医院DRG付费绩效评价与管理学习培训课件

DRG付费医院绩效评价与管理单击此处添加副标题汇报人姓名目录CONTENTS123450103【基于DRG的医疗服务绩效评价经验】【国家三级公立医院绩效考核简介】【DRG付费绩效评价重点指标介绍】【DRG付费下的医院管理】【国家三级公立医院绩效考核简介】6【DRG付费绩效评价重点指标介绍】1国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义基于DRG的医疗服务绩效评价经验ONE按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费

中国DRG进行时医院盈收=支付标准-病人一次住院诊疗成本假设某疾病组支付标准10000元，患者自付自费比例40%，分三种情况，分析费用分担情况。实际费用(元)80001000012000患者分担(元)320040004800医保补偿(元)680060005200医院结余(元)20000-2000

DRG付费举例DRG付费医院盈收=支付标准-病人一次住院诊疗成本医保医保欺诈例均费用平均住院日医疗质量医疗机构医生卫健委缩减诊疗项目分解住院医疗质量安全推诿重患低码高编抑制新技术发展规范行为，优化资源利用杜绝过度医疗服务控制不合理费用增长

DRG付费运行后，多方变化DRG组数CMI北京地区二级以上医疗机构医疗服务管理及重点专科评价指标本报告对2016年至2017年呼吸内科、心脏大血管外科，眼科等13个临床专科进行评价样本为全国二、三级医院的临床专科，数据来自国家医疗质量监测系统（HQMS）和国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）收集的2016年至2017年3017家医院1.6亿住院病案首页数据本次评估基于按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）医疗服务绩效评估方案，围绕住院服务“能力”、“效率”和“医疗安全”三个维度进行评估国家卫生健康委临床专科DRG绩效评价以心血管内科DRGs绩效评价为例，本报告共纳入2016-2017年数据质量合格的831万专科病例为样本，对心血管内科专科进行分析纳入分析的病例数中，2016年年出院例数100例以上涉及1824家医院，2017年年出院例数100例以上1867家医院

心血管内科

2016-2017年，心血管内科医疗服务广度上升DRG组数中位数由43上升至45。其中，三级医院DRG组数的中位数由54增加至56，二级医院DRG组数的中位数由35增加至37。2017年医疗服务广度最大的医院DRG组数为682016-2017年，心血管内科医疗服务难度略有提升CMI的中位数由0.98上升至0.99。其中，三级医院CMI的中位数由1.18上升至1.19，二级医院CMI的中位数2016年、2017年均为0.89。2017年医疗服务难度最大的医院CMI为2.28医疗服务能力2016-2017年，心血管内科费用效率略有上升费用消耗指数的中位数由0.82降低至0.81。其中，三级医院费用消耗指数的中位数由0.98降低至0.97，二级医院费用消耗指数的中位数由0.65上升至0.66。2017年费用效率较高的医院费用消耗指数（下四分位）为0.632016-2017年，心血管内科时间效率保持稳定2016年、2017年时间消耗指数的中位数均为1.00。其中，三级医院时间消耗指数的中位数由1.04降低至1.03，二级医院时间消耗指数的中位数由0.94上升至0.96。2017年时间效率较高的医院时间消耗指数（下四分位）为0.88医疗服务效率2016-2017年，心血管内科医疗安全有显著提升中低风险组死亡率由0.17%降低至0.10%。其中，三级医院中低风险组死亡率由0.16%降低至0.10%，二级医院中低风险组死亡率由0.19%降低至0.12%。2017年中低风险组死亡率最低的医院为02016-2017年，心血管内科急危重病例救治能力提升高风险组死亡率由14.18%降低至12.94%。其中，三级医院高风险组死亡率由11.64%降低至10.94%，二级医院高风险组死亡率由18.77%降低至17.26%。2017年高风险组死亡率最低的医院为0医疗安全02国家三级公立医院绩效考核简介国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义要坚持公益性导向、属地化管理和信息化支撑，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提供和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效。

