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内科护理学Ⅱ——病例汇报Graves病

内科护理学Ⅱ——病例汇报Graves病

案例Case

患者姚某，男，48岁。8月前出现突眼及情绪烦躁、手部震颤等症状。前往当地医院治疗，诊断为甲状腺相关性眼病，经治疗后症状明显好转。病情稳定。一周前,患者因用眼过度及外出未保护眼睛，突眼症状明显加重。于2010年11月09号入院。诊断为甲状腺相关性眼病,Graves病.

同时，该患者还兼有哮喘病史，2型糖尿病，脂肪肝。现我们以Graves病为主，向大家介绍下相关情况。内科护理学Ⅱ——病例汇报案例Case内科护理学Ⅱ——病例汇报Graves病内科护理学Ⅱ病例汇报Content

目录一般情况及病史身体评估实验室检查治疗方法护理问题及措施健康教育Graves病内科护理学Ⅱ病例汇报Content目录患者一般情况内科护理学Ⅱ病例汇报

病区：内分泌科病人姓名：姚某某性别：男年龄：48岁婚姻状况：已婚民族：汉籍贯：嵊州职业：农民文化程度：初中入院日期：2010—11—9

患者一般情况内科护理学Ⅱ病例汇报病区：内分泌

病史---------内科护理学Ⅱ病例汇报现病史：患者8月前无明显诱因下出现突眼，以右眼为重。伴双眼干涩不适，情绪烦躁，手部震颤，体重下降。前往当地医院治疗，诊断为甲状腺相关性眼病。经治疗后上诉症状明显好转。出院后给予强的松、赛治片治疗。辅以耐信、迪先护胃，易善复护肝。3月前复查病情稳定。一周前，患者因夜里打麻将用眼过度及外出未保护眼睛，突眼症状明显加重。伴双眼干涩不适，双眼眼睑肿胀；右眼下方结膜水肿明显。左眼向内外上运动受限，右眼各象限活动均受限；视力正常，未见黄染。 门诊拟“Graves病”收住入院。病史---------内科护理学Ⅱ病例汇报病史---------内科护理学Ⅱ病例汇报患者主诉：双眼突出越来越明显，右眼更严重。干涩不适，肿胀，体重减轻，活动后稍有胸闷气喘。胃口好。但睡眠不好。活动明显减少,基本上不干活了。既往史：患者既往有哮喘病史、2型糖尿病、脂肪肝、左肾结石病史。按国家规定接种疫苗。否认心脏病史；否认肺结核史、病毒性肝炎史及其他传染病史；无手术外伤史；无输血史；无可能成瘾药物服用史。病史---------内科护理学Ⅱ病例汇报患者主诉：双眼突出个人史：患者爱好甜食，曾有吸烟史。出生并成长于浙江省嵊州市。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。既往有吸烟史，每天一包，已吸20余年，已戒，无毒药及放射性物质接触史，婚姻和睦。家族史：父亲已故，死因：胃癌。母亲及1兄1妹均患有高血压病。患者家族中有高血压病的遗传病。患者否认有其他遗传倾向的疾病。过敏史：无药物过敏史，无食物过敏史病史---------内科护理学Ⅱ病例汇报病史---------内科护理学Ⅱ病例汇报Graves病内科护理学Ⅱ病例汇报Content目录一般情况及病史身体评估实验室检查治疗方法护理问题及措施健康教育Graves病内科护理学Ⅱ病例汇报Content目录一般状况：体温36.2℃、脉搏96次/分、呼吸22次/分、血压162/105mmHg身高169.5cm、体重70kg(90kg)、精神可皮肤黏膜：瘙痒，颜色正常，湿润眼征：10日，体格检查见患者眼球突出度，右眼25mm左眼21mm眼距105mm眼压右眼18左眼17眼裂增宽，右眼睑肿胀，视力正常头颈部：慢性面容，双侧甲状腺明显肿大，右侧甲状腺小结节评估---------内科护理学Ⅱ病例汇报一般状况：体温36.2℃、脉搏96次/分、呼吸22次/分、Graves病内科护理学Ⅱ病例汇报Content目录一般情况及病史身体评估实验室检查治疗方法护理问题及措施健康教育Graves病内科护理学Ⅱ病例汇报Content目录甲状腺全套：甲状腺ECT：

双叶甲状腺肿大；左叶甲状腺“热”结节,高功能腺瘤可能；甲状腺吸碍功能正常高值（9-15）血液:

总蛋白58.4g/L↓白蛋白44.5g/L球蛋白13.9g/L↓

谷氨酶转移酶128u/L↑实验室检查内科护理学Ⅱ病例汇报11月08号11月10号T3nmol/L1.391.1T4nmol/L76.9762.8FT3pmol/L5.603.75FT4pmol/L19.5617.8TSHuIU/ml0.01↓<0.004↓

甲状腺全套：实验室检查内科护理学Ⅱ病例汇报11月08号11月血糖

9月28号糖化血清蛋白1.61mmol/l空腹葡糖糖4.62mmol/l实验室检查内科护理学Ⅱ病例汇报快速指血5：009：0013：0019：0021：3011月10号------14.713.27.211月11号9.04.812.411.28.511月12号7.35.69.513.09.211月13号8.47.69.410.79.511月14号7.47.99.010.28.511月15号10.0---10.89.58.711月16号5.85.213.99.08.811月17号6.16.612.211.912.511月18号5.6------------血糖实验室检查内科护理学Ⅱ病例汇报快速指血5：009：00110号，超声检查提示双眼玻璃体混浊，内直肌增粗11号，彩超检查（甲状腺+颈部淋巴结）左侧甲状腺等回声占位伴钙化，右侧甲状腺小结节，建议手术12号，肺功能检测轻度阻塞性通气功能障碍13号，MRI检查右侧上眼睑软组织肿胀右侧上额窦炎症相关检查内科护理学Ⅱ病例汇报相关检查内科护理学Ⅱ病例汇报Graves病内科护理学Ⅱ病例汇报Content目录一般情况及病史身体评估实验室检查治疗方法护理问题及措施健康教育Graves病内科护理学Ⅱ病例汇报Content目录常规：忌碘低盐饮食，高枕卧位，注意遮光。注意眼部卫生，夜间湿房，检测血糖药物治疗：

