选择性单侧穿刺经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

选择性单侧穿刺经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

骨质疏松症是一种全身骨骼疾病。老年人常见的骨折是放松性脊柱压缩性骨折（ovcf），这会导致脊柱后凸畸形和疼痛，严重降低老年人的生活质量。其传统治疗方法主要为卧床、药物镇痛等对症治疗,而卧床可能会导致骨质进一步丢失及可能加重原本合并的内科疾病,而且疼痛并不一定随时间延长而缓解。文献报道,经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty,PKP)作为一种微创技术,以其迅速缓解疼痛、改善后凸畸形及骨水泥渗漏率低等优点正逐步得到广泛应用。如何利用现有PKP技术获得更好临床疗效,已成为国内外学者反复思考的问题。国内外有大量文献报道单侧与双侧椎弓根穿刺临床疗效对比相当,有学者认为单侧穿刺在手术费用、手术时间、骨水泥注入量、手术出血量、术者及患者受放射时间及椎弓根穿刺风险上均优于双侧穿刺且缓解疼痛效果优于双侧穿刺。本研究立足于单侧椎弓根穿刺,回顾性分析同一类型椎体压缩骨折病人选择性单侧穿刺临床效果对比是否有差异。通过回顾性分析X线及MRI等影像学确定骨折相对较重部位,根据手术的穿刺侧分为A、B两组,A组病例为穿刺在骨折相对较重一侧,B组为穿刺在骨折程度相对较轻一侧。1数据和方法1.1u3000材料选择本院2010年6月～2012年8月行PKP手术治疗的骨质疏松性压缩骨折患者38例,根据病人病史结合MRI的信号判定为新鲜骨折,排除陈旧性骨折及椎体肿瘤。其中,A组20例21个椎体(T113例、T125例、L19例、L21例、L32例、L41例),男6例,女14例;年龄61～86岁,平均72.9岁;B组18例20个椎体(T111例、T123例、L19例、L24例、L33例)。男5例,女13例,年龄51～87岁,平均68.9岁。1.2术后观察与诊断患者入院时有不同程度或形式的外伤史、活动受限伴有不同程度的胸腰背部疼痛症状,查体在骨折部位相应棘突有明显的压痛和叩击痛,疼痛最明显部位与影像学检查病变所在的位置一致;术前所有患者常规行脊柱正侧位X线及MRI检查,确认所有患者为新发椎体骨折,无椎管内占位和神经损伤表现。侧位X线片示骨折椎体高度丢失,MRI检查示骨折椎体在T1WI及T2WI的信号改变,通过伤椎横断面信号强弱来确定确切骨折部位或骨折程度相对较重位置。术后第2d常规行脊柱正侧位X线片检查,了解椎体复位、骨水泥分布及渗漏情况。同时术前采用本院EXA-3000双能X线骨密度仪(OsteoSys公司,韩国)测定骨密度,测定主要部位为腰椎(L2～4),观察T值。根据WHO的诊断标准:T≥-1.0为正常,T<-1.0而>-2.5为骨量减少,T值≤-2.5为骨质疏松。本研究中所有病例根据测量结果T值在-2.5～-4.2之间,平均为-3.2,均可以诊断为轻到重度骨质疏松。1.3腰椎粗隆间骨折张量的确定采用局部麻醉,患者俯卧位,两臂伸向头侧。操作时使用高分辨率的C型臂X线机或双平面透视机。首先透视定位,调整C型臂X线机显示椎体无“双边影”,即正位该椎体终板与X线平行而使其终板成像为一线影,同时双侧椎弓根影必须对称并与棘突等距;侧位要求椎体终板、椎弓根上下缘均为一线影。