急性视网膜坏死综合征

急性视网膜坏死综合征概述:概述：急性视网膜坏死综合征（acuteretinalnecrosissyndrome,ARN）是一种由病毒感染（主要为水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染）引起的眼部疾病,典型地表现为视网膜灶状坏死、以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎、中度以上的玻璃体混浊和后期发生的视网膜脫离流行病学:流行病学：ARN在世界各地均有发生，在不同种族的发病无差异。男性发病稍多于女性。此综合征多发生于15〜75岁，但小至4岁大至90岁均可患病。此病有两个发病年龄高峰，分别在20岁和50岁左右，但Labetoulle总结的281例患者中则发现发病年龄高峰在30〜35岁和60岁。有人发现发生于年轻组的ARN多是由单纯疱疹病毒I型所引起，发生于年龄较大组的ARN多是由水痘-带状疱疹病毒所引起。ARN多累及单侧，双眼同时受累者少见，国内报道双眼发病者占1/3。双眼发病间隔多在1〜6周，但在有些患者间隔时间很长，据报道最长者为30年。病例多无全身免疫功能障碍及全身性疾病，最近发现ARN也可发生于免疫功能低下者。有关ARN在葡萄膜炎中所占的比例，在不同作者报道的结果中有较大差异，最低的为0.1%，最高的为1.3%（表1），此种差异可能与统计的患者的来源等因素有关。表1急性觇网膜坏死在仙萄膜炎中所片的比例作者（国家或地区）葡萄膜炎总数魚性挽屈腱坏死所占的擁世琨等（中国年｝6006[.0畅黑堆等（中国,2003年尸17562o.[蚀和唱等f申国台才匕」嵋8年】240190,8晡山鳧等（日本，1艸4年）欣1660.4Hendraly尊（美国詁夕町年）60081.35mil等（荷兰J时3年j750*0.9，曲「％刪也』•孑誠谡心IK处庙匸■料・用此.缎计购』館杠箭牡頼览屮祈疳的It桝曙低护厲黄靜・在一组日本患者中，发现ARN与几种HLA抗原相关，但相关的抗原与白人患者相关的抗原不同。这些结果表明ARN的发生有一定的免疫遗传背景。病因:病因：目前认为，此病主要是由水痘-带状疱疹病毒或单纯疱疹病毒所致。至于这些病毒为什么有时引起前葡萄膜炎，有时引起ARN，目前尚无满意的解释。发病机制:发病机制：一般认为，原发性疱疹病毒感染或潜伏的病毒重新激活后，它们可沿着动眼神经的副交感纤维到达虹膜和睫状体，引起前葡萄膜炎；在中枢神经系统，病毒的复制主要限于视觉核部和下丘脑的视交叉区，病毒可能通过逆行的轴索转运从脑部到达视网膜，直接引起细胞病理改变；与此同时，病毒感染还可引起免疫应答，此种免疫应答可能导致了视网膜的坏死；有实验表明视网膜的疱疹病毒感染受T淋巴细胞的影响。因此认为，T细胞在ARN发生中起着一定作用。虽然尚不清楚患者的视网膜血管炎是病毒直接侵犯抑或是免疫应答所致，但是视网膜血管炎的出现，无疑会加重视网膜的缺血和促进视网膜坏死。血-视网膜屏障功能的破坏造成蛋白和炎症趋化因子等进入玻璃体，引发增殖性玻璃体视网膜病变。视网膜坏死引起的多发性视网膜裂孔以及增殖性玻璃体视网膜病变的牵引使患者易于发生后期的视网膜脱离临床表现：临床表现：1•症状患者通常发病隐匿，常出现单侧眼红、眼痛、眶周疼痛、刺激感或异物感，一些患者通常诉有视物模糊、眼前黑影，早期一般无明显的视力下降，但在后期由于黄斑区受累及视网膜脱离可出现显著的视力下降。体征眼前段病变：ARN的原始受累部位在中周部视网膜，眼前段是继发受累，因此，眼前段反应一般较轻。可出现轻度睫状充血，尘状或羊脂状KP、轻度至中度前房闪辉、少量和中等量前房炎症细胞、散在虹膜后粘连，偶尔引起前房积脓。