯情况。3．纤维喉镜检查：其可以观察病灶的外观、部位、围及器官的活动状况。并具有放大作用，可以更清楚观察喉黏膜和病灶微细改变。另外还可以可钳取活体组织做病理检查和作涂片细胞学检查。4．病理：包括活检和脱落细胞涂片的细胞学检查，了解确切的病理类型，对于有明显呼吸困难的病人，宜做气管切开。5．CT/MRI检查：可观察肿瘤的边缘、部位、局部侵犯的围、软骨侵犯和颈淋巴结转移六、治疗原那么喉癌的治疗方案不仅要治愈肿瘤，获得最高的肿瘤局部控制和治愈率，而且最理想的是要尽可能的保存喉的生理功能，提高患者的生存质量。放疗和手术都是治疗喉癌的主要手段，1、手术治疗：为治疗喉癌的主要手段〔1〕喉裂开声带切除术：适用于单侧声带癌〔TisT1a〕未累及前联合或声带突，声带运动正常者。〔2〕喉垂直局部切除术：适用于一侧声带癌已累及声带大局部或全长，向前达前联合，或向后侵及声带突，或向上侵及喉室、室带，或向下累及声门下区，声带运动正常或受限者。于甲状软骨的中线略偏健侧切开，将病侧声带、室带、杓状软骨及甲状软骨板切除。假设肿瘤侵及前联合或对侧声带前端，可行喉扩大垂直局部切除术，即喉额侧局部切除术。〔3〕喉额前局部切除术：适用于前联合癌或已累及双侧声带前端，或一侧声带膜部癌侵及前联合至对侧声带前段而病变不超过声门下前部1cm，未侵及杓状软骨、声带运动正常者。切除围为甲状软骨前角2cm、前联合及双侧声带膜部。〔4〕喉声门上水平局部切除术：适用于会厌、室带或杓会厌襞的声门上癌，未累及前联合、喉室或杓状软骨者。切除围为会厌、室带、喉室、杓状会厌襞、会厌前间隙或局部舌根及甲状软骨板上半部，声带上面断缘与梨状窝黏膜缝合，以修补喉创面，保存声带，将甲状软骨外膜断缘与舌根部缝合。〔5〕喉水平垂直局部切除术：亦称3/4喉切除术。适用于声门上癌侵及声门区，而一侧喉室、声带及杓状软骨正常，或贯声门癌未累及甲状软骨、杓间区和声门下环状软骨者。切除围包括整个会厌，会厌前间隙，病侧室带、喉室、声带、杓状软骨、杓会厌襞、甲状软骨板和对侧喉室底以上喉组织及相对应的甲状软骨板。〔6〕喉次全切术或喉近全切术：包括Tucker喉次全切术和Pearson喉近全切术。〔7〕喉环状软骨上局部切除术：包括环状软骨舌骨会厌固定术和环状软骨舌骨固定术。喉全切除术：适用于不适宜行喉局部切除术的T3喉癌，T4喉癌，原发的声门下癌，喉局部切除术或放疗后复发者，喉咽癌不能保存喉功能者。先天性耳前瘘管先天性耳前瘘管〔congenitalpreauricularfistula〕是临床常见的先天性外耳疾病，为第一、二鳃弓的耳廓原基在发育过程中融合不全的遗迹，遗传特征为常染色体显性遗传。瘘管开口多位于耳轮脚前，少数可在耳廓之三角窝或耳甲腔部。先天性耳前瘘管分为单纯型、感染型和分泌型。一般无病症。按压时可有少许稀薄粘液或乳白色皮脂样物自瘘口溢出，局部感痒不适。无病症或无感染者可不作处理。局部搔痒、有分泌物溢出者，宜行手术切除。疾病分类先天性耳前瘘管分为单纯型、感染型和分泌型。感染型占先天性耳前瘘管发病的82.58%，分泌型占3.87%，单纯型占13.15%。其中单纯型终生不发生感染，可不必手术。【临床表现】一般没有病症，偶尔局部发痒，检查时见耳轮脚与耳屏皮肤间有一个小凹，为瘘管的外口，挤压时可有少量白色皮脂样物，有微臭。感染时，局部红肿、疼痛、溢脓液，重者周围组织肿胀，皮肤可以破溃，形成漏孔。排脓后，炎症消退，可暂时愈合，但常反复发作，形成瘢痕，发生部位多见于耳屏前上方发际附近，瘘管深长者，可影响耳道软骨部及耳廓，一般不涉及耳后沟及耳道骨部。【诊断要点】根据病史与局部检查，容易确定诊断，按其瘘口位置与瘘管走向，要与第一鳃瘘相鉴别。先天性耳前瘘管的反复感染可形成耳前局部脓肿，少数患者还可因感染延伸到外耳道或乳突部而成耳后脓肿，易误诊为乳突炎。急性感染及溃疡不愈时要与一般疖肿或一般淋巴结核溃疡相鉴别。【治疗方案及原那么】无病症或无感染者可不作处理。局部搔痒、有分泌物溢出者，宜行手术切除。有感染者行局部抗感染治疗，脓肿形成应切开引流，在炎症消退后行瘘管切除术。