第二十四章抗菌药物的合理应用

第二十四章抗菌药物的合理应用第1页，课件共88页，创作于2023年2月第一节概述一、基本概念（一）化疗药物、抗生素、抗菌药物：化疗药物抗微生物药抗寄生虫药抗肿瘤药抗菌药物抗真菌药抗病毒药应用药物对病原体所致疾病进行预防或治疗称为化学治疗，简称化疗。化疗过程中所用药物称化疗药物。

第2页，课件共88页，创作于2023年2月抗菌药物是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，广义的细菌包括放线菌、衣原体、支原体、立克次体和螺旋体。抗生素(antibiotics)是微生物(细菌、真菌和放线菌属)的代谢产物，能杀灭或抑制其他病原微生物、肿瘤或寄生虫，包括天然抗生素，抗生素的半合成衍生物以及化学方法合成的仿制品。第3页，课件共88页，创作于2023年2月（二）抗菌谱、抗菌活性、化疗指数抗菌谱是指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。窄谱抗菌药和广谱抗菌药。抗菌活性是指药物抑制或杀灭细菌的能力。抑菌药和杀菌药。化疗指数(chemotherapeuticindex)一般用动物实验的LD50/ED50或LD5/ED95的比值表示，是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数。第4页，课件共88页，创作于2023年2月（三）药敏试验测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抗菌作用的方法，称为药物敏感试验，简称药敏试验。最低抑菌浓度(MIC)：药物能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度；最低杀菌浓度(MBC)：药物能够杀灭培养基内细菌的最低浓度。药物常用量时达到的平均血药浓度超过MIC的5倍以上，为高度敏感；相当于或略高于MIC为中度敏感；低于MIC为耐药。第5页，课件共88页，创作于2023年2月（四）抗生素后效应将细菌暴露于浓度高于MIC的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内(常以小时计)细菌繁殖不能恢复正常，这种现象称为抗生素后效应(post-antibioticeffect，PAE)。抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，而持续接触效应并不加强，必须间隔一定的时间才会再次起效，称为抗菌药物的首次接触效应（firstexposeeffect）。氨基糖苷类的首次接触效应明显。第6页，课件共88页，创作于2023年2月二、抗菌药物作用机制第7页，课件共88页，创作于2023年2月（一）抑制细菌细胞壁合成：β-内酰胺类，万古霉素类，磷霉素，杆菌肽，环丝氨酸。（二）影响细胞膜通透性：多烯类抗真菌药(两性霉素B等)可与真菌胞浆膜上的麦角固醇结合，形成“微孔”或“通道”；药物结构中的亲水基团可与革兰阴性菌胞浆膜中磷脂的磷酰基形成复合物，干扰膜的生物学功能。（三）抑制细菌蛋白质的合成：氯霉素、林可霉素类和大环内酯类抗生素可作用于50S亚基；四环素类和氨基糖苷类抗生素可作用于30S亚基。（四）影响叶酸及核酸代谢：磺胺类、甲氧苄啶抑制四氢叶酸的合成，导致核酸代谢障碍。喹诺酮类药物抑制DNA螺旋酶，阻碍细菌DNA复制而产生杀菌作用。利福平抑制DNA依赖性RNA多聚酶的活性，阻碍mRNA合成而杀灭细菌。第8页，课件共88页，创作于2023年2月第二节常用的抗菌药物及药理学特点一、β-内酰胺类（一）青霉素类（二）头孢菌素（三）非典型β-内酰胺类第9页，课件共88页，创作于2023年2月G＋球菌(A组和B组溶血链球菌);

杆菌(白喉杆菌，破伤风杆菌等);G－球菌(脑膜炎球菌);其它病原体(钩端、梅毒螺旋体、放线菌)天然青霉素抗菌谱:（一）青霉素类适应症:首选：溶血链球菌A组、B组感染，炭疽，梅毒，鼠咬热等。常用：大叶性肺炎、流脑;破伤风，白喉（与抗毒素合用）;草绿色链球菌心内膜炎、肠球菌性心内膜炎第10页，课件共88页，创作于2023年2月评价优点：1.对不少感染疗效好，甚至首选2.毒性小缺点：1.对G－杆菌无效；2.耐药金葡菌达90％；3.po无效；4.可引起过敏反应天然青霉素第11页，课件共88页，创作于2023年2月