1.强的松10mgtid、赛治10mgqd口服控制甲状腺症状

2.洛赛克20mg护胃（11-9）

3.爱丽滴眼液OUqid；诺沛OUqd；葛泰2片2/日；

0.5%可乐必妥眼液OUqid4.安博诺1片QD口服针对高血压(11-10)间歇吸氧

10号与12号，分别遵医嘱给予吸氧治疗方法内科护理学Ⅱ病例汇报常规：忌碘低盐饮食，高枕卧位，注意遮光。注意眼部卫生，夜间湿药物名称用药目的副作用强的松主要用于各种急性严重细菌感染，免疫抑制剂大量服用引起柯兴氏征，诱发神经精神症状以及消化系统溃疡、骨质疏松等赛治甲状腺功能亢进的药物治疗出现的是各种程度的皮肤过敏反应（瘙痒、发红、皮疹洛赛克护胃；治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎头痛、腹泻、恶心、呕吐、便秘、腹痛及腹胀等安博诺用于治疗原发性高血压头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，一般程度都是轻微的爱丽滴眼液，诺沛，可乐必妥眼液治疗各种干眼症，促进角结膜损伤的愈合，抗感染过敏症：有时可能会发生眼睑炎、眼睑皮肤炎等葛泰治疗静脉、淋巴功能不全相关的各种症状有少数轻微胃肠反应和植物神经紊乱的报告药物内科护理学Ⅱ病例汇报药物名称用药目的副作用强的松主要用于各种急性严重细菌感染，Graves病内科护理学Ⅱ病例汇报Content目录一般情况及病史身体评估实验室检查治疗方法护理问题及措施健康教育Graves病内科护理学Ⅱ病例汇报Content目录一、营养失调低于机体需要量11-9

与代谢率征高导致代谢需求大于摄入有关

护理问题内科护理学Ⅱ病例汇报二、活动无耐力

11-9

与蛋白质分解增加，活动后气喘有关三、有组织完整性受损的危险

11-9

与浸润性突眼有关一、营养失调低于机体需要量11-9护理问题内科护理学Ⅱ四、知识缺乏：11-18

缺乏疾病知识；否认自身患有糖尿病护理问题内科护理学Ⅱ病例汇报五、潜在并发症：

11-9

甲状腺危象

糖尿病;哮喘

四、知识缺乏：11-18护理问题内科护理学Ⅱ病例汇报五、潜依据：由于TH分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，病人感疲乏无力体重监测饮食护理：高热量高蛋白饮食，多饮水，避免刺激食物，减少粗纤维饮食护理措施内科护理学Ⅱ病例汇报用药护理：指导正确用药,不自行停药一、营养失调低于机体需要量依据：由于TH分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，依据：实验室检查白蛋白↓蛋白质分解加速。患者自诉活动量减少，活动后气喘休息与活动：评估目前活动与休息方式，制定合理计划环境：保持环境安静，避免嘈杂生活护理：协助病人完成日常生活自理护理措施内科护理学Ⅱ病例汇报二、活动无耐力依据：实验室检查白蛋白↓蛋白质分解加速。患者自诉活动量减少依据：突出度：右眼25mm左眼21mm。伴双眼睑肿胀，右眼结膜水肿，有不同程度的眼球运动受限。眼部护理：预防眼睛受到刺激和伤害,常使用眼药水；睡觉抬高头部，使用抗生素眼膏病情观察三、有组织完整性受损的危险

护理措施内科护理学Ⅱ病例汇报依据：突出度：右眼25mm左眼21mm。伴双眼睑肿胀护理措施内科护理学Ⅱ病例汇报四、知识缺乏对疾病知识的缺乏，否认自身存在的疾病—2型糖尿病采取多种方法，指导病人及家属对疾病的认识，如讲解，发放宣传资料等。使患者正视自身的疾病，提高患者依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。暴躁，易怒由于患者处于疾病的否认期，情绪上暴躁，给予患者心理护理。病室的环境要求安静，提高患者的舒适度。家属要关心患者，避免一些引起患者情绪激动的因素。

护理措施内科护理学Ⅱ病例汇报四、知识缺乏对疾病知识的缺乏，否护理措施内科护理学Ⅱ病例汇报五、潜在并发症：甲状腺危象避免诱因：指导病人进行正确的自我调理，避免感染，精神刺激，创伤等病情监测紧急处理配合：绝对卧床，立即给氧，建立静脉通路，及时按医嘱给予各类药物；密切观察病情对症护理：针对体温，情绪等给予相关护理护理措施内科护理学Ⅱ病例汇报五、潜在并发症：甲状腺危象避免严密监测血糖及生命体征，注意观察患者用药后的反应，向患者及其家属指导药物相关知识，嘱其加强自我监督。及时发现副反应并处理。根据患者症状给予相应护理，如：消化道不适可以嘱其在饭后服药，减少消化道粘膜的刺激，严重恶心，呕吐时遵医嘱停药。观察患