对反复感染用药物治疗难以控制者也可以在急性期手术，这样不仅可以缩短感染病程，而且可以减少反复感染的次数和患者的痛苦。治疗以彻底去除瘘管组织为原那么，手术切除为主，务必将瘘管一次彻底切除，否那么感染复发，局部瘢痕增多，使再次手术困难。也有行化学药物灼烧或中药脱管锭治疗者。手术切除方法：手术可在1%奴夫卡因局部浸润麻醉下进展，小儿可在全麻下进展。术中可用探针引导，或在术前用钝头针向瘘管注入美蓝或甲紫液作为标志，采用此法时，注药不宜过多，注射后，稍加揉压，将多余染料擦净，以免污染术创。手术时可在瘘口处作梭形切口，顺耳轮脚方向延长，沿瘘管走行方向别离，直至显露各分支之末端。假设有炎症肉芽组织可一并切除，术创应以碘酒涂布，皮肤缺损过大，可在刮除肉芽之后植皮或每天换药处理，创面二期愈合。分泌性中耳炎分泌性中耳炎〔otitismediawitheffusion〕是以中耳积液及听力下降为特征的中耳炎性疾病。根据中耳积液产生的机制和液体的性质，其称谓甚多，常见的如渗出性中耳炎、浆液性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、咽鼓管鼓室卡他、咽鼓管鼓室炎、非化脓性中耳炎、胶耳等。【临床表现】1、主要病症包括听力下降、耳痛、耳闭塞感和耳鸣。2、检查见鼓膜陷，透过鼓膜可见液平面与液中气泡。积液多时鼓膜向外隆凸，活动受限。音叉试验Rinne试验阴性，Weber试验偏向患侧。【诊断要点】1、根据病史及对鼓膜的仔细检查，结合听力测试结果，诊断一般并不困难。2、诊断性鼓膜穿刺抽出鼓室积液可获确诊。3、听力学检查纯音测听为轻度传导性聋。声导抗测试为平坦型〔B型〕、高负压型〔C型〕；声反射消失。4、颞骨CT扫描可见鼓室有密度均匀一致的阴影，乳突气房中可见液气面。5、患感音神经性聋小儿合并本病时易漏诊。6、鉴别诊断包括鼻咽癌、脑脊液耳漏、外淋巴漏和胆固醇肉芽肿。【治疗方案及原那么】去除中耳积液，改善中耳通气引流功能，以及病因治疗为本病的治疗原那么。1、非手术治疗〔1〕抗生素抗炎治疗。〔2〕糖皮质激素。〔3〕1%麻黄素或鼻腔局部用激素滴〔喷〕鼻。〔4〕咽鼓管吹。2、手术治疗鼓膜穿刺术、鼓膜切开术、鼓膜置管术、腺样体切除术、扁桃体切除术，必要时鼓室探查术和单纯乳突凿开术。3、病因治疗。慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎〔chronicsuppurativeotitismedia〕是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。常见致病菌以金黄色葡萄球菌最多，绿脓杆菌次之。【临床表现】临床上上以耳长期间歇或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。按病理变化和临床表现分为单纯型、骨疡型和表皮样瘤型中耳炎三种。1、单纯型〔1〕耳连续流脓，量多少不等，分泌物为粘液性或黏脓性，一般不臭。〔2〕鼓膜穿孔位于紧部，大小不一，常有残垣，又称中央性穿孔。〔3〕可有不同程度的传导性聋。2、骨疡型中耳炎〔肉芽型中耳炎〕〔1〕耳长期持续流脓，分泌物为黏脓性或脓血性，有臭味。〔2〕鼓膜紧部大穿孔或边缘性穿孔。鼓室或穿孔附近可见肉芽或息肉。〔3〕可有不同程度的传导性聋。3、表皮样瘤型中耳炎分为先天性和后天性，后天性又分为原发性和继发性。〔1〕后天原发性者可无耳流脓史，继发性者长期持续耳流脓，有特殊恶臭。〔2〕传导性耳聋轻重不等，上鼓室表皮样瘤，听力可根本正常；听骨局部破坏，听力损失亦可不甚严重；当病变涉及耳蜗时，呈混合性聋。〔3〕鼓膜松弛部或紧部后上方边缘性穿孔，可见鼓室有灰白色鳞片或豆腐渣样物。【诊断要点】1、根据耳长期持续或连续流脓，鼓膜穿孔，以及不同程度的听力下降，诊断不难。2、影像学检查包括颞骨X线或颞骨CT，有助于对病变的类型作出诊断。3、注意与慢性肉芽性鼓膜炎、中耳癌和结核性中耳炎鉴别。【治疗方案及原那么】治疗原那么为消除病因，控制感染，去除病灶，通畅引流，以及恢复听力。