双氯西林(dicloxacillin)

氟氯西林(flucloxacillin)

氯唑西林(cloxacillin)

苯唑西林(oxacillin)耐酶青霉素可以口服，对产酶金葡菌有效，对MRSA无效。第12页，课件共88页，创作于2023年2月广谱青霉素阿莫西林、氨苄西林、匹氨西林等特点：耐酸、不耐酶、广谱、对绿脓杆菌无效。适应症：主要用于G－杆菌感染氨苄西林：对肠球菌的作用优于青霉素阿莫西林：对多种细菌作用比氨苄西林强而迅速，如肠球菌属，沙门菌属，布鲁菌属等。口服吸收比氨苄西林好。第13页，课件共88页，创作于2023年2月抗假单胞菌广谱青霉素羧苄西林(carbenicillin)磺苄西林(azlocillin)哌拉西林(piperacillin)呋苄西林(furbenicillin)特点：广谱、对绿脓杆菌有效、不耐酸、不耐酶。主要用于绿脓杆菌感染，也用于其他G-杆菌感染。第14页，课件共88页，创作于2023年2月美西林匹美西林替莫西林抗G-杆菌的青霉素特点：主要作用于G-杆菌，对肠杆菌科细菌作用较强。第15页，课件共88页，创作于2023年2月（二）头孢菌素(cephalosporins)

第一代：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉第二代：头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛第三代：头孢他定、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑酮第四代：头孢吡肟、头孢匹罗第16页，课件共88页，创作于2023年2月第一代：对G+菌作用强，对G-菌作用弱；对青霉素酶稳定，对β-内酰胺酶不稳定；有不同程度肾脏毒性。主要用于抗药金葡菌感染。呼吸道，尿路感染，皮肤，软组织感染。第二代：对G-菌作用增强，对绿脓杆菌无效；对β-内酰胺酶较稳定；肾脏毒性降低。主要用于治疗G－性杆菌所致的呼吸道、胆道感染泌、菌血症，尿道感染。第三代：对G-菌作用明显增强，对绿脓杆菌，厌氧菌有效；对β-内酰胺酶高度稳定；对肾脏基本无毒性；脑脊液浓度提高。主要用于治疗尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎，绿脓杆菌等严重感染。第四代：对G-菌作用优于第三代，葡萄球菌，绿脓杆菌，厌氧菌。对酶高度稳定。第17页，课件共88页，创作于2023年2月头孢噻肟第三代对肠杆菌科，A、B组溶血性链球菌，肺炎球菌脑脊液浓度高第18页，课件共88页，创作于2023年2月头孢曲松第三代对肠杆菌科作用强，对流感杆菌，淋球菌，脑膜炎球菌为第三代中最强。半衰期长，>8小时。脑脊液浓度高。第19页，课件共88页，创作于2023年2月头孢他定第三代抗绿脓杆菌作用强肠杆菌科，肺炎球菌高度敏感淋球菌，脑膜炎球菌作用较强头孢哌酮抗绿脓杆菌作用强胆道浓度高难以透过血脑屏障第20页，课件共88页，创作于2023年2月亚胺培南+西司他丁（抑制肾脏脱氢肽酶）帕尼培南+倍他米隆美洛培南、比阿培南碳青霉烯类（三）非典型β-内酰胺类第21页，课件共88页，创作于2023年2月特点：抗菌谱广：多数G＋、G－的需氧菌、厌氧菌。包括耐药金葡菌、绿脓杆菌。抗菌力强：高效，粒细胞缺乏病合并感染患者往往有效。耐药性少：对β-内酰胺酶高度稳定，与其他药无交叉耐药性。

不良反应轻。不耐酸不能口服。

碳青霉烯类第22页，课件共88页，创作于2023年2月本身无明显抗菌作用，但能抑制β－内酰胺酶。克拉维酸<舒巴坦<他唑巴坦Β-内酰胺酶抑制剂奥格门汀：阿莫西林+克拉维酸泰门汀：替卡西林+克拉维酸优力新：氨苄西林+舒巴坦他唑西林：哌拉西林＋他唑巴坦第23页，课件共88页，创作于2023年2月单环β-内酰胺类抗生素