常规消毒铺单,正位透视下将穿刺针针尖置于椎弓根外上缘(左10点钟,右2点钟)保持一定外展角钻入套管针(必要时轻轻锤击针柄),当针尖至椎弓根的1/2时,正位透视针尖应位于椎弓根影的中线处。继续钻入针尖至椎体后壁时,正位透视针尖应位于椎弓根影的内侧缘。不同类型的骨折穿刺点和防线可做适当调整。侧位透视下,继续钻入2～3mm后停止。抽出穿刺针内芯,置入导针。拔出穿刺针套管,按续沿导针置入扩张套管、工作套管到椎体后缘皮质前方2～3mm处。然后移出扩张套管和导针,将精细钻放入工作套管中,用手指的力量顺时针缓缓钻入椎体,当感觉阻力过大不能进入时,可用手柄将其旋入。当侧位显示钻头尖到达椎体1/2处时,正位应显示钻头不超过椎弓根影于棘突连线1/2处;当侧位显示钻头尖到达椎体前缘时,正位应显示钻头尖靠近棘突边缘。同向旋转取出精细钻(用螺纹中所带骨屑或病变组织常规送病理),用带芯的骨水泥推入管探测,证实椎体前缘皮质未破,将显影剂(Omnipaque,欧乃派克)装入压力注射装置,然后放入可扩张球囊(inflatablebonetamp,IBT),理想位置应为侧位显示病椎前3/4处由后上向前下倾斜。扩张时当压力达到50psi(poundspersquareinch)时,取出球囊内芯导丝,再继续增加压力,最高压力不超过200psi,同时X线监视,扩张球囊到达终板或达到预计椎体高度时停止扩张。取出球囊,通过工作通道缓慢地将处于拉丝后期的骨水泥(PMMA)推入扩张后的椎体空间内。注入量为3～7.5ml。术后卧床休息12h,第2d可下床活动。常规应用抗生素24h,术后12h常规血常规检查,如正常则停用抗生素,期间给予抗骨质疏松治疗,出院后继续抗骨质疏松治疗。1.4术后疼痛处理及评估患者一般资料:年龄、骨密度、手术时间、骨水泥注入量和手术出血量。术中及术后资料:视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS),对所有患者术前及术后3d疼痛进行量化处理,评出分值;术前及术后2d摄病椎正侧位X线片,设定后缘高度为“1”,测算病椎前缘、中部相对于后缘高度值即为前缘、中部相对高度,术后椎体前缘和中部相对高度可反映手术的恢复效果。脊柱后凸角度以骨折椎体上终板与下终板平行线垂线的交角为后凸角(Cobb角),如为多发性椎体压缩骨折,若骨折相邻,则测量一个共同的后凸角计1个数据,如不相邻,则分别测其后凸角并分别计数,术后Cobb角代表手术的恢复作用。1.5均数标准差表示应用统计软件包SPSS18.0进行统计分析,数据用均数±标准差表示。手术前后各项指标行组内配对t检验,组间比较应用独立样本t检验,设定P<0.05为差异有统计学意义。2两组患者手术前后骨水泥泄漏比较所有患者均顺利完成手术,术中穿刺未发生神经根、脊髓损伤、球囊破裂及术后严重并发症。术中共有3个椎体发生骨水泥泄漏,总渗漏率7%,A组发生骨水泥泄漏2例,1例为向椎体前缘泄漏,1例为沿穿刺通道泄漏;B组发生骨水泥泄漏1例,向椎体上椎间盘泄漏,两组骨水泥泄漏观察未引起不良反应,未给予特殊处理。两组患者年龄、住院天数、骨密度、手术时间、骨水泥注入量、手术出血量上比较均无显著性差异(P>0.05)(表1);VAS评分术前、后比较有显著差异(P<0.05),组间比较无显著差异(P>0.05);病椎前缘、中间相对高度术前、后有明显差异(P<0.05),两组间比较A组术后椎体前缘及中间相对高度恢复较B组更明显,两组差异有显著性意义(P<0.05);局部Cobb角术前、后比较有显著性差异(P<0.05),A组与B组术后Cobb角比较有显著差异(P<0.05)(表2)。