公立医院绩效考核

国家三级公立医院绩效考核指标体系4项一级指标14项二级指标55项三级指标：其中26项国家监测指标医疗质量运营效率持续发展满意度评价一级指标二级指标功能定位质量安全合理用药服务流程资源效率收支结构费用控制经济管理人员结构人才培养学科建设信用建设患者满意度医务人员满意度低风险组病例死亡率通过DRG评价住院次均费用增幅通过CMI调整国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类病例所耗费的医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。CMI将作为平衡不同医院收治患者难度的系数，调整绩效考核中部分指标。CMI（Case-MixIndex）：病例组合指数CMI的主要影响因素医院收治病种的结构高权重的病种收治越多，权重大于1的DRG组例数构成比越高，CMI越高低权重的病种收治越多，权重小于1的DRG组例数构成比越高，CMI越低医院诊治水平复杂疑难病例的治疗效果或治疗结果，与CMI无直接关系收治病例数CMI为平均难度，仅与结构有关，与例数无直接关系病案首页数据质量

DRG相关绩效评价指标介绍综合医院CMI分析病例数高权重1组数（权重2.5-5）高权重1分析病例数高权重1病例数占比高权重2组数（权重>5）高权重2分析病例数高权重2病例数占比全市13225349741477264.58%27211270.66%A医院0.96995266968756.91%204850.49%B医院1.07494075018513.75%133900.79%C医院1.03902626449745.51%209461.05%D医院1.07272305119207.05%101530.56%

2018年部分医院CMI比较BABA

CMI-A医院&B医院DRG权重（初步测算）RB19-急性白血病高剂量化学治疗和/或其他治疗1.02RE19-恶性增生性疾病的化学治疗和/或其他治疗0.6RU14-恶性增生性疾病的支持性治疗（住院时间＜7天）0.45OB23-剖宫产，伴并发症与合并症0.99OB25-剖宫产，不伴并发症与合并症0.9

主要诊断选择错误（拉高CMI）

例：以肿瘤放化疗为目的住院的患者，主要诊断选择为原发/继发肿瘤。大部分DRG组依据其他诊断，可分为伴严重、伴一般、不伴并发症与合并症同类病种/手术，伴严重并发症与合并症DRG组难度大于伴一般并发症与合并症组伴一般并发症与合并症DRG组难度大于不伴并发症与合并症组

漏填其他诊断和手术操作（拉低CMI）

低风险组死亡率采用低风险组死亡率评价医疗安全，利用各DRG病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级。具体计算方法如下：住院死亡率的自然对数均数+1s-1s高风险

低风险组死亡率低风险组死亡率的影响因素一、病案首页的数据（编码）质量主要诊断选择、诊断（编码）和手术操作（编码）等决定了DRG分组，错诊断及编码、漏诊断及编码可造成分组错误，影响低风险组准确性；错手术操作及编码、漏手术操作及编码可造成分组错误，影响低风险组准确性；低编可造成低风险死亡率升高，高编可造成低风险组死亡率降低。

DRG相关绩效评价指标介绍低风险组死亡率的影响因素二、死亡病例病例是否完整报送：目前发现个别医院存在故意假报病例情况三、医院类型：专科医院（如妇产医院）存在风险的病例通常转综合医院治疗，导致死亡患者较少，低风险组死亡率有时为“0”四、高敏感性：由于低风险组死亡率极低（1/10000），医院实际收治的低风险病例数一般低于10000例/年，该指标极其敏感，与医院收治的低风险病例数量有关；当分解到各个低风险DRG组后，不同年份、医院间数值波动更大，全国不同医院收治病种的差异，可能导致每年度变化缺乏规律

DRGs相关绩效评价指标介绍03DRG付费绩效评价重点指标介绍国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义DRG付费医院绩效评价体系医疗服务能力资源使用效率医疗质量医疗行为组织管理和制度建设病案质量患者满意费用控制组织管理和制度建设通过组织管理和制度建设考核以反映医疗机构是否积极参与到DRG付费中，并制定相应的措施以保障DRG付费的顺利开展和有效运行管理制度建设包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设等配套措施的建立情况的考核病案质量直接影响DRG分组和付费标准测算的准确性，DRG付费的医疗机构规范诊疗情况住院病案首页填报完整率住院病案首页填报准确率主要诊断选择正确率主要手术及操作选择正确率其他诊断填写完整正确率主要诊断编码正确率其他诊断编码正确率手术及操作编码正确率医疗行为从分解住院率、按照医疗原则收治病人、因病施治、规范住院收费行为等方面考核可能出现的选择轻病人、推诿重病人和让患者在住院前或住院期间到门诊交费的现象

医疗服务能力通过对收治病例覆盖的DRG组数、CMI、住院服务量、总权重等的考核，可反映医疗机构的服务能力，也可作为实施DRG付费的不同医疗机构间进行比较的重要指标