对β-内酰胺酶高度稳定

与青霉素无交叉过敏

对需氧的G-杆菌及绿脓杆菌作用强氨曲南卡芦莫南第24页，课件共88页，创作于2023年2月二、大环内酯类、林可霉素类和万古霉素第25页，课件共88页，创作于2023年2月（一）新大环内酯类阿齐霉素(azithromycin)肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的。t1/2为2～3d。罗红霉素(roxithromycin)对肺炎支原体、衣原体有较强的作用;t1/2为12～14h克拉霉素（clarithromycin）对G+、嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强.t1/2为3.5-4.9h

第26页，课件共88页，创作于2023年2月特点：抗G+菌作用与红霉素相似或稍差；组织浓度高，半衰期长；对军团菌，支原体，衣原体，流感杆菌作用比红霉素强；不良反应少而轻；化学性质稳定，不易被胃酸破坏。第27页，课件共88页，创作于2023年2月林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）。骨组织浓度高，对金葡菌引起的骨髓炎为首选药。严重的不良反应为伪膜性肠炎。克林霉素的吸收，抗菌活性，毒性，临床疗效均优于林可霉素。（二）林可霉素类第28页，课件共88页，创作于2023年2月（三）万古霉素（Vancomycin）糖肽类抗生素，抑制细胞壁合成耳毒性，肾毒性，变态反应（红人综合症）对G+菌作用强：MRSA、MRSE、肠球菌严重的G+菌感染：MRSA、MRSE、肠球菌，对β-内酰胺类抗生素过敏；其他抗生素引起的伪膜性肠炎。第29页，课件共88页，创作于2023年2月三、氨基苷类甙元＋糖（含多个氨基）天然药物：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、西索米星人工合成：妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、小诺霉素第30页，课件共88页，创作于2023年2月抗菌作用1.需氧G－杆菌，静止期杀菌药。绿脓杆菌：妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素。2.金葡菌3.对结核菌有效：链霉素、卡那霉素、阿米卡星各药在常用剂量下抗菌活性大致相同。第31页，课件共88页，创作于2023年2月链霉素：兔热病，鼠疫，结核庆大霉素：金葡菌，G-b感染妥布霉素（Tobramycin）:绿脓杆菌感染及其他严重的G-菌感染。阿米卡星（Amikacin，丁胺卡那霉素）:金葡菌，G-b感染，耐庆大霉素菌株感染西索米星（Sinsomicin）:

作用强,毒性也强。萘替米星（netilmicin）：对耳肾毒性最低者。小诺霉素（micronomicin）：中耳炎、胆道感染疗效好。耳肾毒性低。

临床应用第32页，课件共88页，创作于2023年2月体内过程po难吸收（<1%）

t1/2为2～3h，每日要给2～4次药严重肾功能不良时t1/2为35～150h主要分布在细胞外液，组织细胞内含量较低，不易透过血脑屏障。90％以原形从肾脏排泄，治疗泌尿道感染好，碱化小便抗菌作用加强第33页，课件共88页，创作于2023年2月不良反应耳毒性前庭功能损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤发生率：新霉素>卡那霉素>链霉素>西索米星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星耳蜗神经损害：耳鸣、听力↓、耳聋发生率：新霉素>卡那霉素>阿米卡星>西索米星>庆大霉素>妥布霉素>链霉素亚临床耳毒性发生率达10～20％第34页，课件共88页，创作于2023年2月耳毒性发生机制及防治机制：损害了内耳柯蒂器毛细胞功能1.避免与增加其耳毒性的万古霉素、镇吐药、呋塞米、依他尼酸及甘露醇等合用，避免与能掩盖其耳毒性的苯海拉明、美克洛嗪、布可立嗪等抗组胺药合用。2.注意耳鸣、眩晕等早期症状3.检查高频音听电图、眼震颤电图4.根据肾功能调整剂量，监测血药浓度第35页，课件共88页，创作于2023年2月

肾毒性发生率：新霉素>卡那霉素>妥布霉素>链霉素

年老、剂量过高以及合用两性霉素B、杆菌肽、头孢噻吩、环丝氨酸、多粘菌素B或万古霉素可增加肾毒性的发生。第36页，课件共88页，创作于2023年2月神经肌肉阻断作用

