统筹城乡医疗保险制度的思考

----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------泰州：统筹城乡医疗保险制度的思考

内容提要：目前城乡一体化发展趋势日趋明显，实行基本医疗保障基金的全社会统筹是必然选择。在各级党委、政府着力改善民生的形势下，随着工业化、城镇化进程加快，构建城乡一体化医疗保障体系已有了较好的基础。各项基本医疗保险制度的创新和拓展，也为制度之间接轨和融合准备了条件。本文认为构建城乡一体化医疗保障体系，重点是实现医疗保障政策一体化，形成三项基本制度＋大病统筹＋医疗救助的制度模式，逐步将三项制度整合为统一的基本医疗保险制度，这是满足城乡居民医疗保障需求、实现医疗保险制度可持续发展、促进社会公平正义的根本途径。

关键词：城乡统筹

医疗保障体系

改革

当前，医疗保障体系仍实行城乡两元化制度模式，在城镇实施职工医疗保险和居民医疗保险，在农村主要实行新型农村合作医疗。在目前城乡一体化发展趋势日趋明显、城乡资源日益统筹整合的背景下，实行城乡一体化医疗保障体系是必然选择。取消城乡差别，实行职工医保、居民医保、合作医疗三项基本医疗保险制度城乡一体化推进，才能体现社会的公平性和资源的共享性，加快实现“人人享有医疗保障”。

一、泰州市医疗保障体系建设的实践

泰州市从2000年6月开始实施医疗保险制度改革，拟定了全市医疗保险“三步走”的战略，即：第一步用5年左右的时间，完成国务院44号文的覆盖范围；第二步用2年左右的时间，覆盖城镇居民和在校学生及学龄前儿童，实现城镇非职工居民参保全覆盖；第三步用3年左右的时间，实现城镇医疗保险与新型农村合作医疗“管理并轨、政策接轨”，建立覆盖城乡的医疗保险体系。总体到“十一五”期末在全市基本形成覆盖范围广泛、筹资方式多元化、保障水平适度的多层次的城乡医疗保障体系。泰州市目前共有504万人。其中，城镇户籍232万人（居住在乡镇117万人，居住在市和县级市主城区115万人），农村户籍272万人。在全部人口中，达到或超过退休年龄的老年人为114.4万人，在校学生和未成年人107.2万人，劳动年龄段人口（以下称劳动力）282.4万人。各项医疗保险制度的覆盖情况如下：

1、城镇职工基本医疗保险。泰州市从2000年6月开始实施医疗保险制度改革，通过近5年努力，在全市范围内，初步形成了以基本医疗保险为主体，以大病救助、公务员补助和企业补充医疗保险为辅助的多元化医疗保险体制。同时，高度关注社会弱势群体，积极研究解决特殊群体“因病致贫”问题，努力从政策机制上落实根本措施。2001年，制定出台了以城镇灵活就业人员、自由职业者以及个体工商户的雇工为参保对象的灵活就业人员参保政策。到2007年底，全市灵活就业人员参保人数近17万人，占全部参保人员的16%。2002年1月出台了困难企业退休人员参加医疗保险的“三三制”政策，到2007年年底，全市退休人员参保达18.1万人。2003年9月，实行政府兜底，将城市低保人员纳入医疗保险。到2007年底，全市医疗保险参保人数达到84.2万人。

2、城镇居民基本医疗保险。泰州市于2006年5月出台实施了《泰州市市区居民医疗保险试行办法》，2007年6月作为全国城镇居民医疗保险试点城市，出台了《泰州市城镇非职工居民基本医疗保险制度实施办法》，将所有城镇户籍的非职工居民纳入参保范围，并允许长期居住在城镇、未参加新农合的农村户籍人员参保。同时，将大学生视同其他学生儿童一样参保，同等享受政府补助，实现了各类城镇居民参保制度上的全覆盖。到2007年12月底，全市应参加城镇居民基本医疗保险约70.66万人，已参保65.15万人，参保率达92.2％。

3、新型农村合作医疗。从2003年起，泰州市调整筹资政策，建立新型农村合作医疗制度，实行农民个人缴纳15元，省和县级财政共同补助40元。目前，已覆盖全市农村居民342万人，参保率达95.6%。

