急性冠状动脉综合征

#急性冠状动脉综合征华侨医院内科邹福琛2006-12-23急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndromes,ACS）是近10年来心血管研究的热点，由于对ACS的病理基础和发病机制的研究有了引人注目的进展，进而导致了治疗策略的巨大变化。近10年来，ACS的研究进展主要表现在以下3个方面：①急性缺血机制的概念更新；②危险分层的认识；③治疗策略的进展。一、概念ACS是由于冠状动脉粥样斑块不稳定，斑块破裂，继发血栓形成，从而导致急性心肌缺血而引起的一组临床综合征。临床表现为不稳定型心绞痛（UA）、非Q波性心肌梗死（NQMI）、Q波性心肌梗死（QMI）和猝死等。二、病理基础和发病机制动脉潮样碾化：金身性血符疾斛的进展性过程动脉粥样硬化与全身性血管疾病的进展过程ACS病理基础是冠状动脉样硬化斑块的破裂、溃疡和局部血栓形成，导致血管的不全或完全闭塞，引起血流的间断或持续中断，进而造成不同的心脏急性缺血事件。众多研究表明：决定是否发生ACS的主要因素是斑块的稳定性。纤维帽薄、内含大而柔软脂核的斑块为不稳定斑块，在外在因素作用下，由于血流应切力的改变，薄纤维帽破裂、脂核溢出、基质暴露，血小板与内皮下黏附因子发生黏附和聚集，形成富含血小板的白色血栓，使管腔内径急剧减小甚至次全闭塞，血流突然减少或间断性中断；血小板进一步激活并释放血管活性物质，使血管收缩，更加剧病理过程。临床表现为不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死。若血栓内富含红细胞和纤维蛋白，则形成红色血栓使血管腔完全闭塞，血流持续性中断，临床表现为Q波性心肌梗死或猝死。ACS患者冠状动脉硬化的范围和严重程度都是不同的，多年来的研究表明，标准12导联ECG可提供ACS患者准确而直接的诊断价值，是ACS患者危险分类的一个客观方法。基于急性血栓形成的程度与速度对临床表现的影响及干预对策的选择，根据标准12导联ECG将ACS分为两类:（1）ST段抬高的ACS:通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所导致的完全性闭冠脉闭塞的情况下。（2）非ST段抬高的ACS:包括ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB2正常上限的2倍）和不稳定型心绞痛（CK-MB不增高或增高幅度小于正常上限的2倍）。通常发生于富含血小板的白血栓所导致的非完全性冠脉闭塞情况下。冠状动脉造影、血管内超声和尸检等众多研究提示，ACS时所出现的闭塞性血栓，多发生在狭窄相对较轻的基础上，引起ACS的斑块中有2/3在破裂前病变狭窄程度小于50%。随着狭窄程度增加，纤维帽增厚，斑块逐渐趋于稳定而不易破裂。近年来，有不少研究试图探索炎症与动脉粥样样化（AS）的关系。结果提示，动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，其危险性与总病原量有关。引起感染性炎症的病原有肺炎衣原体、各种病毒、幽门螺旋菌等；引起非感染性炎症的因素有氧化LDL、同型半胱氨酸（HCY）、毒素等。T淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞等炎症细胞的班块纤维帽内浸润半并泌干扰素、基质变性蛋白酶、肿瘤坏死因子等降解基质蛋白使纤维帽变薄变脆，继而破裂，引发了ACS的病理过程。C反应蛋白（CRP）作为ACS的标志具有协助诊断和独立预后价值，但炎症在动脉粥样硬化形成和ACS中的作用以及两者的因果关系仍在研究之中。