引起神经肌肉麻痹，严重可致呼吸停止机制：与突触前膜钙结合部位结合，阻止钙离子参与乙酰胆碱的释放。可用新斯的明治疗。肾功能↓、Ca2+↓、肌松药、重症肌无力可诱发或加重症状。第37页，课件共88页，创作于2023年2月过敏反应1～30％较少见，发生率：新霉素>链霉素>卡那霉素、阿米卡星>庆大霉素、妥布霉素第38页，课件共88页，创作于2023年2月四、四环素类及氯霉素（一）四环素：天然：四环素、土霉素、金霉素半合成：多西环素（强力霉素）、

米诺霉素。第39页，课件共88页，创作于2023年2月适应症：立克次体感染、羔虫病、斑疹伤寒、支原体肺炎、鹦鹉热、回归热、霍乱、敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、胆道、消化道轻症感染。阿米巴痢疾（土霉素）。药动学：口服吸收不完全、有限度、易受食物和含多价阳离子影响；分布广泛，易沉淀于骨和牙组织、进入胎儿循环和乳汁、不易进入脑脊液。不良反应：二重感染；影响骨、牙生长的；孕妇肝脏损害。

第40页，课件共88页，创作于2023年2月半合成四环素特点长效高效。多西环素（8-10小时）；米诺环素（13-20小时）

吸收不受食物影响。受离子的影响。多西环素大部分以结合或络合的无活性代谢产物由粪便排泄，故对肠道菌群无影响，肾功能不全时仍可使用。抗菌活性强，对耐青霉素、耐四环素的金葡菌。第41页，课件共88页，创作于2023年2月（二）氯霉素（Chloramphenical）广谱：似四环素，对G－细菌尤佳（对伤寒、副伤寒杆菌最强）；对G＋球菌不及青霉素、四环素。不良反应：粒细胞↓、可逆性红细胞↓、再障、急性循环衰竭（灰婴综合征）、二重感染、过敏：皮疹，血管神经性水肿、胃肠反应。第42页，课件共88页，创作于2023年2月(一）喹诺酮类五、合成抗菌药一代：萘啶酸（1962）二代：吡哌酸(Pipemidicacid,PPA)（1974）三代：氟喹诺酮类（1979）诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、

左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星、帕珠沙星第43页，课件共88页，创作于2023年2月抗菌作用1、抗菌作用：杀菌药，对静止期、繁殖期细菌均有杀菌作用

；抗菌谱广，对多种G＋、G_细菌有效，对G_杆菌的作用比对G＋强；抗药性少，与其它抗菌药无交叉抗药性。敏感菌：多数G_杆菌、绿脓杆菌、以及金葡菌、表葡菌；环丙沙星对衣原体、支原体、TB亦有效。可变敏感菌：溶血链球菌，肺炎链球菌，粪肠球菌。耐药菌：厌氧球菌，梭菌属，拟杆菌属。第44页，课件共88页，创作于2023年2月机制