二、推进城乡一体化医疗保障体系建设的条件基本成熟

1、工业化、城镇化进程的加快为推进城乡一体化医疗保障体系奠定了经济基础。近年来，快速工业化、城镇化促进了经济的发展，各级政府财力不断增强，对社会保障等民生问题的投入明显增加，解决一些需要财政拿钱的问题有了相对雄厚的财力支撑。同时，城乡居民的收入水平也明显增加，尤其是大量的农民通过转移就业、外出务工发家致富，已经有经济能力为自己和家人参加各项社会保险。2007年，泰州市组织实施新型农村养老保险制度试点，短短的三个月内，100个试点村全面实现全覆盖，充分说明广大农民参加社会保险的愿望强烈，期盼与“城里人”享受一样的医疗保障待遇。

2、坚持科学发展、实施民生工程为推进城乡一体化医疗保障体系奠定了政治基础。“政府主导型”，这是实现城乡医疗保障制度一体化的重要基础。十六届六中全会《决定》提出“要适应人口老龄化、城镇化、就业方式多样化，加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系”。党的十七大进一步把“病有所医”列为民生问题的“五有”之一，要求“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。”根据这些要求，各级党委、政府已经把建立覆盖城乡的医疗保障体系提上重要议事日程，在社会上也形成了强烈的舆论导向。近年来，与城镇职工医疗保险一样，各级政府以一种积极的姿态介入城镇居民医保和农村合作医疗，不但承担了制度设计、扩面征缴、监督管理等责任，并且承担了主要的经济责任，根据经济社会的发展需要还在不断地对保障项目、水平等进行调整，以期更加满足群众的需要。虽然各级政府具体的参与形式和程度可能不尽相同，但从发展趋势上看，就是要倾向于建立政府主导型的覆盖城乡的社会化的医疗保障制度。

3、各项医疗保险制度的探索和完善为推进城乡一体化医疗保障体系奠定了制度基础。实现户籍制度改革，取消农业、非农业户口的界限，取消身份差别，开始建立城乡统一的户口登记管理制度，为适应这项改革，城乡医疗保险制度都进行了各自的拓展和延伸，这为城乡医疗保险制度的接轨融合夯实了基础。在泰州地区，城镇职工基本医疗保险面向进城务工人员和被征地农民允许选择参加统账结合医疗保险+大病统筹、住院统筹医疗保险+大病统筹和单独参加大病统筹；2007年建立的城镇居民基本医疗保险允许长期居住在城镇、未参加新农合的农村户籍人员或进城务工人员参保，并不分户籍、只认学籍，将大中小学生纳入参保范围，同时，住院统筹待遇享受实行基本与城镇职工医疗保险相一致的起付标准、报销封顶线、药品目录、诊疗项目和服务标准，为下一步政策接轨打下基础；新型合作医疗制度将参保对象从纯粹的农民扩充到居住在农村的居民，并允许生活贫困的城镇居民选择参保。事实上，泰州市目前共有4万多从市内外返回家乡养老居住的城镇退休职工参加农了村合作医疗制度，有2万多被征地农民参加城镇职工医疗保险制度，甚至有相当一部分对象因各种原因享受着两种医疗保障。另外，所辖兴化市在实现城乡医保管理并轨的基础上，充分运用城镇职工医疗管理经验，调整优化新农合的补偿待遇和经办管理，2007年实现了总体补偿水平提增4％。泰州市高港区借鉴外省市和兴化市的经验，探索一体化并轨管理，并下发了面向城乡所有居民、三项基本医保制度并行的政策文件。

4、基层服务平台建设和信息化网络建设为推进城乡一体化医疗保障体系奠定了管理基础。近年来，各级劳动保障部门着力加强基层服务平台建设，管理网络已经延伸和拓展到乡镇，通过在所有街道和乡镇建立劳动保障工作网络，将城乡各类居民纳入登记管理，全面掌握人口资源情况，尤其是推进“金保工程”建设，实现对就业服务、社会保险参保对象的“一卡通”管理。实施城乡医疗保险一体化管理，可以充分发挥平台和网络作用，既可以加强监管，防止城乡居民重复享受政府补助，又可以优化服务，方便城乡参保对象就医购药、享受保障待遇。

