成人脓毒症患者临床治疗指南

成人脓毒症患者临床治疗指南

3临床问题的推荐本指南的应用范围包括严重脓毒症患者和可能发展为脓毒症的严重患者。共有对18个临床问题的71条推荐,其中53条为重点推荐,用●表示;18条为一般推荐,用○表示。推荐强度和证据质量用GRADE标准评价,附在每一条推荐后的括号内。3.1中心静脉和心功能考察●对低血压或血乳酸升高>4mmol/L的脓毒症患者应立即复苏,而不是延迟至ICU收住后才进行。(1C)●复苏目标:中心静脉压(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa);平均动脉压≥65mmHg;尿量≥0.5ml·kg-1·h-1;中心静脉(或上腔静脉)氧饱和度≥70%,或混合静脉氧饱和度≥65%。○如果静脉血氧饱和度未达到上述目标,则:继续补液;必要时输注红细胞使血细胞比容≥30%;和(或)给予多巴胺静脉输注,最大剂量为20μg·kg-1·min-1;在机械通气及伴有心室顺应性下降的患者推荐中心静脉压可达到12～15mmHg的高水平。(2C)3.2感染部位的确定●在不耽搁抗生素应用的前提下,应用抗生素前进行微生物培养:至少要做2次血培养;至少有1次血培养经皮肤取标本;>48h的静脉输液导管部位取1次血培养;临床提示可能存在感染的其他部位的培养。(1C)●在确保患者安全的情况下,为了查找感染源或方便在感染部位取标本应及时行影像学检查。(1C)3.3苯二氮合并用药●在诊断严重脓毒症(1D)和脓毒症休克(1B)的1h以内,尽早开始静脉应用抗生素。●抗菌谱广:选择一种或多种对可能的细菌/真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。(1B)●每天评估抗生素治疗效果,以达到理想的抗菌效果,防止耐药、减少毒性反应和降低费用(1C)。对假单胞菌属的感染考虑联合用药(2D)。中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药(2D)。联合治疗不超过3～5d,然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素(2D)。●抗生素使用时间一般为7～10d,如临床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。(1D)●如确定是非感染性病因,应停止使用抗生素。(1D)3.4控制感染源的方法●尽早确定特异性的感染解剖部位(1C);在就诊6h之内,明确感染部位。(1D)●进行临床评价,寻找感染部位,控制感染源(如脓肿或局部感染灶的引流,感染坏死组织的清除)。(1C)●成功的初期复苏后,尽早采取控制感染源措施。(1C)○感染引起的坏死性胰腺炎除外,这类患者应延迟手术。(2B)●选择最大临床效果和最小生理紊乱的手段控制感染源。(1D)●如发现介入性血管内器械是潜在的感染源,去除这些器械。(1C)3.5资金补液试验●用晶体液或胶体液进行液体复苏。(1B)●使中心静脉压≥8mmHg(在机械通气时≥12mmHg)。(1C)●应用补液试验,改善血流动力学状态。(1B)●选用1000ml晶体液或300～500ml胶体液补液不少于30min,对脓毒症导致的低灌注情况,需要更快和更大量的补液。(1D)●如果心室充盈压升高,而同时血流动力学状况未改善,应减缓补液速度。(1D)3.6毒症休克中的应用●维持平均动脉压≥65mmHg。(1C)●中心静脉给予去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药。(1C)○在脓毒症休克中,肾上腺素、去氧肾上腺素或加压素不应作为首选药物(2C),去甲肾上腺素加用0.03U/min加压素与单独使用去甲肾上腺素效果相似。○对脓毒性休克,当去甲肾上腺素和多巴胺不能升高血压时,选择肾上腺素。(2B)●不使用小剂量多巴胺保护肾功能。(1A)●对需要升压药患者而言,情况允许时应置入动脉导管。(1D)3.7降低心脏理论●对心功能障碍患者使用多巴胺,可提高心脏充盈压和降低心排出量。(1C)●不推荐应用药物把心脏指数增加到高于正常值的预设水平。(1B)3.8治疗氢-氢松○对于成人脓毒性休克,当充分补液和应用升压药后血压仍不稳定时,考虑静脉给予氢化可的松。(2C)○不推荐使用ATCH刺激试验筛选成人脓毒症休克中应接受氢化可的松治疗的患者亚组。