松江区中心医院处方审核和处方点评制度和工作实施细则

松江区中心医院处方审核和处方点评制度和工作实施细则松江区中心医院处方点评组织架构1（处方点评管理小组组长:刘君、陈坚组员：龚玉、方维军、杨林、杨志文2（处方点评专家组：组长:刘君、陈坚组员：李清华、陶元生、唐克强、李凡、赵迎春、魏勇、臧秀娟、周水阳、张丽娟、刘亮明、杨永益、陈国宏、吴国富、左顺庆、方俊、陈立新、麻文谦、王德国、曹树军、原玮、纪健、周进、王正、张练平、燕、方维军、杨林、杨志文诸灵军、强3（处方点评工作小组组长:陈坚组员：方维军、杨林、杨志文、张艳丽、吴婷婷、江军飞、戚留英、曲海菁、高悦、许亚娟、姚英、顾连辉、朱伟群、陆明玉、夏莲、翟玉红、胡军、周燕松江区中心医院处方点评部门职责1（处方点评管理小组职责负责组织实施处方点评相关工作。2（处方点评专家组职责负责为处方点评工作提供专业技术咨询。3（处方点评工作小组职责负责处方点评的具体工作。松江区中心医院处方点评管理规范1（药剂科会同医疗事务部，根据各临床科室的技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%。，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2（医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评;病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。处方点评管理是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，及时以书面形式向医疗事务部通报，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。建立专项处方点评制度。结合医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，重点加强对国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用情况进行专项点评。处方点评坚持科学、公正、务实的原则，须有完整、准确的书面记录，对处方和医嘱通过信息技术进一步确认。处方点评工作小组在点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时报告医疗事务部，并每月形成点评结果报告提交医疗事务部。医疗事务部对提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方;根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，对涉及到的个人及科室根据相关规定进行考核及惩罚。并提出质量改进建议，向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告;发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。松江区中心医院处方权管理制度1（加强医师处方权管理，规范医师处方行为。2（严格处方权授予和动态监管，取得执业医师资格证并在本院注册的执业医师具有本院处方权。新调入、借调、进修的执业医师须对其胜任本专业工作的实际情况进行考核认定后由医疗事务部授予相应处方权。未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。3（凡具有本院处方权的医师均应在医疗事务部登记备案，将本人处方签名留样或专用签章式样原件留于医疗事务部，并将本人处方签名留样或专用签章式样复印件留于药剂科各调剂部门。4（在本院注册的麻醉、放射、介入诊疗专业执业医师具有开具本专业范围内的用药处方权。5（试用期医师、实习医师无独立处方权，需经有处方权的医师审核，并签名或加盖专用签章后方有效。6（退休返聘医疗专家的处方权，由医疗事务部通知本人，在医疗事务部处方权登记表上签字备案后，将复印件留于药剂科各调剂部门。（加强对麻醉药品和第一类精神药品处方权的管理。医院按照有关规定，7对本院医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。8(加强对抗菌药物处方权的管理。根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，医院按年度对医师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权。未取得抗菌药物处方资格的医师不得开具抗菌药物处方。9(医院对出现超常处方2次以上且无正当理由的医师提出警告，并限制其处方权;限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。10(医疗事务部负责本制度的实施及解释。松江区中心医院处方审核制度1(药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。2(药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；(5)是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；(7)其它用药不适宜情况。3(药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，如剂量错误、用药途径错误、重复用药、溶媒选择不当等，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。医师修改完毕需签字确认。药师在调配与发药过程中则对退回处方进行再次审核，发现不适宜用药时，通过电话方式告知处方医师，请其再次确认或者重新开具处方，患者高峰时则交待患者到门诊药房咨询室处理。4(药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。5（药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。6（药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。7（药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。8（对于退回处方返回时给予优先配发，以减少矛盾。通过对每个月咨询药师收集不合格处方，进行统计分析所发生问题，并定期进行科内讨论，分析原因及解决办法，从而提高药师的处方审核能力及业务素质。