三、临床表现ACS的临床表现谱很宽，包括不稳定型心绞痛，非Q波性心肌梗死、Q波性心肌梗死和猝死。冠心性介入治疗的急性缺血并发症也包括其中。四、辅助检查ECGACS的ECG表现多种多样，以S-T段抬高或压低为主，可出现异常Q波或伴T波改变，可合并各种心律失常，严重的有持续室速或室颤。血清心肌酶学检查有心肌梗死者，可出现心肌酶学的阳性改变。肌钙蛋白I或肌钙蛋白T的定量检测，有助于心机梗死的检出。选择性冠状动脉造影造影可显示冠状动脉结构及病理基础，明确冠状动脉病变的存在及严重程度，了解斑块的形态，有助于临床作出诊断、选择治疗方式、判断预后。至今仍为冠心病诊断的“金标准”，但病理研究表明冠状动脉造影形所提示的影像与病理解剖结果有很大差异。主要原因是：①冠状动脉造影仅显示管腔的狭窄，不能反映管壁的病变；②对于一些很不规则的岛状病变或沿轴向分布的进行性斑块不能作出准确评估；③对斑块稳定性的评价较差；④对附壁的或管腔内的血栓检出率低。需与血管内超声相结合，进一步明确病变程度和斑块性质。血管内超声近年来血管内超声在冠心病诊断及介入治疗中的应用，已受到人们的高度重视。血管内超声能了解血管管壁结构和斑块性质，弥补冠状动脉造影的不足；对斑块破裂和血栓检出率明显高于冠状动脉造影；对不稳定斑块具有较高的检出率，富含脂质、纤维帽薄的斑块易破裂，发生ACS,指导临床治,如饮食调整、药物和介入治疗等；并可追踪观察斑块特征变化和临床转归的关系，将成为一种有效评价预后的手段；在介入治疗中有助于支架大小的选择并能够指导支架定位及判断介入治疗即刻手术效果。血管内超声有助于发现患者早期的冠状动脉代偿性重构现象。冠状动脉内多普勒血流速度测定多普勒导丝检测的冠状动脉血流储备是一种不依赖于冠状动脉造影解剖结构的生理参数，可直接反映血流动力学的功能，弥补冠状动脉造影仅提供解剖资料的局限性，因此可对血管的疾病状态进行全面准确的分析。常用测量指标有：①收缩期峰值流速（PVs）②舒张期峰值流峰流速（PVd）③冠状动脉血流速储备（CFVR）。五、诊断临床症状结合ECG改变、酶学变化有助于临床诊断，冠状动脉造影及超声可明确诊断。六、鉴别诊断1•心脏神经官能症：患者主诉多，疲劳后发病，常规ECG、发作时ECG、负荷ECG、CAG可明确诊断。X综合征（syndromeX）：冠状动脉微血管病变，有心绞痛发作。发作时或负何后心电图可示心肌缺血；核素心肌灌注可示缺损；超声心动图可示节段性室壁运动异常；冠状动脉造影阴性；本病多见于女性；常有DM；多普勤导丝测定冠状动脉血流速度储备有助诊断。其他疾病引起的心绞痛严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、冠状动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均可引起心绞痛。急性心包炎：尤其是急性非特异心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期却有心包摩擦音。心包摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；ECG除aVR外，其余导联均有S-T段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、劲静脉充盈、肝大、下肢水肿等。ECG示I导联S波加深，III导联Q波显著、T波倒置等改变，可资鉴别。主动脉夹层：胸痛剧烈，一开始即达高峰。夹层侵袭的程度不同，其疼痛部位及并发症不同。常有原发性高血压基础。