三、构建城乡一体化医疗保障体系具有重要意义

1、构建城乡一体化医疗保障体系，有助于矫正政府失衡的责任状态，促进社会公平正义。政府主导推进社会保险，是适应我国国情的总体发展趋势。与传统二元经济结构相适应，我国的医疗保障制度被分割为城镇与农村两大板块，城镇实施社会医疗保险制度，农村实行新型合作医疗制度。由于制度上的差别，使得各自的参保对象享受不同的公共财政补助和社会保障水平。虽然政府公共财政对城镇职工医疗保险制度和农村合作医疗制度的投入均在逐年提高，但两者差距却逐年扩大。比如泰州地区，到2007年12月底，泰州市参加合作医疗制度的农村居民达到342万人，合作医疗基金1.71亿元，人均50元（其中财政投入35元），参加城镇职工医疗保险的人数84.2万，医疗保险基金10.4亿元，人均超过1200元（其中政府或用人单位投入约900元）。构建城乡一体化医疗保障体系，让城乡居民公平地选择参加医疗保险，通过政府参与社会保障的二元形式整合，能够根本改变二元经济结构的现状，给所有居民平等的基本医疗保障水平，从而强化国家责任和保障所有居民基本权利的体现。

2、构建城乡一体化医疗保障体系，有利于适应统筹城乡就业、满足城乡居民的需求。泰州市从2003年5月1日起实施了户籍制度改革，并从2004年就启动统筹城乡就业的工作，劳动保障部门承担对城乡劳动力的统筹管理。但是，统筹城乡社会保障的工作没有同步实施，各项保险转移衔接问题阻碍了农村劳动力的合理流动和城乡一体的人力资源市场的形成。同时，社会各类群体医疗保障问题仍然突出，特别是进城务工人员同工不同酬、不同保的问题还相当严重，农民工参加城镇医疗保险覆盖率低于50%；参加新型合作医疗的人数虽然已高达95.3%，但实际享受待遇的人员仅占参保人员的3.5%左右。由于多种原因导致医疗费用居高不下，“有病无钱看、有病不敢看”，“因病致贫”、“因病返贫”现象严重存在，给社会稳定发展造成巨大压力，广大群众尤其是广大农民迫切盼望从根本上解决医疗保障的后顾之忧，迫切需要政府将医疗保险政策整合完善并拓展延伸，切实提高惠及城乡的医疗保障水平。

3、构建城乡一体化医疗保障体系，有助于适应老龄社会到来，增强医保基金风险抵御能力。作为社会保险主体之一的医疗保险，其发展水平有两个比较关键的参数：一是参保人数，社会保险参保人数越多，基金的共济能力越强，抵御风险的能力也就越强；二是赡养结构，参保人群中，在职人员与退休人员的比例越高，基金的抗风险能力也就越强。当前，一方面，随着城镇基本医疗保险的持续扩面，基本政策的覆盖面已经趋于最大化，必然要通过政策的突破和创新，扩大覆盖范围，以求进一步做大参保“盘子”，增强基金积累，提高保障水平；另一方面，随着老龄社会的到来，势必导致各项医疗保险赡养比的急剧下降，尤其是城镇居民医疗保险的成年居民参保对象主要是老年居民和困难居民，老年居民年老体弱，发病率高，困难居民生活条件差、疾病抵抗力低，基金抗风险能力会逐步降低。新型农村合作医疗虽然目前统筹人数较多，但筹资标准和待遇水平偏低，要明显提高保障水平难度很大。因此，医疗保险制度的持续发展迫切需要实行城乡一体化，有效扩大参保人口的基数，扩大保障制度的覆盖面，并通过各项医保基金的共济，以基本医疗保障制度的一体化，实现基金一体化，形成巨大的基金储备，将显著增强基本医疗保险基金抵御风险的能力。

4、构建城乡一体化医疗保障体系，有利于提高经办服务管理水平、节约管理成本。2000年以来，泰州城镇职工医疗保险制度发展速度很快，参保人数和覆盖面以每年超过10个百分比的速度平稳递增，并实现基金规范运行，在服务管理、制度监管方面积累了丰富的经验；而农村合作医疗制度在发展的稳定性上不如城镇医疗保险制度，基金管理还缺乏有效的途径。另外，合作医疗制度与城镇医疗保险制度均实现了网络化管理，但因为是两种制度，分别属于卫生部门和劳动社会保障部门管理，乡镇医疗机构均设置了两套系统，客观上造成了资金投入和管理上重复和浪费。如果城乡医疗保险接轨融合，只要一套管理服务系统，就泰州市而言，每年仅宽带接入费用就可以节省32万元，在服务机构、人力和计算机系统配置上更是显著精简。泰州市所辖兴化市2006年11月实行城镇医保与新农合管理并轨，利用同一个网络系统，同一个社区平台，为参保人员提供快节奏、高效率的优质服务。2007年实现节约管理成本50多万元。