（一）抑制细菌拓扑异构酶1．DNA回旋酶（DNAgyrase）：

——喹诺酮类抗G-的重要靶点2．拓扑异构酶IV（topoisomeraseIV）

——喹诺酮类抗G+的重要靶点（二）诱导DNA的错误复制、抑制RNA和蛋白质合成

抑制A亚基A：断链、再连接B：交换，ATP水解第45页，课件共88页，创作于2023年2月第46页，课件共88页，创作于2023年2月1、口服吸收快，F值：诺氟沙星30％一50％，环丙沙星50％一74％，氧氟沙星、洛美沙星90％。同服抗酸药如Al3+、Mg2+、Ca2+等导致喹诺酮药物生物利用度下降。药动学特性：第47页，课件共88页，创作于2023年2月2、分布广：大多数氟哇诺酮类的Vd很大，为80—100L。离子化程度低，血浆蛋白结合率低及水溶性高，这些待征均促使其向血管外部转运。泪腺、唾液腺、胃肠道、泌尿生殖系统和呼吸道的粘膜以及心、肺组织的浓度非常高。感染组织比正常组织高，能渗入巨噬细胞和其他吞噬细胞中。但血药峰浓度不高，一般在脑脊液中浓度不高。第48页，课件共88页，创作于2023年2月培氟沙星以肝清除为主。氧氟沙星、洛美沙星以肾清除为主。诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、斯帕沙星则肝、肾消除均为重要途径。体内消除较慢，有效浓度维持时间较长。其中培氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星T½很长。肾功能下降者诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星或芦氟沙星T1/2延长2倍，氧氟沙星或左氧氟沙星可延长4倍。3、体内消除：肝脏代谢和肾脏排泄第49页，课件共88页，创作于2023年2月不良反应1、胃肠反应2、神经系统：头痛、头晕、失眠、偶尔抽搐（癫痫史者不宜用）3、过敏：药疹、瘙痒、红斑、光敏反应(洛美沙星，培氟沙星、司氟沙星），应避免阳光直射。4、肝脏毒性：转氨酶升高5、肾脏毒性6、幼年动物的关节软骨有损害，孕（乳）妇、幼儿童不宜用7、其他。第50页，课件共88页，创作于2023年2月诺氟沙星：口服生物利用度为35%~45%，尿、粪中浓度较高，主要用于泌尿道和肠道感染。氧氟沙星：肺炎支原体，奈瑟菌病，结核杆菌。尿、胆汁、痰液中浓度高（胆汁中为血中7倍）。左氧沙星。培氟沙星：抗菌谱同诺氟沙星，抗菌活性低于诺氟沙星，生物利用度高，可通过炎症脑膜进入脑脊液。泌尿道及其他（脑膜炎）感染。环丙沙星：高效、广谱，体外抗菌活性最强。口服生物利用度不高。第51页，课件共88页，创作于2023年2月（二）磺胺类抗菌药第52页，课件共88页，创作于2023年2月抗菌谱广谱，慢效抑菌A组链球菌，肺炎链球菌，脑膜炎球菌，淋球菌，鼠疫耶氏菌，诺卡菌属沙眼衣原体，疟原虫，卡氏肺孢子虫，弓形虫局部应用药物对绿脓杆菌有效支原体，立克次体，螺旋体无效第53页，课件共88页，创作于2023年2月谷氨酸

+二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶

二氢蝶啶二氢叶酸四氢叶酸

+对氨苯甲酸一碳单位（PABA)

核酸合成↑磺胺类↑甲氧苄啶（TMP)①增强抗菌作用②扩大抗菌谱③延缓耐药性作用机制磺胺类药物与甲氧苄啶合用：磺胺增效剂脓液、坏死组织、普鲁卡因第54页，课件共88页，创作于2023年2月体内过程肠道易吸收类：口服吸收完全；血浆蛋白结合率25％－95％；肝脏乙酰化代谢或与葡萄糖醛酸结合。碱性尿中易溶解、乙酰化产物难溶解第55页，课件共88页，创作于2023年2月1.肾损害易在尿中沉积防治措施：①服等量NaHCO3，以增加溶解度②多饮水，加速排泄

2.过敏反应

3.血液系统反应首先白细胞减少

4.其它胃肠道反应，CNS反应，肝脏毒性不良反应第56页，课件共88页，创作于2023年2月1.全身性感染短效t1/2<10h磺胺异恶唑(SIZ)尿路感染长效t1/2>24h磺胺甲氧嘧啶(SMD)少用中效10h<t1/2<24h

磺胺嘧啶(SD)和磺胺甲恶唑(SMZ)

SD—流脑首选蛋白结合率低

SMZ—泌尿道、消化道和呼吸道感染与甲氧苄啶合用磺胺增效剂：甲氧苄啶TMPt1/2＝11h

分类与常用药物第57页，课件共88页，创作于2023年2月2.肠道感染柳氮磺吡啶(sulfasalazine)抗菌：磺胺吡啶；5－氨基水杨酸：抗炎、免疫抑制。治疗非特异性结肠炎（溃疡性结肠炎）。3.外用药

磺胺嘧啶银(SD-Ag)和磺胺米隆(SML)

