抗心律失常的药物治疗

心律失常的药物治疗抗心律失常药物分类Ⅰ类药物：阻滞快钠通道，减慢心肌传导，有效终止钠通道依赖的折返。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，需慎用。Ⅰa:延长QT间期；奎尼丁Ⅰb:缩短QT间期；利多卡因Ⅰc：QT间期不变；心律平易诱发致命性心律失常（室颤、室速）抗心律失常药物分类Ⅱ类药物：β受体阻滞剂，降低起博电流，抑制自律性，减慢房室结的传导。阻滞β1：美多心安阻滞β1β2：心得安抗心律失常药物分类Ⅲ类药物：钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程、复极时间、有效不应期，终止各种微折返，有效防颤、抗颤。胺碘酮：多通道阻滞，延长QT间期，目前较好的抗心律失常药物，不足之处是心外副作用较多。抗心律失常药物分类Ⅳ类药物：钙通道阻滞剂，阻滞钙通道介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导；负性肌力作用较强。异搏定：心功能不全时不宜使用窦性心动过速特征：

窦性P波规律出现，

频率为101～160次/分心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗窦速的处理原则：寻找并去除引起窦速的原因首选β受体阻滞剂不能使用β受体阻滞剂，可选用异搏定房性前期收缩特征：

1、提前出现的P‘－QRS-T波群

2、房性的异位P波与窦性P波不同

3、P‘－R间期≥0.12S

4、包括早搏在内的两个窦性Ｐ波间期短于窦性P－R间期的两倍，称为不完全代偿间歇心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗房性期前收缩的处理原则：

无器质性心脏病者，去除病因，一般无需治疗；症状十分明显者，可考虑使用β受体阻滞剂

伴有心衰和缺血者，控制原发因素，不主张长期抗心律失常治疗；

可诱发室上速、房颤的房性期前收缩应给于治疗

阵发性室上性心动过速的心电图特征：

在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。

1、心室律150～250次／分，节律规则。

2、QRS波群形态时间正常（差传除外）

3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗室上速的处理原则：

射频消融；刺激迷走神经，电复律；

异搏定：5-10mg/5-10miniv,15min后可重复5mg；

心律平：1-2mg/kg,10mg/miniv;西地兰：起效慢；胺碘酮：有效率不高

心房扑动特征：

1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分

2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐心律失常的药物治疗心房纤颤特征：

1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分

2.R-R间期绝对不等心律失常的药物治疗心房纤颤伴室内传导差异特征：

1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分

2.R-R间期绝对不等，心室率快

3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗房颤的处理原则：

阵发性房颤：可自行终止，无需处理；持续24小时以上则需转复；

持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可终止复律：1.处理诱发因素：高血压、缺氧、心肌缺血、甲亢、胆囊炎等；2．电复律3.药物复律：有器质性心脏病：胺碘酮，静脉负荷量150mg，10mim注入，10-15min后可重复，随后1-1.5mg/min静滴6小时，逐渐减量至0.5mg/min；

无器质性心脏病：Ⅰ类药物，奎尼丁；

心律平:450-600mg顿服，成功率高心律失常的药物治疗房颤的处理原则：

永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤

控制心室率：1.洋地黄类

2.β受体阻滞剂

3.异搏定

抗凝治疗：房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症心律失常的药物治疗预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律室性期前收缩特征：

1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。

2、联律间期恒定

3、代偿间期完全

4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（图上）、三联律、成对室早。

5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗室性期前收缩的处理原则：无器质性心脏病者：即使是24h动态ECG监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，不支持常规抗心律失常治疗；去除诱发因素、镇静药、小剂量β受体阻滞剂、美西律、心律平；

治疗终点是缓解症状，不是期前收缩数目减少

心律失常的药物治疗室性期前收缩的处理原则:

伴有器质性心脏病的室性期前收缩:预后差，首先应处理原发病，控制促发因素；

β受体阻滞剂：起始治疗；

胺碘酮：降低死亡率、适于心功能不全者；

非心肌梗死：可考虑心律平、美西律等；

心肌梗死：不应使用Ⅰ类药物:奎尼丁、心律平

治疗终点不强调早搏数目的减少，但对高危患者，减少复杂早搏的数目仍是可接受的目标室性心动过速

特征：

1.为一系列(连续3个以上)快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）

QRS波群时间≥0.12秒

2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或

室性融合波，则诊断明确（确诊室速的重要依据）

图中箭头所示为心室夺获↑↑↑↑心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗室速处理原则：有器质性心脏病基础的室速