二维超声心动图检查、螺旋CT或磁共振显像有助于诊断。此外，不典型的心绞痛还需急腹症、肋间神经痛、食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等引起的胸、腹痛相鉴别。七、危险分层总体上讲，不稳定型心绞痛/非ST段抬高急性心肌梗死患者的预后不如慢性稳定型心绞痛患者，住院死亡和再梗死发生率约为5%-10%，尽管采用当今公认的抗缺血和抗栓药物治疗，首次发作后一个月内仍有5%-10%的死亡和再梗死发生率。个体上看，对已经被诊断为ACS的病人，应进一步评估是否发展心肌梗死或死亡的潜在危险程度，从而更有利于制定针对性的策略。参照心血管不良事件发生风险的高低，为这些患者制定个体化的治疗方案，不但可以保证高危患者得到及时有效的治疗，还可以避免低危患者采用某些冶疗手段本身所具有的危险。指导选择不同的干预治疗手段。这些早期评估要根据就诊时的症状、从缺血性心电图上获得的补充信息、试验室检查结果和左室功能的测定不断调整。除了年龄和冠状动脉疾病史，临床检查、心电图和生物学测量也提供了危险性评估的关键因素。因此ACS危险分层的重要性在于：检出高危患者、强化内科治疗（抗心绞痛、抗血小板和抗凝、他汀类）、早期介入治疗。不同的临床试验研究或者是注册和系列研究基于不同的人群入选标准，提出了不同的ACS危险性评估方案，常用的评估方案包括TIMI积分方案，PURSUIT积分方案、GUSTO积分方案。其中TIMI危险积分系统(TIMIriskscore)比较常用也较实用，它将年龄超过74岁和收缩压低于lOOmmHg各设为3分，将年龄65~75岁、心率超过100分/次、KilipII-IV级各设定为2分，将有冠心病、高血压和心绞痛病史设定为1分，将体重低于67kg、开始治疗时间超过4小时各设定为1分，将前壁心肌梗死或左束支阻滞设定为1分。TIMI危险积分介于0~14分之间，它所对应的30天的死亡率分别为：总分0分0.8%、2分1.6%、3分2.2%、4分7.3%、5分12%、6分16%、7分23%、8分27%、8分以上36%。TIMI危险分层系统是一种简捷的评分系统，可方便地用于9个段抬高ACS患者进行床旁危险分层。判断ACS危险分层的指标如下。临床资料年龄：高龄($74岁)患者危险性高。病史：有静息性心绞痛发作者危险性高。依据Braunwald的不稳定心绞痛分级：111级患者(48h内有静息性心绞痛发作)的住院期急性心肌梗死发病率比II级患者(48h以上至1个月内有静息心绞痛发作)明显增高。心梗早期不稳定心绞痛者危险性高。伴随疾病：合并糖尿病者危险性高。心电图改变S-T段水平下降$0.1mV或新出现LBBB者、严重心律失常(持续室速、室颤)者危险性最高；其次为S-T段升高$0.1mV者；单纯T波改变或心电图正常者，危险性低。生化标指心肌酶谱：包括CK、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白T和I(cTnT、cTnI),可以反映心肌损害情况。其中以cTnT和cTnI最为敏感和特异。FRISC研究结果显示，不稳定心绞痛和非Q波心肌梗死随访5个月的死亡率和梗死率随cTnT、cTnI浓度升高而增加。炎症指标：CRP作为炎症指标已被广泛应用，具有独立的预后判断价值。有报道指出Braunwaldlll型不稳定心绞痛(UA)患者中CRP升高占50%~70%，其中40%~50%患者的CRP和白介素6(IL-6)升高可持续至3个月，并与再发UA和MI有关。另一组研究结果显示AMI发病前有不稳定心绞痛发作病史者入院时CRP升高占90%,AMI为突发者，入院时CRP升高仅30%。