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文档简介

2020.11.16吴XX，男性，74岁，已婚，高中学历门诊号200001232XXX主观资料（S）1.主诉：发现血糖升高6年余2.现病史：患者6年余前发现空腹血糖升高，当时为10.2mmol/l，餐后2小时血糖14.7mmol/l,糖化血红蛋白8.3%，到三甲医院就诊，诊断为“2型糖尿病”。当时无多饮、多食、多尿，体重减轻不适，遂开始口服降糖药物治疗，空腹血糖控制在6.8mmol/l作用。无肢体麻木，视力下降，无头痛头晕，无胸闷心悸，尿泡沐增多等症状。3.既往史：既往体健4.家族史：否认家族高血压、糖尿病、早发心血管疾病、恶性肿瘤等家族史。5.生活习惯：饮食偏咸，偏多；平时运动少，无烟酒等不良嗜好。妻子和一子体健。家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。客观资料（O）1.查体：T:36.2℃，P72次/分，R18次/分，BP132/74mmHg，身高171cm，体重69kg，BMI：23.59kg/m2,腰围83cm，眼睑/双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常，足部皮肤完整。2.辅助检查：12月12日：空腹血糖：7.92mmol/L；糖化血红蛋白7.48%3月12日：空腹血糖：12.24mmol/L；糖化血红蛋白12.64%；血脂：总胆固醇3.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白1.36mmol/L，低密度脂蛋白2.24mmol/L肝功能：谷丙转氨酶：28U/L，肾功能：肌酐81umol/L，尿酸389mmol/L，尿素5.7mmol/l尿ACR：125mg/g；尿糖(++),酮体（-）B超：双颈总动脉增厚，甲状腺多发结节，肝胆胰脾肾未见异常。心电图：窦性心律眼底镜检查：视网膜未见异常评价（A）诊断：1.2型糖尿病；2.甲状腺结节；鉴别诊断：本例诊断明确，无需鉴别。现在存在健康问题：（1）危险因素：患者男性、56岁，饮食偏咸，偏多；平时运动少（2）糖尿病并发症情况未明确。（3）患者经济收入稳定，3.患者依从性好。4.家庭和睦，经济稳定，可以提供支持。5.暂无并发症；计划（P）治疗计划：五大马车（饮食、运动、糖尿病教育、药物治疗、自我血糖监测）一：非药物治疗1.糖尿病患者合理饮食疗法；2.规律有氧运动：如散步、气功、太极拳、广播操、跳舞等活动,每次以30min～45min为宜,每周3--5次。3.心态平稳；4.糖尿病教育及自我血糖监测；二：药物治疗1.糖尿病饮食；2.阿卡波糖”100mg，tid；“瑞格列那片”1mg，tid;西格列汀100mgqd;，3.转诊指征：出现并发症，如视物模糊，泡沫尿等，血糖控制不稳定，

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