5、构建城乡一体化医疗保障体系，有利于变自愿原则为强制原则、加快实现基本医疗保障全覆盖。目前，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗仍实行自愿参保原则，客观上存在参保对象“有病参保、无病不保”的道德风险，不利于医保制度的持续稳定发展，也不利于推进“全覆盖”计划、实现“人人享有医疗保障”目标。同时，政府承担着社会公众医疗保障的“无限责任”，任何一个社会公民将来陷入疾病困难时都会成为政府“包袱”。实施城乡一体化管理后，一方面可以确保社会每一个公民能根据各自的就业情况、经济能力找到适合自己的医保“套餐”，另一方面又便于强制参保，并从法律上确认参保者的权利和义务。

四、推进城乡一体化医疗保障体系建设的主要任务

医疗保险城乡一体化发展是大势所趋，但一体化是一个渐进的过程，真正建立城乡一体化医疗保障体系还有一段较长的探索历程。从宏观来说，城乡一体化医疗保障体系建设内容应包括医疗保障管理机构一体化、医疗保障政策一体化、医疗卫生资源一体化，最终实现医疗保障资金的一体化，从而实现“人人享有医疗保障”的目标。从狭义来说，城乡一体化医疗保障体系建设重点指城乡医疗保险制度“管理并轨、政策接轨”。“管理并轨”的体制改革已经在全国多点突破，如成都、天津、杭州、苏州以及泰州的兴化等等，这些实践探索经检验和考证，符合城乡一体化的发展方向，促进加快形成覆盖城乡的医疗保障体系。“政策接轨”应该是建立城乡一体化医疗保障体系的核心任务，整体方向是构建三项基本制度＋大病统筹＋医疗救助的制度模式，探索将三项制度逐步整合为统一的基本医疗保险制度，取代以人员身份分别保障的方式，通过划分不同的费率档次，由参保人员选择参加不同档次的医疗保险政策“套餐”，真正实现制度覆盖“无盲点”、城乡统筹“无障碍”，政策衔接“无缝隙”。根据这一思路，当前，要从以下方面开展工作：

1、全方位淡化城乡区别。首先从思想上高度认识统筹城乡一体化发展，无论是城镇医保还是新农合，决策和思路要跳出城镇和农村的区域限制，坚持用城乡统筹的眼光思考问题、分析问题、解决问题。其次从名称上取消城乡差别烙印，宣传口径统一调整为职工医保、居民医保和合作医保三项基本制度，促进社会公众形成城乡一体化的潜意识。

2、最大限度地调优各项基本制度。总体上要实现三项基本制度层次分明、筹资合理、待遇从优。对于职工医保，要在加大力度推进国有、集体困难企业退休人员和职工参保工作的同时，积极研究促进退休人员即退即保政策，并根据基金结余情况，适度扩大支付项目、提高报销比例、提升封顶线、降低起付标准，促进统筹基金合理使用、利益返民，进一步增强医疗保险政策效应。深入分析医疗保险个人帐户基金积累情况，适度扩大支付范围，充分发挥个人帐户功能，促进医疗保险良性发展。对于居民医保，要设法调整待遇水平，使其明显低于城镇职工医保而又明显高于新农合，适度提高政府补助，探索建立参保激励机制，增强制度的吸引力、竞争力和生命力。新型合作医疗要充分借鉴职工医保的管理经验，精确测算补偿待遇，结合基金结余情况，提高补偿标准，调整限额标准和项目，建立二次补助机制，切实减轻参保人员的经济负担。

3、探索三项基本制度转移衔接办法。要按照三项基本保险制度“可选择、可转移、可衔接”的要求，研究建立鼓励“上选”、限制“下选”的转移衔接政策。如已参加居民医疗保险的对象可以转移参加职工医疗保险，但要作为新参保对象，实行6个月等待期政策，等待期内仍享受居民医保待遇；已参加职工医疗保险的对象原则上不能转移参加城镇居民医疗保险，特殊情况需经审核确认。当前，还要重视解决参加职工医保或居民医保又参加合作医疗对象的待遇享受问题。

4、全面推行大病医疗统筹。按照“基本医疗保险+大病统筹”的模式，面向城乡各类人群，推行大病医疗统筹政策，对各项基本医疗保险制度待遇享受的封顶线以上部分进行补助。尤其是对已参加居民医保或合作医疗的对象，建立政府补助、鼓励参保办法，调整大病统筹缴费标准，合理确定支付下限和上限，实施统一的大病医药费用补助办法，实行统一管理和统一结付，大幅提高医疗保障水平。

5、建立健全医疗救助体系。要研究建立面向城乡