研究还发现3~6个月随访的死亡率和AMI发病率随CRP浓度升高而增加。4•冠状动脉造影有以下表现者为高危患者：①多支血管病变、弥漫性病变、小血管病变、闭塞性血管病变；②左主干病变；③血栓性病变；④C型病变,行介入治疗困难，手术危险性高。5.左室功能减低（EF<40%）、血液动力学不稳定者危险性高。结合病史、习电图改变、血生化指标和冠状动脉造影结果,可从下表了解对ACS进行介入治疗的死亡和心肌梗死危险分层。ACS介入治疗的死亡和心肌梗死危险分层低危（V%）中危（2%~5%）高危（5%-20%）临床特点稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（Ib、Ic）不稳定型心绞痛（IIb、IIc）不稳定型心绞痛（mb）心肌梗夕匕后早期心绞痛（mic）冠状动脉造影V70岁单支血管病变70~80岁2支血管病变右冠状动脉病变静脉桥局限性病变AMI发病V12h血栓闭塞植入支架术>80岁3支血管病变弥漫病变提供侧支循环的靶血管病变静脉桥弥漫和退化病变病变形态A型B型B型和C型注：不稳定型心绞痛分极采用Braunwald分级八、急性冠脉综合征的治疗如前所述ACS是因为不稳定的动脉样硬化斑块破溃所致的不完全或完全性血管闭塞,并与是否存在侧支循环有关。常规治疗包括抗血栓治疗、抗缺血治疗、稳定斑块及介入治疗。这里重点论述ACS早期药物治疗。一）、药物治疗（一）抗血栓治疗抗血栓治疗包括溶栓剂、抗凝剂及抗血小板聚集治疗。其目的在于抑制血栓的形成,溶解已形成的血栓。抗凝剂普通肝素：是最常用的抗凝剂，它通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用。因此它是间接的抗栓剂。虽然静脉注射肝素会迅速产生抗栓作用,但个体差异较大，因此多用aPTT或ACT来监测肝素的作用，通常将aPTT延长至60~90秒作为治疗窗口。停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一。随机对照试验证实，在ACS患者中，普通肝素的抗栓效果略好于单纯应用阿司匹林，其出血并发症可在接受范围内。大多数评估普通肝素在不稳定型心绞痛或非ST段抬高的急性心肌梗死应用的试验是连续治疗2~5天，尚未确定最佳的治疗时程。用法：5000UIV；700—1000UIV/H。低分子肝素：其药效较易控制，可皮下给药且生物利用度好，与血浆蛋白结合率低，根据体重调整剂量，，不需监测部分凝血活酶时间（aPTT），血小板减少和出血并发症也少，易于用于院外患者。低分子肝素与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效（死亡率分别为1.8%和3.8%）。疗效可靠、使用方便（可皮下给药及静脉给药）及不需抗凝监测，使低分子肝素成为了ACS患者抗凝的首选药物。（药物有：克赛30mgIVlmg/kg皮下注射Q12h,速避凝O.lmg/lOkg皮下注射Q12h，法安明120u/kg皮下注射Q12h.）直接凝血酶抑制剂：尚无临床试验证明水蛭素的作用优于普通肝素，且其价格昂贵，故不作为ACS患者的抗凝药物。口服抗凝剂通过抑制多种凝血因子形成，来间接抑制血栓活动动，但尚无大规模的临床试验证实其有效性，故通常不用于ACS患者的治疗。3•溶栓剂：溶栓治疗的目的在于ST段抬高心肌梗死早期（6~12小时内）溶解血栓，对于非ST段抬高急性冠脉综合征不主张进行深栓治疗，这一方面是由于后者多为非完全闭塞性冠脉病变，而且血栓成分多为以血小板为主的白血栓，溶栓治疗没必要，效果也不好；另一方面，溶栓药物具有潜在促凝作用，有时反而引起血栓延展。