此种炎症与其他多种原因引起的前葡萄膜炎不同，它通常引起眼压升高，因此，对于发病早期即有眼压升高者应考虑到此病的可能性。一些有免疫缺陷的患者可同时伴有病毒性角膜炎，一些患者尚可出现弥漫性巩膜外层炎、巩膜炎、眼眶炎症等。眼后段病变：眼后段改变主要有视网膜坏死病灶、视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎和玻璃体炎症反应。视网膜坏死病灶最早出现于中周部视网膜，呈斑块状“拇指印”或大片状黄白色坏死病灶，坏死病灶显得致密、增厚，并从中周部向后极部视网膜推进。后期发生视网膜萎缩并有椒盐样色素沉着。视网膜血管炎通常累及视网膜动脉，静脉也可受累，表现为血管炎、血管闭塞(血管变为白线)。此种血管炎不但可发生于视网膜坏死区域内，也见于外观正常的视网膜，可伴有点状或片状视网膜出血。玻璃体炎症反应是此病的一个重要特征，几乎所有的患者均可出现。通常表现为中度炎症反应，玻璃体混浊、炎症细胞浸润，后期引起玻璃体液化、增殖性改变和牵引性视网膜脱离等。除上述改变外，一些患者尚可出现视神经炎、视盘水肿、黄斑水肿、传入性瞳孔缺陷等改变。并发症：并发症：视网膜脫离此病最常见的并发症是视网膜脫离，发生率高达75%〜86%，常发生于感染的恢复期(发病后1个月〜数月)，表现为孔源性视网膜脱离。视网膜裂孔常为多发性，易发生于坏死和正常视网膜的交界处。这种裂孔形成与全层视网膜坏死、玻璃体纤维化及牵引有关。在炎症的急性期也可发生渗出性视网膜脱离增殖性玻璃体视网膜病变此是由于大量渗出物、炎症因子、炎症趋化因子进入玻璃体内所致。视网膜和（或）视盘新生血管膜形成此与视网膜毛细血管无灌注有关，少数患者在视网膜脫离发生后出现视网膜新生血管。这些新生血管易发生出血，引起玻璃体积血并发性白内障疾病后期可发生并发性白内障，以晶状体后囊下混浊为常见。5•其他一些患者尚可发生视神经萎缩，个别患者出现眼球萎缩。实验室检查：实验室检查：ARN的诊断主要根据典型的临床表现、实验室及辅助检查。一般而言，对患者进行认真的眼部检查，特别是用间接检眼镜或三面镜检查，诊断并不困难，但对于临床上可疑的患者，应进行一些必要的实验室检查：房水和玻璃体抗体检测利用免疫荧光技术可进行特异性抗体检测，如发现眼内有特异性抗疱疹病毒抗体产生，则对诊断有帮助。血清特异性抗体检测对诊断也有一定的帮助，但应注意不少ARN患者血清抗体或免疫复合物检查结果阴性。因此，不能仅根据阴性结果即排除ARN的诊断。活组织病理学检查属于侵入性检查。此病临床变异较大，对一些可疑患者可行诊断性玻璃体切除和（或）视网膜活组织检查，所得标本可用于病毒培养、组织学和免疫组织化学检查、PCR检测、原位杂交等。标本培养结果阳性、组织学检查发现病毒包涵体以及电镜观察到病毒颗粒，对诊断有重要帮助。但如果培养结果阴性和未发现病毒包涵体，并不能排除ARN的诊断。已有实验表明，在电镜下观察到大量病毒的标本，培养仍可能出现阴性结果。3•其他实验室检查这些检查虽不能直接证实ARN的诊断，但对排除某些全身性疾病、指导临床用药、监测药物的副作用等还是非常有用的。如对于使用阿昔洛韦治疗者，于治疗前和治疗中应进行血细胞计数、肌酸、血尿素氮和肝功能检查，并在治疗中定期随访观察；对拟行糖皮质激素治疗者，应行胸部X线检查和结核菌素皮肤试验，以排除活动性肺结核或其他器官的结核；在免疫抑制者，一些感染（如梅毒）可以出现相似于ARN的临床表现，因此对患者应行HIV抗体测定以及梅毒方面的检测，以确定或排除这些疾病。此外，还应根据患者的具体情况选择性地进行血清血管紧张素转化酶、弓形虫抗体等方面的检测和检查。