非持续性室速：治疗器质性心脏病，纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因；在此基础上应用β受体阻滞剂改善症状和预后；以上治疗无效，按持续性室速处理。持续性室速：

终止室速电复律（同步或非同步）利多卡因，效果欠佳；

胺碘酮，安全有效；

心律平，用于心功能正常者；

美多心安，多形室速且QT正常者心律失常的药物治疗室速处理原则：无器质性心脏病基础的室速

右室流出道特发性室速：异搏定、心律平、β受体阻滞剂、利多卡因等；

左室特发性室速：异搏定心律失常的药物治疗尖端扭转性室速(TDP)扭转性室性心动过速QRS综合波在等电位线上转动，形状和各个波形不一致，频率为200-250次/分，通常为非持续性发作。Tdp多发生于Q-T间期延长者，有的Q-T间期正常。如Q-T间期正常者发生Tdp，常由短联律间期（<300ms）的室性早搏诱发，如“伴RonT现象”其机制不同于其他心动过速，故治疗亦不同。大多数病人Tdp伴晕厥或阿斯综合征出现在突然运动、恐惧、疾病、惊吓或情绪激动时，易被误诊为癫痫心律失常的药物治疗尖端扭转型室速分型Ⅰ型（药物性或间歇性依赖性LQTS）：发生在药物、低钾、低镁或明显心动过缓的基础上，QT间期明显延长

Ⅱ型（先天性LQTS或肾上腺素能依赖性LQTS）：可自婴儿时期甚或到成年才发病，QT间期明显延长，有巨大T波（TU融合波）Ⅲ型（短联律间期室早所致TDP或QT间期不延长的多型性室速）一般认为TDP是指一种QRS波群振幅围绕等电位线上下扭转波动，频率在200~250次/分的室性心动过速，以伴有Q-T间期超过500ms的心室复极延长为特征，u波也可以变得明显心律失常的药物治疗扭转型室速

①紧急治疗措施a.处理QT间期延长的原因，如血钾、镁降低或加重QT延长的药物b.首选硫酸镁，首剂2～5g静注（3～5min），然后以2～20mg/min速度静滴或用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注c.异丙肾上腺适用于获得性QT延长综合症

d.心脏起搏②预防a.避免使用延长QT间期的药物，如奎尼丁等,包括非心血管药物b.均应使用β受体阻滞剂到最大剂量C.心脏起搏有效d.心脏骤停的幸存者宜安置ICDE.左侧第4－5交感神经结切除术

心律失常的药物治疗缓慢性心律失常常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平

窦性心动过缓特征：

窦性P波频率<60次/分.

常伴有窦性心律不齐

心律失常的药物治疗

窦性停搏特征：

在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系

心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗

病态窦房结综合征（SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状心律失常的药物治疗房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支

按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不能传入心室

Ⅰ度AVB特征:

P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒心律失常的药物治疗

Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞特征:

P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，

P-R间期缩短，继之又延长，周而复始心律失常的药物治疗

Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:

P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常心律失常的药物治疗Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）特征：

1.P-P间期相等,R-R间期相等

2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)

3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)

4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗缓慢性心律失常病因治疗药物治疗

1.阿托品

2.异丙肾

3.氨茶碱

4.糖皮质激素起搏器指征:(临时起搏器、永久起搏器)SSS2度2型以上AVB长R—R间期伴有血流动力学异常的表现心律失常的药物治疗：急诊药物的选择利多卡因：适应症（根据2000年国际心肺复苏指南）

——可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人

——室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）

——控制有血流动力学影响的室早（未确定类）

——血流动力学稳定的室速（Ⅱb）

——不推荐用于无室早的AMI的预防

——静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道心律失常的药物治疗：急诊药物的选择Ⅰc类药物：普罗帕酮目前我国只有普罗帕酮可使室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化心肌缺血、心功能不全和室内