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肝硬化的中西医结合治疗
肝硬化是一种常见的临床疾病,晚熟肝肾不能避免并发症,难以治疗。这是中国严重死亡的原因之一。在早期肝硬化时采用中西医结合治疗能在一定程度上延缓肝硬化进展,而在晚期肝硬化出现并发症时采用中西医结合治疗也能在一定程度上缓解病情,减轻症状。本文对肝硬化患者应用中西医结合治疗作一概述。1链脂肪乳的储存在我国由病毒性肝炎所致的肝硬化最为常见。长期以来人们认为,肝功能不良患者不适宜输注脂肪乳剂,仅给予单糖的肠道外营养支持治疗,但目前有学者认为,脂肪乳制剂有助于肝功能恢复,特别是中长链脂肪乳可直接被肝脏利用而不在其中储存。由于肝功能不良,肝脏对葡萄糖利用能力下降,血糖过高,刺激胰岛素分泌,引起糖代谢紊乱,因此仅使用单糖不利于肝功能恢复,且易引致代谢紊乱的发生。而且国外文献报道指出,肝硬化病人对脂肪廓清能力较强,使用脂肪乳并未使血脂明显升高。故根据患者的具体情况,每日给予一定量的糖、中长链脂肪乳,支链氨基酸等营养物质,可减少负氮平衡,能改善肝功能,并促进肝细胞生长。从中医方面来说,白蛋白为人体至阴之品,滋阴主要靠白蛋白,同时滋阴要适当补充血肉之品,此因阳气化阴和滋阴都须有源,此源便是血肉有情之品,像瘦肉、阿胶等。2抗有肝自动平衡的抗肝纤维化药正常时肝脏的纤维组织形成和降解保持平衡,如果形成增多而降解减少,则可导致肝纤维化,故护肝抗病毒治疗,抗肝细胞纤维化治疗非常重要。2.1代谢和溶解作用组维生素B族有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用。一般给予复合维生素B(2片/次,3次/d)。维生素C有促进代谢和解毒作用,0.1~0.2/次,3次/d。慢性营养不良者,可适当补充维生素B12和叶酸。有凝血障碍者可注射维生素K1。近年研究证实维生素E有抗氧化和保护肝细胞的作用已用于酒精性肝硬化患者的治疗。2.2抗肝硬化药物2.2.1药物治疗可能肝纤维化是肝硬化的必经阶段,随着肝纤维化发生机制的逐渐阐明,使其药物治疗成为可能。目前西药尚无有效而副作用少的药物,动物实验研究表明D青霉胺和秋水仙碱等能抑制胶原形成并增加胶原酶的产生,对胶原有分解作用,但由于其疗效不肯定,副作用较多,而较少用于临床。2.2.2促进肝疾病的作用在中医中,肝硬化发生机制责之气血水相因为患,以气虚为本,以血瘀为标。中药中的丹参、桃仁制剂有活血祛瘀的作用,从现代药理学已得到证实,丹参可减轻肝硬化动物细胞外基质的产生,提高胶原酶活性,减少肝星状细胞向成纤维细胞的转化,抑制I、II、IV型胶原和转化生长因子(TGF~B1)mRNA的过度转录,还可促进肝内胶原蛋白的降解,加速纤维组织重吸收,而且丹参还能使肝再生度、核分裂相指数增高,具有一定的促进肝再生作用;并有改善肝脏血液循环,加速肝硬化患者肝脏的血流速度。而桃仁具有增加肝脏血流量,提高胶原酶活性,促进肝内胶原分解代谢,抑制肝窦毛细血管化,抑制星状细胞活化。2.2.3用抗菌药治疗最近临床试验表明,肝硬化早期正确使用抗病毒治疗,不仅可使肝功能和临床症状改善,而且可望逆转肝硬化进程。有的肝硬化晚期患者使用抗病毒治疗后仍可使病情稳定,延长生存期,提高患者生存质量。目前常用的抗病毒治疗药物有拉米夫定。