其他辅助检查：其他辅助检查：1•荧光素眼底血管造影检查荧光素眼底血管造影检查对确定患者中心视力丧失的原因、感染的范围等方面是非常有用的。ARN可能出现的造影改变有以下几种：①视网膜动、静脉节段性扩张、染料渗漏和血管壁染色；②视网膜染料渗漏，呈斑片状强荧光；③出血遮蔽荧光；④于动脉期可看到局灶性脉络膜充盈缺损，此种改变与局部脉络膜炎症细胞聚集及视网膜色素上皮的损害有关；⑤视网膜中央动脉或其分支的阻塞；⑥在静脉期，活动性视网膜炎区无或仅有少的视网膜灌注，动脉和静脉内荧光均显示突然“截止”的外观，此种荧光“截止”像对于ARN的诊断很有帮助，但也应注意此种改变也可见于巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）性视网膜炎和玻璃体内注射氨基糖苷类药物对视网膜的毒性反应；⑦于循环期可以看到视盘染色，尤其在合并视神经炎者更为明显；⑧黄斑囊样水肿；⑨于疾病恢复阶段，由于视网膜色素上皮的改变可以出现窗样缺损。2.吲哚青绿血管造影检查急性视网膜坏死综合征也可引起脉络膜的改变，吲哚青绿血管造影检查可发现以下病变（图1）：①脉络膜血管扩张；②脉络膜血管通透性增强所致的片状强荧光；③弱荧光黑斑。

图】购XJGI号I嗓冷纵血汁趙影杓杵显丿區①筑彩畢期盼機制股部停中闕部關琳膜血席扩强：②适递巾弗期町址由F扩懺之腸幕映血优边透杵増强所毎的片状飆吹粧=③拔侧中剧那境卜方申附沛町葩聲个翡茨光址*®i&^i期叮见数龙视网曬动凍卉段性染色3•其他检查在玻璃体炎明显影响眼底可见度时，超声波检查对确定有无视网膜脱离是非常有用的辅助检查方法，它对于发现由视神经炎所致的视神经鞘扩大也是很有帮助的。活动性炎症期视网膜电流图(ERG)检查可以发现a、b波降低，伴有或不伴有振荡电位降低，视网膜电流图的改变直接与受累组织的范围、受累的严重性有关。严重的暴发型ARN早期检查即可见闪光ERG熄灭。CT扫描可发现受累眼甚至未受累眼的视神经鞘扩大；磁共振曾发现患者出现视束、视交叉和外侧膝状体的改变，此结果提示感染可能是通过胶质细胞轴索传播的。诊断:诊断：美国葡萄膜炎学会研究和教育委员会制定了以下诊断标准：①周边视网膜出现1个或多个坏死病灶,病灶边界清楚。黄斑区的损害尽管少见，但如果与周边视网膜同时存在，则不能排除ARN的诊断；②如果不使用抗病毒药物治疗，病变进展迅速；③疾病呈环状进展；④闭塞性视网膜血管病变伴有动脉受累；⑤玻璃体和前房显著的炎症反应。视神经受累、巩膜炎及眼痛有助于诊断，但不是诊断所必需的。ARN的诊断不依赖于坏死的范围，只要符合上述标准，即可做出诊断。鉴别诊断:鉴别诊断：由于ARN可引起前葡萄膜炎、显著的玻璃体炎症和视网膜炎症，所以应与多种类型的葡萄膜炎或其他疾病相鉴别。这些疾病包括进展性外层视网膜坏死综合征、梅毒性视网膜炎、大细胞淋巴瘤、Behcet病、急性多灶性出血性视网膜血管炎、细菌性眼内炎、真菌性眼内炎、类肉瘤病性葡萄膜炎等。1•进展性外层视网膜坏死综合征进展性外层视网膜坏死综合征是免疫功能障碍者感染疱疹病毒后出现的一种独立的坏死性视网膜炎，其特点是出现进展迅速的坏死性视网膜炎。与ARN不同，它很少出现或不出现视网膜血管炎，玻璃体炎症发生也较轻，且疾病的早期即可出现后极部受累（表2）。我2址展性外层規用膿耳妬琮含觥」汕朗的鉴別逋晟n炸E橈科H卑抵煖命EE合幷曲住情ft典囁口Witt丸罠•肮⑷盘崔「杆哺南担畔杠祁倍艳甲牝矗AM睡-抠正瞬亡泊干*埠讣段孝段性霍口廉肩掘握弹”印刚害比丸皓曲*剧赴輕伙此晨总吃HF圖筑说山地JE注抽戌网倬右我予忙轴童佢呼期的落庄*皿那副盃丧牌"堆覺柜刖辿札艸甲卫平址迪JW.