1、病因治疗2、根据不同类型的病变，采用不同的治疗方法。〔1〕单纯型：①以局部用药治疗为主。②流脓停顿、耳完全枯燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者须行鼓膜成形术。③急性发作时应全身应用抗生素。〔2〕骨疡型：①引流通畅者，以局部用药为主〔同单纯型〕，但应注意定期复查。②小的肉芽可用10%~20硝酸银灼烧；大的肉芽最好在显微镜下刮除。③引流不畅，保守治疗无效，或疑心有并发症者应行乳突手术。〔3〕表皮样瘤型：应及时施行手术行鼓室成形术。3、预防彻底治疗急性化脓性中耳炎；积极治疗慢性上呼吸道的慢性疾病。耳部瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩是皮肤伤口愈合或不明原因所致皮肤损伤愈合后所形成的过度生长的异常瘢痕组织，【临床表现】外耳外伤后，如耳垂穿孔佩戴耳环、耳廓或外耳道外伤后，受损皮肤外表呈淡红色，渐增厚、隆起，可见有突出于皮肤外表，外表光滑、坚硬的肿物或结节。【诊断要点】目前学术界认为各种原因导致的瘢痕如具有以下特点，可诊断为瘢痕疙瘩：①病变超过原始皮肤损伤围；②呈持续性生长；③高起皮肤外表、质硬韧、颜色发红的结节状、条索状或片状肿块。【治疗方案及原那么】治疗较困难，因手术切除极易复发。在手术完整的切除后行同位素治疗。突发性聋【概述】突发性耳聋〔以下简称突聋〕是一种突然发生的原因不明的感觉神经性耳聋，又称暴聋。多数病人单耳发病，少数可同时或先后相继侵犯两耳。随年龄增加发病率亦增加，患病时年龄在40或40岁以上者占3/4。其发病急，进展快，治疗效果直接与就诊时间有关，应视为耳科急诊，就诊时间以一周为宜，十日后就诊效果不佳。【病因】突聋病因不明，主要有3种学说。〔一〕病毒感染据临床观察，不少病人在发病前有感冒病史。许多病毒都与本病有关，如腮腺炎病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、水痘－带状疱疹病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒Ⅲ型、EB病毒、柯萨奇病毒等。这些病毒可致使耳病变，造成耳鸣耳聋。〔二〕血管病变有些学者认为由于供给耳的血管发生痉挛、栓塞、血栓形成、血管受压、血管狭窄、出血、血液凝固性增高、动脉血压波动以及其他血管障碍，使得耳缺血缺氧从而产生病变。〔三〕免疫学说【临床表现】〔一〕耳聋此病来势凶猛，听力损失可在瞬间、几小时或几天发生，也有晨起时突感耳聋。慢者耳聋可逐渐加重，数日后才停顿进展。其程度自轻度到全聋。可为暂时性，也可为永久性。多为单侧，偶有双侧同时或先后发生。可为耳蜗聋，也可为蜗后聋。〔二〕耳鸣耳聋前后多有耳鸣发生，约占70%。一般于耳聋前数小时出现，多为嗡嗡声，可持续1个月或更长时间。有些病人可能强调耳鸣而无视了听力损失。〔三〕眩晕约2/5天1/2突聋伴有不同程度的眩晕，其中约10%为重度耳聋，恶心、呕吐，可持续4～７天，轻度晕感可存在６周以上。少数患者以眩晕为主要病症而就诊，易误诊为梅尼埃病。数日后缓解，不反覆发作。〔四〕耳堵塞耳堵塞感一般先于耳聋出现。〔五〕眼震如眩晕存在可有自发性眼震。【治疗】〔一〕一般治疗患者尽可能住院治疗，卧床休息，限制水、盐摄入。〔二〕营养神经类药物如维生素B1、维生素B12及能量合剂〔ATP、辅酶A、细胞色素C〕等药物。〔三〕血管扩剂目前常用的有根素、金纳多、丁咯地尔等。〔四〕抗血栓形成剂和纤维溶栓剂如东菱克栓酶、蝮蛇抗栓酶、尿激酶等〔五〕激素类药物早期应用效果较佳，包括ACTH、强的松、强的松龙及地塞米松等。〔六〕高压氧治疗及混合氧治疗良性阵发性位置性眩晕疾病概述良性阵发性位置性眩晕是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕，为常见的前庭末梢器官病变。亦称为管石症或耳石症。多数病例发病并无明显诱因，而可能的诱因那么多见于外伤。临床特点:

1、发病特点：时间性及空间〔\o"位置"位置〕性。

2、眩晕特点：

〔1〕潜伏期：头位改变后数秒后才出现病症。

〔2〕持续期--\o"渐强"渐强、\o"渐弱"渐弱、\o"短暂"短暂、\o"可逆"可逆、\o"疲劳"疲劳〔3〕适应性〔易疲劳性〕：

〔4〕互换性〔\o"躺"躺\o"下"下、\o"坐起"坐起均有〕

3、眼震特点：同眩晕特点方向：旋转性或水平性、向地性

诊断检查临床检查

1、Hallpike变位性眼震试验

：应为常规检查的重要方法。

2、听力学检查一般无听力学异常改变3、姿势图检查无特异性诊断患者临床表现为在某种体位和头位时突然发作眩晕并出现眼震，伴有轻度自主神经病症，但不伴有耳聋、耳鸣等耳蜗病症。位置性、变位性实验出现旋转性或水平旋转性眼震，有潜伏期，持续数秒至30s，连续检查时有习服现象。冷热实验多为正常。治疗方案prd=zhengwenye_left_neirong_tupian"\o"良性阵发性位置性眩晕"是一种可自愈的疾病，但其自愈的时间有时可达数月或数年，严重的可使患者丧失工作能力，故应尽可能地治疗。

1、心理治疗

指出本病为良性过程，无严重的后遗症，以接触患者的精神负担。

2、体位和头位

当眩晕发作剧烈时，尽量防止采用可引起眩晕发作的体位和头位。

3、抗眩晕药

氟桂利嗪等有一定效果，也可加服血管扩大剂及泮类药物。

4、前庭习服疗法

目的是增加对眩晕的耐受能力，有一定的疗效。

5、体位疗法

指导病人闭眼，从坐位到侧卧位，当眩晕