重要脏器出血是其值得关注的并发症。药物有链激酶（SK）,重组链激酶（r-SK）,尿激酶，组织型纤溶酶原激活剂（r一PA）抗血小板凝集治疗：该疗法是ACS治疗中最有效的方法。目前主要有三种抗血小板药物。抗血小板药物作用的不同环节（1）环氧化酶抑制剂：阿匹林是通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用的。始于20世纪70年代及80年代的三项重要临床试验证实，阿司匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率减少70%。目前主张小剂量给药，开始剂量160~325mg/d,并按75~325mg/d剂量终生维持。这是因为小剂量ASA可选择性抑制环氧化酶阻止TXA2生成，较大剂量（300—500mg）时其选择性减弱，在抑制环氧化酶的同时也引起血管内皮环氧化酶抑制,使PG12合成减少。每日75…1300mgASA的安慰剂双盲对照研究发现：每天160…325mg阿司匹林口服，可使不稳定型心绞痛患者死亡和心肌梗死发生率减低50%~70%，超过325mg/d不能进一步改善治疗效果，反而可增加胃肠道副作用（如出血）的发生率。禁忌证包括高敏或是不能耐受（通常表现为哮喘）、血友病、严重的未控制的高血压、活动性或是新近发生的潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）。正常情况食物在胃中停留4-6小时,睡前已基本排空.血小板在血循环中的生存期为7天,成熟血小板自身没有合成蛋白的能力,其环氧化酶失活后在其生存期内是得不到补偿的,故口服一次阿司匹林后抗血小板作用的时间可持续5-7天.换言之,血小板的促凝功能受到抑制后,就一直等到有新的血小板进入血液循环功能才能恢复.因此只需每天早餐后服药一次就能起到抗血栓的疗效.从药理动力学的角度来看,阿司匹林的血浆半衰期很短,只有15-20分钟,而血管栓塞性疾病多发生在夜间,故此许多医生常建议患者在睡前服用阿司匹林以达到预防血栓形成的目的•时间生物学研究血液黏度的高峰时间为4AM-8AM,每晚服（但不能睡前服）为宜.（2）ADP受体拮抗剂：以噻氯匹定（抵克立得）和氯吡格雷（波力维）为代表。其作用机理为抑制血小板表面的ADP受体，且不影响阿司匹林阻滞的环氧化酶通路。氯吡格雷与噻氯匹唑比较有以下优点：1）作用强：氯吡格雷75mg/d相当于噻氯匹唑500mg/d.2）起效快：服药后90~120min起作用，可抑制60%~75%ADP诱导的血小板聚集率，而噻氯匹定服药后3~7d起效，8~10抑制90%ADP诱导的血小板聚集率。3）较少降低白细胞的不良反应：4）较少药疹；抵克立得延长出血时间作用较阿司匹林显著。与阿司匹林不同，抵克立得起效需数天，停药数天后作用才能消失。抵克立得目前主要用于冠脉内支架植入术后和不稳定心绞痛患者。抵克立得无反弹作用，因其血流动力学和皮肤学的副作用，已被氯吡格雷代替。与抵克力得相比较，氯吡格雷起效更快、安全性更好，可用于阿司匹林禁忌的或是阿司匹林耐受的ACS的替代治疗，对于高危的ACS或是行介入治疗以后的患者可与阿司匹林合用。CURE研究在12562例ACS患者采用安慰剂对照观察了氯吡格雷（300mg顿服，然后75mg/d口服）的效果，所有的受试者同时接受了阿司匹林治疗。经过3~12个月的随访发现，氯吡格雷可减低联合终点事件9.3%（P小于0.001），与阿司匹林合用，可减低死亡和急性心肌梗死31%。（3）血小板抑制剂是血小板糖蛋白Ilb/IIIa受体拮抗剂：这些抑制剂特异性地抑制血小板表面的纤维蛋白原受体。