硬管耳内镜下对分泌性中耳炎患者行黏膜置管术的疗效及并发症

硬管耳内镜下对分泌性中耳炎患者行黏膜置管术的疗效及并发症

耳液（sem）是临床上的主要特征，具有耳腔干渴、耳鸣、听力损失、中耳腔内非感染性积液等。治疗方法通常包括咽鼓管炎、导管通气、鼓膜穿刺或鼓膜置管。其中，耳膜切除术和放置自使用以来显著提高了耳膜穿孔的愈合效果，减少了复发，但一些患者可能出现耳损、插管、插管后穿孔和鼓膜室硬化等并发症。近4年来,中山大学附属二院耳鼻咽喉科将硬管耳内镜应用于分泌性中耳炎的鼓膜置管治疗,取得了良好的效果,现报告如下。1数据和方法1.1耳阻塞感及听力下降本组患者86例,共106耳,其中男52例,女34例;年龄10~69岁,平均32.3±6.9岁;病史1月~6年,平均8.1±2.1月。患者就诊时均有不同程度的耳阻塞感及听力下降,20例(18.9%)患者伴有耳鸣,纯音测听示传导性聋或混合性聋,声导抗检查鼓室导抗图为“B”型者87耳(82.1%),“C”型者19耳(17.9%);所有患者均行2次以上鼓膜穿刺抽液而未愈,耳内镜下窥及鼓室内液平面或行鼓膜穿刺抽出中耳积液而确诊分泌性中耳炎。1.2外耳道下口镜辅助麻醉使用Olympus硬管耳内镜,长度为16cm,直径为2.7mm;Hawk硬管耳内镜,长度为11cm,直径2.7mm及1.9mm,并配有0°、30°和70°三种视角,与影像系统(由Olympus视频转换器、Storz冷光源及Sony监视器组成)相连。患者取卧位或坐位,采用1%地卡因溶液行外耳道及鼓膜表面麻醉,75%酒精消毒耳周、耳廓及外耳道皮肤,进镜过程中,术者可根据监视屏上所获得的图像调整内窥镜的方向及位置,以保证其顺利通过外耳道峡部窥及鼓膜。在耳内窥镜下于鼓膜的前下或后下象限行鼓膜穿刺,抽出不同性质的中耳积液,其中浆液性积液69耳(65.1%),粘液性积液28耳(26.4%),穿刺未能抽出积液,鼓膜切开后鼓室内有黄色胶冻样物积存者9耳(8.5%),所有患者均行鼓膜置管术(德国Medicon中耳通气管,内径1.4mm,外径2.4mm),积液粘稠或有胶冻样物积存者置管前加用地塞米松及α-糜蛋白酶冲洗鼓室。1.3纯音测听气导阈值治愈:经治疗后患者症状明显改善或消失,纯音测听气导阈值下降20dB以上;好转:症状有所改善,纯音测听气导阈值下降10~20dB;无效:与治疗前相比症状无明显改善,纯音测听气导阈值下降小于10dB。2并发症及其防治术后所有患者均随访3~40个月,有效置管时间最短2周,最长15个月,平均4.1±1.3个月;所有患者术后均诉耳阻塞感、耳聋、耳鸣等症状缓解,术后一周复查纯音测听示听力有不同程度的提高,治愈70耳(66.0%),好转33耳(31.1%),无效3耳(2.9%)。最常见的并发症为脱管12耳(11.3%),其它并发症如堵管7耳(4.9%),耳漏7耳(4.9%),拔管后鼓膜穿孔不愈合及鼓膜钙化斑各3耳(2.8%),鼓膜萎缩2耳(1.9%)。其中,由于脱管、堵管或拔管后复发者经重新置管后,多治愈,仅1例患者行三次手术后好转,症状改善;耳漏者经拔除通气管,口服抗生素,并用抗生素滴耳液滴耳后,均在一周内治愈;拔管后鼓膜遗留小穿孔不愈合者经耳内镜下行鼓膜修补术,均在3周内愈合;3例鼓膜出现钙化斑患者,对听力无明显影响。本组病例无耳鸣加重、通气管掉入鼓室、并发胆脂瘤、听骨链脱位等并发症的发生。3影像的放大作用分泌性中耳炎多采用咽鼓管吹张、导管通气、鼓室穿刺抽液、鼓室注药、鼓膜切开等方法治疗,但对经以上方法治疗后仍反复发作的患者,则需行鼓膜置管术,尤其是那些在短期内病因无法消除的分泌性中耳炎患者(如腺样体肥大或慢性鼻窦炎并发分泌性中耳炎的患者),更须及早施行手术,以免形成胶耳,影响听力,这一点在儿童患者尤为重要。