烧伤、创伤伴绿脓杆菌感染磺胺醋酰(SA)无刺激性、穿透力强，治疗眼疾第58页，课件共88页，创作于2023年2月（三）呋喃类呋喃妥因：广谱，耐药少不交叉。泌尿系统感染。呋喃唑酮（痢特灵）：肠道感染：肠炎，痢疾，霍乱。//胃十二指肠溃疡。第59页，课件共88页，创作于2023年2月（四）甲硝唑1．抗滴虫、抗阿米巴原虫、抗厌氧菌作用。脆弱类杆菌，破伤风梭菌，幽门螺杆菌，艰难梭菌－－厌氧菌脑膜炎、幽门螺杆菌引起的消化性溃疡、四环素致假膜性肠炎、与抗毒素合用治疗破伤风。2．用药期间和停药一周内，禁用含乙醇饮料（乙醛脱氢酶）

3．孕妇禁用第60页，课件共88页，创作于2023年2月第三节抗菌药物应用的基本原则1.严格掌握抗菌药物应用指征，避免滥用。2.根据病原菌和药敏试验结果选用抗菌药物。3.根据药物的抗菌作用特点和药代动力学特点选择药物。4.制定适当的给药方案。5.重视综合性治疗措施。6.加强对常见感染性疾病的病原菌及其耐药性变迁的监督。7.对抗菌药物的使用实行分级管理制度。

第61页，课件共88页，创作于2023年2月一、不同的人群及生理病理状态新生儿：故药物用量比按体重计算者略高；给药间期比成人长；出生30d期间,宜按日龄而调整剂量或给药间期。毒性较大的药物，主要经肾排泄的药物应尽量避免；氯霉素，磺胺药，氨基糖苷类，万古霉