该受体是血小板聚集的最终共同通道。单克隆抗体阿昔单抗与非抗体复合物均能起到阻滞作用，并延长出血时间。单克隆抗体与受体不可逆结合，而非抗体复合物与受体之间为竞争性结合，静脉注射停止后数小时作用消失。该制剂适合于高危患者的介入治疗。与阿司匹林和肝素单独使用比较，它可使ACS的患者梗死率及死亡率减少25%。无论是否接受冠脉介入治疗，ACS患者均能受益于该药物的作用，且其严重出血并发症控制在可以接受的范围内。口服的血小板糖蛋白Ilb/IIIa受体拮抗剂血浆半衰期较长。口服剂型在有效性及安全性方面令人失望。静脉注射有阿昔单抗（欣维宁）、整合素、替罗非班，根据体重给药，因半衰期不同需要给药时间12—96小时不等。联合应用氯吡格雷与阿斯匹林已成为ACS标准治疗，联合应用优于两药单用，更有效、更安全，可以同时抑制环氧酶和ADP两条血小板活化通路，更有效地抑制血小板聚集，推荐氯吡格雷首次剂量300mg以后75mg/日维持。美国著名心血管病专家指出：在阿司匹林应用100年后，一个新的时代到来了，阿司匹林单一疗法已被更有效的药物所取代。要定期复查血常规了解白细胞计数和分类，并密切监测有无出血事件。为获得理想的抗栓效果，主张多种抗栓药物联合应用，ACS患者的抗栓治疗应包括阿司匹林和低分子肝素，糖蛋白Ilb/IIIa受体拮抗剂可用于高危患者，尤其是血管成形术后。不主张对非ST段抬高ACS患者进行溶栓治疗。（二）抗缺血治疗ACS的抗缺血治疗目的在于缓解或解除心肌缺血，防止持续缺血引起心肌坏死，发生心肌梗死。目前应用的药物主要包括以下几类。1.硝酸酯类硝酸甘油作为心源性胸痛的一线抗缺血药物，禁忌证包括低血压和24小时内用过昔多芬者。发作性心绞痛可通过舌下含服给药，对于持续性或是反复发作的患者可选用静脉滴注给药，开始10pg/min，以后依据症状和血压调节。静脉滴注给药时应该严密监测血压和心率。持续滴注容易产生耐药现象，建议在24小时内改换为非静脉用药。硝酸甘油可单独使用或是与其它抗心绞痛药物合用。然而，尚没有证据表明硝酸甘油对于死亡和心肌梗死有减低作用。这类药物中最常应用的是硝酸甘油，其作用机制是扩张静脉血管，大剂量时同时扩张动、静脉血管，降低心脏前、后负荷，减低心肌耗氧量，从而改善心肌缺血。虽然冠状动脉也能被扩张，但这种作用能否有效地缓解心肌缺血，防止ACS和固定性冠状动脉狭窄的心梗和死亡仍不清楚。硝酸甘油舌下含服及喷雾剂可用于心肌缺血的预防和紧处置。静脉滴注硝酸甘油用于ACS的紧急处置及维持治疗。其剂量应根据症状及血压、心率等血流动力学指标调整。硝酸甘油治疗的最大缺点是容易产生受药性，静滴24小时内半数患者耐药，48小时绝大多数耐药，还有许多患者在静脉滴注时会出现头痛症状。目前尚无证据表明在ACS患者中早期应用硝酸酯类可降低死亡率或防止率或防止心肌梗死，而只能减轻症状。硝酸酯类药物耐药机制和预防：机制A传统假性耐药，①RAAS激活酮固酮水平增加，血浆加压素增加，儿茶酚胺水平增加，容量扩张，B真性耐药，有机硝酸酯生物转化受损，细胞内巯基耗尽，靶酶鸟苷酸环化酶失效，磷酸二磷酶活力增强（GMP分解）；C新概念：C氧自由基内皮释放血管收缩物质，释放一氧化1氮C蛋白激酶C激动。预防措施，A.调整用药方法；①给予空白期（8—12h）或2者以偏心方式给药（早上8点和下午2点服用）；②小剂量用药；③补充含巯基的药物；④连续服和停服相结合；⑤延长服药间隔时间；B.联合用药：①与0受体阻滞剂，长期服用不产生耐药，且协同降低耗氧；②与ACEI或ARB合用；③与肼苯达嗪合用可防止硝酸甘油诱发的血管氧化物的过量产生；④与卡维地洛合用；⑤•加用抗氧化剂如维生素C或E；⑥.加蛋白激酶C拮抗剂。