资源使用效率从不同医疗机构间DRG的时间消耗指数、资源消耗指数比较来反映各医疗机构资源消耗的差异①计算全样本各个DRG的例均费用（

）和平均住院日（

）；②计算某院各个DRG的例均费用（

）和平均住院日（

）；③计算医院与全样本比

：费用比

，平均住院日比

；④费用消耗指数

，时间消耗指数

其中

为该医院诊治的第j组DRG的病例数。医疗质量从低风险组死亡率（中低风险组死亡率、中高风险组死亡率、高风险组死亡率）、再住院率、低住院天数人次占比、院内感染发生率等方面考核可能出现的升级诊断、服务不足和效率不高等现象

费用控制从次均住院费用增幅、药占比、实际补偿比、自费项目费用比例等方面考核实施DRG付费后，医疗机构是否主动控制成本，减少不合理的用药和检查，医药费用不合理上涨是否得到遏制，参保患者受益水平是否得到提高

（依据国家三级公立医院绩效考核指标）患者满意度从患者对医疗行为和医疗质量的满意度调查，考核DRG实施后，医疗机构是否存在医疗行为改变，医疗服务质量下降等情况满意度维度评价内容举例可靠性诊断准确、治疗有效响应性不用等待安全性无院内感染、医疗损害移情性良好的倾听能力，耐心有形性候诊室、设备干净整齐1DRG付费医院管理国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义ONEDRG付费：建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制；激励医院自觉地进行结构调整、控制成本；有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间，达到提质增效。DRGs将复杂随机的医疗支付过程标准化，医疗保险支付方不再依据患者住院服务项目实际花费付账，促使医院降低医疗成本，达到合理控费在病种定额支付条件下，医院为获益必须通过缩短住院天数、减少诱导性医疗、加强标准临床路径等手段提高医疗质量和经营效率患者医疗保险部门医疗机构预知资源消耗限额降低过度医疗提高患者满意度按DRGs支付标准向医疗机构预付费缴纳医疗健康保险费用按DRGs分组支付医疗费用中个人部分满意度提高医院商保被保险人费用质量DRGs-PPS按DRG付费促进费用控制和医疗服务效率、质量并重加强绩效管理DRGs付费制度下，医院的管理者更加重视规范医生的行为及绩效管理，在保障患者质量安全的前提下，避免医生在治疗上花费过高的成本。加强各病组住院流程环节控制，缩短病组平均住院日，提高病床周转率提升运行效率在不影响医疗质量的前提下，通过临床路径实施过程控制。规范病组诊疗行为，实施合理用药耗、合理检验检查，合理控制住院医疗费用。加强成本管控保障质量安全提升医疗质量，通过临床路径，规范医疗行为，保障患者安全；同时杜绝由于质量问题造成的资源浪费应用DRG精细化医疗管理药品耗材医疗护理战略定位检验检查做好医院定位，收治与自身医疗能力相匹配的病种：1.慢性病、简单病种：DRG支付额度较低，急症住院医院减少收治比例2.难度高、风险高病种：技术能力不足、规模不够的医院慎重开展药品耗材是目前国内成本占比最高的部分1.根据卫生经济学的成本效益评价，选择最优的临床路径2.减少同类药品、耗材的品规种类，提高单品用量，从而获得更强议价能力，区域、集团、医联体组团谈判议价发挥各级医师、护士的价值：1.加强分工合作，将部分简单工作交给成本较低的助理、文员等2.通过医师团队的绩效考核，鼓励医师、护士发挥潜力合理进行检验检查1.根据卫生经济学的成本效益评价，选择适宜项目2.充分利用项目互认、对外合作等机制，避免重复检查加强成本管控加强成本管控分析路径定位医院、科室发展方向各DRG组构成比各DRG组盈亏情况标杆对标分析同类医院各DRG组费用比较寻找费用、住院时间差异大的DRG组构成高费用DRG组成本构成分析可压缩空间管控根据成本效益分析选择最优临床路径对标管理国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义建议建议政策层面，“顶层设计”、法律政策环境等；精细化的制度设计（付费原则、谈判机制等）；DRG相关标准的统一（包括：维护机制的建立）；高度信息化，信息监管，数据质量；人才储备，如，建立DRG专业团队、大数据挖掘专业人士、医院病案、统计及信息人员等等；多部门协同，多学科组合推进等建议DRG付费模式下，医院绩效评价建议调整绩效评价重点：医疗质量、患者流向、病案首页等数据质量将成为绩效评价新的焦点，通过及时、有效的引导，避免DRG付费后可能出现的