9（药剂科负责本制度的实施及解释。松江区中心医院处方点评结果及处理意见公示制度1（处方点评结果分为合理处方（医嘱）和不合理处方（医嘱）。不合理处方（医嘱）包括不规范处方（医嘱）、用药不适宜处方（医嘱）及超常处方（医嘱）。2（有下列情况之一的，应当判定为不规范处方（医嘱）：（1） 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2） 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3） 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4） 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5） 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6） 未使用药品规范名称开具处方的；（7） 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8） 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9） 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；单张门急诊处方超过五种药品的；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。3(有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方(医嘱)：适应证不适宜的；(2)遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况的。4(有下列情况之一的，应当判定为超常处方(医嘱)：无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。每月对开具不合理处方（医嘱）包括不规范处方（医嘱）、用药不适宜处方（医嘱）及超常处方（医嘱）的医师通过医院内网进行公示。每月对门急诊用药进行动态监测，通过用量排在前20位的药品，了解处方这前20位药品的前10位医师，并对这前10位医师及相关科室通过医院内网进行公示。每月对住院用药进行动态监测，通过用量排在前20位的药品，了解医嘱这前20位药品的前10位医师，并对这前10位医师及相关病区通过医院内网进行公示。每月对处方专项点评（国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等）中发现的不合理处方（医嘱）医师通过医院内网进行公示。9（医疗事务部负责本制度的实施及解释。松江区中心医院处方点评结果考核制度医疗事务部根据处方点评结果，负责落实考核事项。每月将处方点评结果纳入相关科室及医师的绩效考核、年度考核指标和医师定期考核等指标体系。每月对开具不合理处方（医嘱）包括不规范处方（医嘱）、用药不适宜处方（医嘱）及超常处方（医嘱）的相关科室及医师进行考核。每月对门急诊用药进行动态监测，通过用量排在前20位的药品，了解处方这前20位药品的前10位医师，并对这前10位医师及相关科室进行考核。每月对住院用药进行动态监测，通过用量排在前20位的药品，了解医嘱这前20位药品的前10位医师，并对这前10位医师及相关病区进行考核。每月对处方专项点评（国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等）中发现不合理处方（医嘱）的相关科室及医师进行考核。7（医疗事务部负责本制度的实施及解释。松江区中心医院不合理处方（医嘱）处罚制度医疗事务部负责落实每月将处方点评结果纳入相关科室及医师的绩效考核、年度考核和医师定期考核等指标体系。对开具不合理处方（医嘱）相关科室及医师，根据情节轻重进行惩罚，措施包括:培训教育、批评、约谈、限制或取消处方权、离岗培训等，并与科室主任及医师的绩效和年终考核、职务和职称晋升、职级晋级等挂钩。每月对开具不合理处方（医嘱）包括不规范处方（医嘱）、用药不适宜处方（医嘱）及超常处方（医嘱）的科室及医师进行处罚。每季度对处方专项点评（国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素、高价自费药品等）中发现的不合理处方（医嘱）的科室及医师进行处罚。5（医院对于开具超常处方2次且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；并会同纪检部门进行训诫谈话。6（限制处方权后，仍开具超常处方且无正当理由的，取消其处方权。7（一个考核周期内（2年）3次及以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。8（医疗事务部负责本制度的实施及解释。松江区中心医院处方医师约谈制度确定约谈事项和约谈对象医疗事务部负责根据处方点评结果、医保检查反馈，提出约谈建议，并报分管院长审批；分管院长审批审定同意后，一般应提前1个工作日将约谈医师及相关科室、约谈内容、约谈时间地点等事项通知约谈医师及相关科室；约谈医师及相关科室应根据约谈通知，认真做好接受约谈的相关准备工作接受约谈，不得借故推诿、拖延;要如实的回答主谈人提出的问题并提供有关证据材料，不得造假或者隐瞒事实。实施约谈纪检部门、党政事务部、医疗事务部、医保办等共同组成约谈小组，负责约谈；主谈人向约谈医师及相关科室通报有关情况，指出存在的问题，提出整改要求；约谈医师及相关科室对主谈人指出的存在问题和提出的要求作出明确表态；约谈中发现约谈医师及相关科室存在严重错误，需要进一步查实并追究纪律责任，或者约谈医师及相关科室坚持错误，拒绝接受批评教育的，谈话人应当及时报告并按有关规定处理；约谈时，约谈方一般不少于两人，并作好记录。诫勉约谈笔录要经约谈医师本人签字；参加约谈的人员要严格遵守保密纪律，不得泄露谈话内容。整改落实(1)约谈结束后，约谈方应形成约谈工作情况书面材料，并根据工作需要报分管副院长及相关科室;及时制定《整改意见书》，明确整改任务和完成时限，印发约谈医师；（2）约谈医师及相关科室应对照《整改意见书》的内容逐一提出整改措施，整改期限一般自收到书面整改通知书之日起的10个工作日，特殊情况可延长10个工作日。整改结束后，约谈医师及相关科室及时向医疗事务部报告整改落实情况；4（医疗事务部负责本制度的实施及解释。松江区中心医院处方信息数据管理制度医院信息中心负责全院的处方（医嘱）信息数据管理、维护和