Kapoor等使用拉米夫定治疗18例肝炎后肝硬化失代偿期患者,结果提示血清ALT、AST和Child~Pugh评分均有明显改善,因并发症住院者明显减少,未见明显副作用,仅一例发生YMDD变异。3药物代谢及给药剂量晚期肝硬化常见的并发症为低钠血症及水潴留,严重低钠血症常提示预后不良。低钠血症形成原因有稀释性低钠血症,摄入减少,排出增多。水平衡紊乱导致水潴留及稀释性低钠血症,近年对肝硬化水排泄调节机制的研究表明,血管加压素(VP)是导致水潴留的主要因素,拮抗其作用可能成为治疗肝硬化水平衡紊乱的新途径。研究表明,肝硬化患者周围动脉扩张所致的有效血容量不足,经压力感受器介导引起VP释放,继发水钠潴留,而且肝硬化时VP代谢清除率降低与肝病严重程度相关。Bellissant等给12名健康志愿者30分钟内静脉滴注niravoline(к—阿片类激动剂)2mg,2小时内尿渗透压降低约70%,血VP水平下降,血钠明显升高,血钾无变化。肝硬化腹水患者的预试验显示,V2受体(VP受体之一)拮抗剂和к—阿片类激动剂均可增加水排泄。一般认为每克钠可潴留液体200ml。因此限制钠的摄入较限水重要。有人认为对少量至中等量腹水每日钠盐应限制在2g以下,中等至大量腹水应限制每日钠盐1g以下,对大量顽固性腹水,尿钠排量小于10mmol/L,每日钠盐应限制在0.5g以下。但长期限钠易致食欲减退,摄食少影响蛋白的合成。顾锡炳通过对肝硬化腹水明显低钠患者进行补钠与不补钠治疗的对比研究发现,补钠后随着血钠明显升高,应用排钠利尿剂可以使尿量明显增加,有利腹水消退。肝硬化腹水时在限水限钠效果不显时往往使用利尿剂,但利尿剂使用不当或过急时,容易低血容量、肾血流量减少、出现少尿、氮质血症、电解质紊乱及诱发肝性脑病。有报导肝硬化住院病人应用利尿剂30%引起低钠血症。有研究认为腹水伴有水肿者应用利尿剂后每日腹水最大排出量约930ml,而腹水不伴水肿者,腹水只能排出350ml。因此应用利尿剂过程中,需根据体重调整用药剂量。合理要求是腹水伴全身水肿者,每日体重下降1公斤,每周不超过0.5公斤为宜。腹水不伴全身水肿者,每日体重下降0.4公斤左右,每周不超过2~3公斤为宜。4治肝利水,养血和肝中药作用在于改善症状,减少西药副作用和利尿剂用量,在肝硬化早期(腹水未形成前)使用,可促使肝脾软化回缩,改善肝功能,促使血浆白蛋白上升,球蛋白、胆红素和肝酶下降。一般认为,早期肝硬化属中医的胁痛、积聚范围,晚期属臌胀范畴。起病之初的机制主要围绕着“气郁”,肝气郁结,气机不畅,阳气被郁不化水气,水聚而成,故可用柴胡疏肝散合胃苓汤加减,以香附、柴胡、枳壳、川朴、白术、云苓、黄芪、桂枝、苍术、猪苓、泽泻为主药,可加用丹参、赤芍、泽兰、川芎等活血化瘀药,使郁滞得开而瘀血消融,肝气疏泄有权,不治水而腹水自消。肝病日久传脾,脾气虚衰,统摄失权,此时腹水增多,可见面黄虚浮,倦怠乏力,腹胀如鼓,食欲不振,食后腹胀尤甚,尿少,大便稀溏,苔薄或腻,边有齿痕,脉濡缓或沉迟等症,此时予以扶脾利水,养血和肝,方用加味异功散,重用参、术。现代医学认为肝硬化腹水形成,以血浆白蛋白降低和门脉高压为主要环节,用大剂量参术健脾益气配合滋补肝肾治其本,并佐之和营通络利水治其标,另一方面配合西医静点白蛋白,适当使用利尿剂,或使用腹水回输术,以达降低门脉压力,提高血浆白蛋白,提高人体免疫功能,作用显著。