(2B)○氢化可的松优于地塞米松。(2B)○当不需要应用血管加压药物时,应停用类固醇药物治疗。(2D)○如果没有氢化可的松,而替代品又缺乏盐皮质激素活性,可加用氟氢可的松50μg,1次/d,口服。在应用氢化可的松的情况下,是否加用氟氢可的松可自行选择。(2C)●氢化可的松剂量应≤300mg/d。(1C)●除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病史,不使用皮质类固醇治疗没有休克的脓毒症。(1D)3.9术后带病理患者○如无其他禁忌,对脓毒症致器官功能障碍伴临床评估具有高死亡风险的成人患者使用rhAPC(一般APACHIⅡ≥25或多器官功能衰竭)(2B),对术后脓毒症患者。(2C)●有严重脓毒症而低死亡风险(一般APACHIⅡ<20或单个器官功能衰竭)的患者不应用rhAPC治疗。(1A)3.10红细胞生成素联合输注uf●当血红蛋白<7.0g/dl(70g/L)时,应输注红细胞使血红蛋白达7.0～9.0g/dl。(1B)在特殊情况下(如心肌缺血、严重缺氧、急性出血、紫绀性心脏病或乳酸酸中毒)需要达到更高的血红蛋白水平。●不使用促红细胞生成素治疗脓毒症相关性贫血,促红细胞生成素可应用于其他原因的贫血。(1B)○除非有出血或计划行侵入性操作,不用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常。(2D)●不推荐抗凝血酶治疗。(1B)○输注血小板:当血小板计数<5000/mm3(5×109/L)时,不管有无出血;当血小板计数在5000～30000/mm3[(5～30)×109/L],有明显的出血风险时;当行外科手术和侵入性操作时,需要使血小板计数≥50000/mm3(50×109/L)。(2D)3.11机械通气患者●ALI/ARDS患者应设定6ml/kg的潮气量。(1B)●设定初始平台压上限≤30cmH2O,评估气道压力时应考虑胸壁顺应性因素。(1C)●允许PaCO2高于正常水平,如需要,可减少平台压和潮气量。(1C)●设置PEEP防止呼气末肺泡塌陷。(1C)○对需要保持可能对机体造成潜在损伤水平较高FiO2或气道高压的ARDS患者,只要不存在体位改变的风险,应考虑使用俯卧体位。(2C)●除非禁忌,机械通气患者应取半卧位,床头抬高45℃(1B);30～45℃(2C)。○无创性机械通气仅在少数轻中度低氧血症呼吸衰竭患者中使用,这些患者需要满足下列条件:血流动力学稳定、舒适、易唤醒、能主动保护/清洁气道,并有希望快速康复。(2B)●应用脱机方案和自主呼吸试验(SBT)定期评价脱机可能性。(1A)●SBT包括用约5cmH2O的持续气道正压的低水平压力支持。(1A)●在行SBT之前,患者应:可被唤醒;不用升压药而血流动力学平稳;无新的潜在的严重临床问题;仅需低通气量和低呼气末正压;所需的FiO2水平使用面罩或鼻导管就可安全达到。(1A)●肺动脉导管不作为ALI/ARDS患者的常规监测。(1A)●对没有组织低灌注的ALI患者采用限制性输液策略。(1C)3.12不同静脉给药方案●为使危重的机械通气的脓毒症患者安静,可使用镇静剂。(1B)●间断使用镇静剂静注或持续静脉滴注达到预定的理想镇静状态(镇静指数),采用间断/减量使用方案使患者每天都有清醒的时刻,如需要可重复静脉给药。(1B)●尽可能避免应用神经肌肉阻滞剂。持续静脉应用神经肌肉阻滞剂时应监测阻滞深度。(1B)3.13保持血糖在床旁快速血糖检测●在ICU病情稳定后,静脉使用胰岛素控制严重脓毒症患者血糖水平。(1B)●使用有效的胰岛素剂量调控方法,保持血糖<150mg/dl(8.3mmol/L)。(2C)●对静脉应用胰岛素的脓毒症患者,可用葡萄糖提供能量,并每1～2h(平稳时4h)监测血糖变化。(1C)●谨慎解释床旁快速血糖检测结果,这些技术可能过高估计了动脉血或血浆血糖值。(1B)3.14肾环境治疗○间断血液透析和持续血液滤过(CVVH)作用相同。(2B)○对血流动力学不稳定患者,CVVH更适宜、方便。(2D)3.15碳酸氢盐的处理●治疗低灌注所致乳酸酸中毒,当pH≥7.15时,不使用碳酸氢盐改善血流动力学状态或减少升压药应用。(1B)3.16极财务联合治疗●如无禁忌,使用小剂量UFH或LMWH。(1A)●当肝素禁忌时,采用物理预防方法,例如弹力袜或间断按压装置。(1A)○对存在极高深静脉血栓风险的患者采