硬管耳内镜技术由于能提供良好的照明,近距离清晰的放大图像,创伤小,并能从不同的特殊视角观察隐蔽部位的病变,自20世纪90年代以来正广泛用于各种耳科及耳神经外科手术,取得了较好的效果。本研究主要观察反复穿刺抽液后复发的分泌性中耳炎患者在硬管耳内窥镜下行鼓膜置管术的疗效,相对于显微镜下鼓膜置管术而言,该术式患者不需住院,在门诊即可施行,不仅大大减少了患者的手术费用,还节省了时间;门诊随诊时,一旦出现并发症,也便于及时处理,利于多次复查。耳内窥镜外接冷光源,可以保证术野有充足的照明,并可根据监视屏上获得的图像调整操作,外耳道不需预留视野,且其镜头直径最小仅为1.9mm,对于那些外耳道较弯曲或狭窄的患者,创伤较显微镜下的鼓膜置管术更小;随着进镜深度的调整以及影像监视系统对图像的放大作用(图像放大倍数一般为6~8倍),可获得近距离、放大、清晰的影像,有利于对早期、隐蔽或微小病变的观察、诊断。本组病例中有19耳声阻抗检查为“C”型曲线的患者,即为耳内镜下检查发现鼓室内液平面或气泡,再行鼓膜穿刺抽出积液而确诊;部分置管术后出现堵管的患者,常规检查常难以发现,而在耳内镜检查下则较易作出判断。但在耳内镜下操作时必须一手握镜,仅凭单手控制手术器械,且整个过程仅通过监视屏观察图像来调整动作,故需经过长期训练以保证手眼动作的协调性和准确性;此外,本术式仅在表麻或局麻下进行,对那些痛觉敏感或年龄太小的患者有一定的限制。本组病例最多见的并发症为脱管,占11.3%,但较Yung等报道的58.5%的脱管率已大为降低。脱管的原因可能有以下几点:①患者鼓膜对通气管的排斥反应;②鼓膜菲薄;③术中切口过大;④术后患者不适当的动作,如用力擤鼻或头位的剧烈变动等;⑤术中操作不当,导致通气管未能固定。因此,应选择组织相容性好的通气管,减少因鼓膜排斥而导致的脱管。通气管的直径多选择1.2mm,过大的通气管虽然有利于引流,但同时也增加其拔管后穿孔不愈合的发生率,管径太小,不利于中耳积液的排出,且容易堵管。术中作一略小于通气管直径之切口,用探针将通气管边挤入切口,可防止脱管。据文献报道,耳漏也是分泌性中耳炎鼓膜置管术的常见并发症之一,多为操作时消毒欠严格导致继发性感染或病原体经咽鼓管逆行感染,也有部分由于患者术后不慎,污水流入耳道,进入鼓室,引起感染。因此,术后应常规加用抗生素以预防感染,禁止游泳、滴耳,防止污水入耳,积极治疗鼻窦、鼻咽和咽部的感染病灶。本组耳漏的发生率仅为4.9%,大大低于常规置管手术耳漏的发生率13.4%。在本组病例操作过程中,有以下几点值得注意:①对窥镜的选择:由于外耳道为一狭长管道,窥镜越细,术野越大,但同时,随着窥镜直径变小,导光系统导入光线也越少,术野越暗,只有二者达到有效的平衡,才能获得最佳手术效果。因此,一方面使用较大功率(150W)的冷光源,以保证较细的窥镜能够正常操作;另一方面,对于外耳道宽大的患者,尽量选用直径较粗的窥镜以保证足够的照明;②由于外耳道皮肤的散热作用,镜头进入外耳道后,表面会产生雾气,影响操作,故进镜前,可先用60~80℃的开水加热镜头后或用碘氟擦拭镜头后再导入外耳道,可有效防止起雾;③对于鼓膜倾角较大的患者,行鼓膜切开的部位应较正常部位稍偏上,以免导致置管困难或影响分泌物引流,或由于通气管与外耳道皮肤接触引起疼痛;对于鼓膜明显内陷的患者往往于鼓膜穿刺抽液后,向鼓室内注入地塞米松及α-糜蛋白酶,一方面,有利于减轻鼓室内炎症,稀释分泌物以利排出,另一方面,可使鼓膜膨隆,避免切开鼓膜时损伤鼓室内结构,并有利于通气管顺利置入;④对于鼓室积液粘稠或胶耳的患者,多采用双孔穿刺法,即在鼓膜的前下和后下象限各作一穿刺孔,再用地塞米松及α-糜蛋白酶反复冲洗,在气压流通的情况下,更容易清除中耳分泌物;⑤对鼓膜疤痕或钙化斑的患者,应尽量避开该部位行鼓膜切开,