典型病例见图1、2。两组患者一般资料比较均无显著性差异(P>0.05)。3讨论3.1基于pkp缓解疼痛的患者术后vas评分本研究所有病例手术前后VAS评分比较有显著性差异,与多数研究保持一致;两组术后VAS评分比较无显著差异。本组病例患者术后疼痛得到明显缓解,缓解程度与双侧椎弓根穿刺无明显差异,PKP缓解疼痛的主要机制为:(1)增加椎体机械稳定性;(2)骨水泥对神经细胞的毒性作用;(3)骨水泥发热对神经末梢的损伤等。3.2微创术中骨水泥注入的量和形态本研究中两组病例椎体前缘、中间相对高度及局部Cobb角手术前后差异有显著差异性(P<0.05),组间比较也有显著性差异(P<0.05)。表现为在骨折程度偏重一侧穿刺,椎体前缘及中间相对高度恢复比在骨折程度较轻一侧穿刺作用明显,其原因是球囊在扩张时总是在椎体最薄弱的部位首先扩张,在球囊周围强度均匀一致后,才会起到撑开椎体、有恢复椎体高度的作用。直接在压缩程度较重一侧穿刺时,球囊直接位于压缩程度较重一侧的椎体内,因为压缩程度大,球囊扩张时周围的压力差小,球囊扩张对椎体有直接撑开作用;而在压缩程度较轻一侧穿侧,球囊扩张后主要是在松质骨内形成空腔,对椎体高度恢复作用不大,导致这两组椎体高度恢复上有一定差别。椎体力学性能的改善与骨水泥注入的量及在体内的分布有着密切的关系。本研究中PKP术中注入骨水泥量为3～7.5ml。Belkoff等认为恢复骨折椎体的强度只需2ml骨水泥,而要恢复刚度则要6～8ml。Tommeh等比较了单侧椎弓根穿刺与双侧穿刺的力学效果,在单侧注入6ml的骨水泥力学性能与在双侧各注入5ml的性能相当,同时发现单侧注入椎体中的骨水泥主要分布在注入侧,但亦有部分骨水泥弥散过中线到达对侧的椎体,对侧产生了增强效果。Liebschner等借助三维有限元模型研究发现,经单侧注射会造成骨水泥在椎体内分布不均匀,导致椎体双侧受力不均匀进而导致脊柱不稳定,在一定负荷下更易向骨水泥分布少的一侧屈曲,从而造成椎体压缩变形;但Steinmann等通过在新鲜尸体上制作的骨折模型发现,单侧穿刺可恢复骨折椎体的强度和刚度,而且通过比较椎体横向高度,认为单侧操作并没出现更大的侧方压缩风险。在本研究随访过程中未发生手术椎体侧向压缩的病例,分析原因可能是周围组织对受力不均衡起了代偿作用或是这种不均衡受力不足以导致椎体侧向被压缩;同样在PKP术后,注入骨水泥的患椎和相邻椎体的强度、弹性模量不同,导致力学上应力遮挡,可能会造成邻近椎休的骨折、相邻上下椎间盘退变或突出及继发性脊柱不稳等,据统计PKP术后再骨折发生率达3%～29%,有报道称再骨折与骨水泥注入量、复位程度无相关性,这也是尚须进一步研究解决的问题。3.3术前骨水泥渗漏风险及原因分析骨水泥渗漏是PKP的主要并发症之一,Hulme等系统回顾发现PKP的骨水泥渗漏率达9%,Loannis等报道PKP的骨水泥渗漏率达10.2%。陈亮等经研究得出单双侧PKP手术总的渗漏率为14.63%。在预防骨水泥渗漏方面,球囊的准确放置、骨水泥注入时期的掌握、椎体壁的完整性、可控性注入骨水泥及骨水泥用量均是骨水泥渗漏的相关因素;本组38例行PKP治疗,骨水泥渗漏率为7%,在骨折较重一侧穿侧的骨水泥渗漏的风险较大,本研究在骨折较重一侧穿刺骨水泥渗漏率为10%,数据与报道一致,主要原因:(1)术前认真分析患者影像学,如有明确的椎体壁破裂,术中动态