素，多粘菌素类，四环素等应尽量避免应用，氟喹诺酮类不宜使用。第62页，课件共88页，创作于2023年2月老年人：①选用杀菌药物；②选用毒性低，用量宜偏小，根据肾功能情况给予调整。③尽量避免使用毒性大的抗菌药物,氨基糖苷类、万古霉素。第63页，课件共88页，创作于2023年2月孕妇：妊娠期间用药量应略高于常用量；宜选用毒性低，无致畸作用的药物如；四环素类，磺胺类，TMP，乙胺嘧啶，甲硝唑，利福平，金刚烷胺等有致畸作用，妊娠期须禁用。第64页，课件共88页，创作于2023年2月肾功能减退：①药动学特征的改变；②药物及代谢产物的毒性；③肾功能减退的程度以及抗菌药物对肾脏的毒性。通常应避免使用主要经肾排泄而且对肾脏有损害的两性霉素B、万古霉素、环丝氨酸、氟胞嘧啶、氨基糖苷类和多粘菌素类等抗菌药。第65页，课件共88页，创作于2023年2月肝功能减退：①肝功能减退对该类药物的药动学影响；②肝病时该类药物发生毒性反应的可能性。肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏排泄的β-内酰胺类（哌拉西林，头孢哌酮等）、喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等应减量慎用，对红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、氯霉素、四环素类、磺胺类、利福平、异烟肼、两性霉素B、酮康唑和咪康唑等应尽量避免使用。第66页，课件共88页，创作于2023年2月病因未查明的严重感染，免疫功能低下者并发严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重感染．如感染性心内膜炎；多种细菌引起的混台感染如肠穿孔引起的腹膜炎；较长期用药细菌合可能产生耐药者(如结核病)；联合用药后毒性较强的药物用量可以减少。二、联合应用第67页，课件共88页，创作于2023年2月三、耐药性（一）产生灭活酶或钝化酶：β-内酰胺酶；氨基糖苷类钝化酶(包括乙酰转移酶、磷酰转移酶和核苷转移酶三种)；氯霉素乙酰转移酶；红霉素酯化酶。（二）降低细胞壁/膜的通透性：绿脓杆菌某些菌株失去其外膜上的特异通道——孔蛋白OprD后可导致对亚胺培南耐药；质粒介导的细胞膜通透性下降使四环素类、氯霉素、磺胺类和某些氨基苷类难以进入细胞内。第68页，课件共88页，创作于2023年2月（三）改变靶部位：细菌核糖体30S亚基S12蛋白质中一个氨基酸被替代，致使细菌对链霉素的亲和力降低而耐药；金葡菌PBP转变为PBP2a导致对β-内酰胺类耐药。（四）药物主动外排系统(activeeffluxsystem)四环素、氯霉素、红霉素和喹诺酮类。（五）改变代谢途径：对磺胺类药物耐药的细菌可能产生较多的对氨苯甲酸（PABA）或直接利用外源性叶酸。第69页，课件共88页，创作于2023年2月1.肺炎链球菌：耐青霉素肺炎链球菌(PRP)，高度耐药和多重耐药菌株，仅对头孢曲松(头孢三嗪)、头孢噻肟及万古霉素低度敏感。2.金黄色葡萄球菌：青霉素耐药率极高,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，对万古霉素仍然敏感（下降）。3.如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌：对甲氧西林和苯唑西林耐药很常见,且已有耐万古霉素的表皮葡萄球菌。第70页，课件共88页，创作于2023年2月4.肠球菌：耐万古霉素的肠球菌(VRE)常见。仅有20%～30%的VRE对壁霉素敏感。5.G-b、肠杆菌科菌属：产超广谱β－内酰胺酶(ESBL)菌株。第三代头孢菌素和氨曲南，第四代头孢菌素均耐药。可能敏感：亚胺培南、美罗培南、头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂及氟喹喏酮类等。第71页，课件共88页，创作于2023年2月6.G-b、铜绿假单胞菌：AmpC阳性株：对几乎所有β－内酰胺类抗生素(β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂)、氨基糖苷类、喹喏酮类耐药，敏感：亚胺培南、美罗培南及第四代头孢菌素(头孢吡肟和头孢匹罗)敏感。7.铜绿假单胞菌：阿米卡星,环丙沙星；头孢他啶，亚胺培南。第72页，课件共88页，创作于2023年2月四、分级管理①非限制使用：轻度与局部感染②限制使用：严重感染、免疫功能低下者、只对此类药物敏感③特殊使用：从严控制第73页，课件共88页，创作于2023年2月第四节常见感染性疾病的治疗一、急性上呼吸道感染病毒感染占70%~80%，单纯病毒感染一般以对症处理为主，不用抗菌治疗，抗病毒药物的使用也不普遍。继发细菌性感染，体温超过39℃时，应及时使用抗菌药物。经验治疗常应用β-内酰胺类（青霉素、阿莫西林，头孢拉定）；喹诺酮类（氧氟沙星，环丙沙星）；大环内酯类（红霉素，螺旋霉素）等口服。第74页，课件共88页，创作于2023年2月二、肺炎细菌性肺炎占80%。院外感染以肺炎球菌为主，其次为流感杆菌以及肺炎支原体，肺炎衣原体，金葡菌等。院内感染中G-杆菌如绿脓杆菌，肺炎杆菌，大肠杆菌，肠杆菌属等占相当比例，其他尚有耐青霉素及耐甲氧西林金葡菌，表葡菌，肠球菌属，肺炎球菌等。第75页，课件共88页，创作于2023年2月肺炎球菌肺炎首选青霉素G，成年轻症患者80万U肌注，每日2次。稍重者每日240~480万U，分次静滴。过敏者可用红霉素，克林霉素或氧氟沙星。耐药者可用第1代头孢菌素类，如头孢唑林，头孢拉定等。高度耐药可用万古霉素，1.0~2.0g/d，分1~2次静滴。第76页，课件共88页，创作于2023年2月G-杆菌肺炎通常经验性治疗采用氨基糖苷类联用广谱青霉素、喹诺酮类、头孢菌素类、亚胺培南，氨曲南等；或头孢菌素类联用喹诺酮类。对铜绿假单胞菌肺炎，首选哌拉西林，每日4.0~6.0g,肌注，或每日6.0~16.0g静滴。对流感嗜血杆菌肺炎，宜用第2~3代头孢菌素。第77页，课件共88页，创作于2023年2月军团菌肺炎首选大环内酯类，可联用利福平。喹诺酮类氧氟沙星，环丙沙星口服或静滴也有较好疗效。肺炎支原体肺炎指肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。大多为自限性，重者可选用选大环内酯类（红霉素，罗红霉素，克拉霉素，阿齐霉素等）或四环素类治疗，喹诺酮类也有较好疗效。第78页，课件共88页，创作于2023年2月三、脑膜炎①新生儿：大肠杆菌，B组溶链菌，沙门菌属，李斯德菌属；②婴幼儿：流感