理向曲眦匪良円■彌卷用聯止怜旻**瞄细■震於2.巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎CMV性视网膜炎均发生于免疫抑制者或全身CMV感染的新生儿，病程长，进展缓慢，疾病早期往往累及后极部视网膜。病变多不是致密的黄白色坏死灶，而是呈颗粒状外观的炎症改变。通常病变沿弓状血管走行分布，并常累及视神经，但玻璃体的炎症反应常较轻。累及周边部的CMV性视网膜炎往往表现出前后方向狭窄的坏死区，坏死常邻近于色素性改变的部位，并位于其后部。CMV引起的视网膜坏死有独特的“破碎的干酪”样外观，并常伴有视网膜内和视网膜下的渗出，但视网膜脱离发生率没有ARN的发生率高。根据这些特点可将其与ARN鉴别开来。3•弓形虫性视网膜脉络膜炎在免疫抑制者，弓形虫可以引起广泛的视网膜坏死及严重的玻璃体炎，眼内液和血清特异性抗体检查有助于明确诊断。对于免疫抑制者.可在诊断性治疗或不治疗的情况下,动态观察血清特异性抗体及临床变化，以确定诊断。4.梅毒性视网膜炎和视网膜血管炎梅毒可引起视网膜动脉炎、片状视网膜混浊和玻璃体炎，在HIV感染者它尚可引起广泛的暴发性视网膜损害，密螺旋体和疏螺旋体血清学检查有助于诊断。5•眼内淋巴瘤眼内淋巴瘤（以往称网状细胞肉瘤）偶可引起相似于ARN的改变，病程长，急性炎症体征不典型，但易引起视网膜下病变，且伴有视网膜色素上皮脱离，一般无大片状视网膜坏死。玻璃体活组织检查有助于明确诊断。6.Behcet病性葡萄膜炎Behcet病可引起视网膜炎和显著的视网膜血管炎，常伴有明显的眼前段炎症，前房积脓发生率高，并且反复发生。此种葡萄膜视网膜炎具有反复发作、复发频繁的特点，患者常伴有明确的全身表现，如复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变、阴部溃疡、关节炎、中枢神经系统受累等，根据这些特点一般不难将其与ARN相鉴别。7•外源性细菌性眼内炎外源性细菌性眼内炎往往有眼外伤史或内眼手术史，炎症进展迅速，伴有显著的眼前段炎症和玻璃体炎症，行细胞涂片检查和眼内液细菌培养有助于诊断。8•类肉瘤病性葡萄膜炎类肉瘤病性葡萄膜炎常表现为一种肉芽肿性炎症，进展相对缓慢，虹膜多有结节改变。眼底改变主要为视网膜静脉周围炎，血管壁周围出现典型的“蜡烛泪斑”，不发生视网膜坏死。胸部X线检查及血清血管紧张素转化酶水平测定有助于诊断和鉴别诊断。9.中间葡萄膜炎ARN虽然可引起明显的玻璃体炎症反应，但不会引起睫状体平坦部和玻璃体基底部的雪堤样病变。此外，ARN的典型视网膜坏死病灶也不会见于中间葡萄膜炎。根据这些特点，易于将二者区别开来。治疗:治疗：1•阿昔洛韦阿昔洛韦口服吸收率较低，因此一般在治疗初期应静脉途径给药。一般成人用量为每次15mg/kg，在1h内输完，3次/d，连用10天〜3周后改为口服，每次400〜800mg，5次/d，连续用药4〜6周。丙氧鸟苷此药主要用于治疗巨细胞病毒性视网膜炎。在用阿昔洛韦治疗ARN无效时可以考虑应用丙氧鸟苷。一般成人用量为每次5mg/kg，静脉滴注，1h内输完，每12小时1次，连续治疗14〜21天，以后改为维持剂量5mg/(kg・d)，每周5次。糖皮质激素本病的发生可能有免疫反应的参与，因此可使用糖皮质激素进行全身治疗。但由于药物可使病毒扩散，所以应在有效抗病毒治疗的前提下使用糖皮质激素。一般选用泼尼松口服，所用剂量为1〜1.2mg/(kg・d)，使用1周后减量，治疗时间为2〜6周。对于有前房炎症反应者应同时给予糖皮质激素、非甾体类消炎药和睫状肌麻痹剂点眼。4抗凝剂可使用少量抗凝剂治疗。口服小剂