肝硬化延至晚期,病由肝脾传肾,症状进一步恶化,肾气大伤,气化无权,腹水严重,症见腹大如瓮,脐突尿少,腰痛如折,气短不能平卧,下肢浮肿等。肾阳虚通常与脾阳虚同时出现,予以济生肾气丸或附子理中丸温补脾肾,温阳化气。而在腹水同时,可并见阴黄之候,此为脾肾阳虚,痰浊交阻,胆汁外溢为黄,呈现本虚标实之候,可予以茵陈术附汤为主方,加用化瘀泻浊之品以达温阳泻浊之功。肝硬化病人使用HCT、速尿等利尿药后,容易出现舌质转红,苔剥,此为阴伤,若不停药则进一步出现真阴枯竭,邪水旺盛,呈现舌光无苔,二便艰涩难通,昏迷,属生命垂危,多难挽回,予以填补真阴,育阴化气,以六味地黄汤合膈下逐瘀汤加减,以熟地、山萸、首乌、肉苁蓉、龟版等育阴化气,配以泽泻、车前子、丹皮、当归、赤芍等活血祛瘀,达“峻补其下,以疏启其中,则下虚自实、中满自除”。5曲张静脉出血的预防上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱为肝硬化的五大并发症,一旦出现,当及时纠正。由于晚期肝硬化治疗矛盾多,情况错综复杂,因此在处理上,对任何一个并发症均应采取综合措施,而在众多并发症中上消化道出血为最常见,也最易引起出血性休克或诱发肝性脑病,而引致死亡。肝硬化上消化道出血最常见的病因是食管胃底静脉曲张破裂出血,超过50%,再次出血率高,l~2年内为47%~84%;病死率20%~70%。门脉高压性胃病是肝硬化出血的第二大原因,与出血相关的病死率为12.5%。肝源性溃疡也是出血的原因之一,占肝硬化上消化道出血的7%~8%。另外,少见的出血原因有异位静脉曲张、胃窦毛细血管扩张症、肝性胃肠功能衰竭。诊断肝硬化合并上消化道出血主要根据病史、肝硬化症状体征以及消化道出血的证据,确诊主要依靠胃镜。王吉耀教授认为对首次出血的预防首先要评估患者出血的危险因素,如内镜下曲张静脉的内径、大小、外形、特征、门脉压力、肝衰竭程度、腹水等。其中曲张静脉的粗细与可能出血的关系最大。药物预防可能是预防首次出血的首选措施。根据大量的临床随机对照研究结果,提示非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔能起到预防首次出血的作用。剂量应掌握在使用后使脉率维持在55~60次/分,或降低基础心率的25%。另外近年大量研究发现钙离子阻滞剂(CCB)具有降低门脉压力,增加肝血流及保护肝功能等作用,在肝硬化门脉高压性胃病的预防中有一定的意义,人体研究也显示,异搏定有溃疡愈合作用,胃镜下治愈率与甲氰咪胍组相当。法国Lebree教授认为患者因急性曲张静脉破裂导致的大出血应收入急症监护病房,同时应尽快明确出血的病因。急性出血可供选择的药物有生长抑素等。如选择垂体后叶素类药物应加用硝酸甘油预防副作用。药物联合内镜下治疗可明显提高疗效,减少输血以及减少早期再出血的发生。经内镜注射硬化剂、栓塞剂、组织粘合剂及圈套结扎治疗食管胃底静脉曲张及破裂出血已在国内外引起广泛重视。其中硬化剂注射术急症出血的止血率达90%以上,术后再出血的止血率达95%,曲张静脉消失率56%~88%,预防再出血的效果优于药物,但复发出血率较高,约31%~58%。经内镜套扎术具有安全有效、简单易行的特点,急症出血止血率可达
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