2.0-受体阻滞剂其作用机制是减慢心率，降低血压，减弱心肌收缩力。0-受体阻滞剂能使心梗的早期死亡率降低10%~15%。其机制是：①防止恶性室性心律失常发生；②预防心肌梗死；③预防心脏破裂。在AMI中应用0-受体阻滞剂时，其副作用并不多见。0-受体阻滞剂已作为控制心绞痛的常规用药，但目前尚无关于不稳定期心绞痛及非Q波心梗方面的大规模研究。除非禁忌，开始应用并维持一种0-受体阻滞剂（如氨酰心安、美多心安）。0-受体阻滞剂可减低心肌氧需，并通控制心率、减低血压、减低心肌收缩力等减少心肌缺血事件发作。P-受体阻滞剂还可以改善生存率，可能与其预防危及生命的恶性心律失常有关。通常推荐用无内在拟交感活性的0-受体阻滞剂，首选美多心安、心得安或是氨酰心安。如果需要短效制剂，可选用艾司洛尔。0-受体阻滞剂临床上有严重支气管痉挛、心力衰竭失代偿期、心动过缓、低血压或糖尿病相关的低血糖应禁忌使用。对持续发作的心绞痛患者，可采用持续静脉滴注硝酸甘油和0-受体阻滞剂直到达到50—60次/分的靶心率和使血压维持在130/85mmHg，有时为控制血压，需要加用其它药物。3、钙拮抗剂对于硝酸酯和0-受体阻滞剂不能耐受或是反应差的患者可选用钙拮抗剂。尽管钙拮抗剂不是一线治疗药物，在没有心动缓时，可以在销酸酯和0-体阻滞剂基础上加用。具有减低心率作用的钙拮抗剂（地尔硫卓、异搏定）可用于0-受体阻滞剂禁忌的患者；短效快速释放的二氢吡啶类药物如心痛定应该避免使用。肺不肿和严重左室功能障是应用钙拮抗剂的禁忌。对于有心功能障碍的患者，如果需要使用钙拮抗剂，可以选用没有负性肌力作用氨氯地平。常用钙拮抗剂中二氢吡啶类扩张血管作用强，但反射引起心跳加快增加心肌耗氧。目前的临床试验尚未证实其治疗ACS的益处；硫氮卓酮和异搏定更适用于ACS,但它们的负性心率、负性心肌收缩力的作用应在临床应用中注意。4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI类药物作用肌制包括扩张血管

（同时扩张动、静脉），抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，改善心室重构及心脏功能，减少心律失常等°SOLVD研究表明，依那普利治疗可使总死亡率下降16%,心功能不全死亡率下降22%,和对照组比较有明显差异。但MI的死亡率下降14%，和对照组比较没有明显差异。SAVE研究及TRACE研究均显示ACEI可降低总死亡率及不规则硬死率。中国ACEI-AMI研究资料表明，前壁MI治疗组4周病死率（9.2%）比对照组（10.8%）明显低，而下壁MI患者两组之间无明显差异。目前建议ACEI应在MI稳定后开始应用，并宜从小剂量开始，如无应用ACEI禁忌证，且无明显副作用，宜长期应用。综上所述，ACS的抗缺血治疗0-受体阻滞剂及ACEI类药物为佳，并可选用硝酸酯类，而二氢吡啶类钙拮抗剂应避免单独使用。5、调脂治疗对于血浆你密度脂蛋白胆固醇超过100mg/dI的患者，推荐尽早使用他汀类调脂药物，出院后应该继续使用。研究表明他汀类药物能够稳定粥样斑块，改善内皮功能，减少血小板血栓沉积，抑制病变处炎症反应等，提倡早期应用。两项研究表明：UA或NSTEMI患者尽早连续使用阿托发他河可改善预后，采用随机双盲安慰剂对照的MIRACL研究观察到：ACS入院后24—96小时内使用阿托发他汀16周后，与安慰剂组比较，治疗组需要再住院治疗的症状性缺血事件发生率减低（6.2%比8.4%,P=0.02）。一项采用GUSTOIIb和PURSUIT研究数据的观察性研究发现：出院后服用降脂药物可减低6个朋时死亡的相对风险（0.67;P=0.023）。尽