叶天士《临证指南医案》脾胃同治用药规律研究

叶天士《临证指南医案》脾胃同治用药规律研究

叶天石是清代著名的中医学者。他不仅建立了卫气营血温病的辩证体系，而且在继承前人脾胃理论的基础上，结合临床实践，提出了脾胃分离、注重胃阴调节的理论。这将脾胃的辩证体系融为一体。为了进一步探讨叶天士脾胃分治理论的临证运用规律,掌握其组方遣药特点,文章采用方剂计量学方法对叶天士临证处方进行统计分析,并置于古今医家方药运用背景中加以比较,以期获取客观可信的结论。数据和方法1.病例纳入及排除标准研究资料选取清代叶天士《临证指南医案》。对比医家资料选取东汉张仲景《伤寒杂病论》,金代刘完素《宣明论方》,金代张子和《儒门事亲》,金代李东垣《兰室秘藏》,元代朱丹溪《朱丹溪医学全书》,明代王肯堂《证治准绳》,明代吴又可《瘟疫论》,明末清初喻嘉言《寓意草》、《医门法律》,清代戴天章《广瘟疫论》,清代杨栗山《伤寒瘟疫条辨》,清代吴鞠通《吴鞠通医案》,清薛雪《扫叶山庄医案》,清代王孟英《王孟英医学全书·王氏医案》。样本纳入标准:医家医案医论药名记载完备,属于内服的处方。排除标准:非内服用药的处方,或用药含有无法考证的特殊药物以及由地方性偏僻草药组成的处方。从《临证指南医案》符合纳入标准的医案处方中随机抽选100首,其他医案、医论中处方全数收录。见表1。全部处方均录于Excel表中统计处理,采用传统文献与方剂计量学相结合的研究方法加以分析对比。中药中zp、zpw的比较聚类分析统计《临证指南医案》及其他各医家方药中归脾经、胃经和同时归脾胃经(以经次为单位,即一经出现1次记为1)的频数Fp、Fw和Fpw,并计算其归经频率(以频数除以方剂数之商,单位为经次/方)fp、fw和fpw,结果见表1。从表中可见,金元时期脾经用药比例最大(2.28),而以李东垣最大(2.97),叶氏脾经用药频率(1.94)仅次于金元,居于明代、清代平均值之前,而在薛雪之后。胃经用药频率以明清为大,叶氏居中。各朝代脾胃两经药运用频率均较高,叶氏则较低。为更明确地分析医家运用脾胃两经药物的情况,特引入脾经指数Zp、胃经指数Zw和脾胃分治指数Zpw指标,用以下各式定义并计算:各医家3项指标值计算结果亦见表1。金元时期Zp最大(0.77),以李东垣最高(0.83),叶氏Zp(0.68)高于明清均值,低于薛雪(0.77)、喻嘉言(0.70)。Zw明清为大,叶氏(0.32)居于各家中间,王孟英居各家之首(0.73),李东垣(0.17)最低。叶氏Zpw指标(0.67)高于各代均值,仅次于清代薛雪、王孟英(0.73)与明代喻嘉言并列,张仲景(0.41)排在最后。为显示各家之间综合比较的关系,特分别以Zp、Zw、Zpw3项指标和Zpw1项指标性聚类分析,结果见图1-图2。从图1可见,叶天士与刘完素最近,次则与金元其他三家接近,再次则与明之吴又可、喻嘉言及清之薛雪较近;而与清之戴天章、杨栗山、吴鞠通稍远,与张仲景更远,而离王肯堂、王孟英最远;从图2可见,单就脾胃分治指标Zpw聚类,叶天士亦与刘完素最近,次之为金元另三家及王肯堂、吴又可,再次则为戴天章、杨栗山、吴鞠通,而离喻嘉言、薛雪、王孟英已远,离张仲景最远。2.胃阴用药药次频率根据《中药学》(新世纪版)教材分类,从案中筛查出常用养胃阴、养胃阳药各4味,对以下8位医家进行药次频数及频率(单位为药次/方)统计比较,见表2。从中可见,胃阴用药合计药次频率名列前位者为王孟英(0.42)、薛雪(0.36)、叶天士(0.28),此位医家皆以胃阴用药为重,而李东垣(0.03)胃阴用药排为最末。各家胃阳用药合计药次频率依次是吴又可(1.03)、吴鞠通(0.80)、李东垣(0.71)、叶天士(0.57),以王孟英为最末。可见,叶天士乃养胃阴与养胃阳并重,而李东垣、吴又可、吴鞠通则均为重阳轻阴者。叶天士的胃经二经用药中医脾胃学说始于《黄帝内经》,发挥于张仲景,形成于李东垣,完善于叶天士。其所著《临证指南医案》是留给我们的宝贵医学遗产,迄今仍有重要临床指导意义。现代医家对叶天士医案的研究以传统文献学研究方法为主,间或有涉及统计数据者,亦仅以叶氏一家为论,未与其他医家作对比分析。运用方剂计量学方法进行中医学术研究,已有较好的研究基础,实践证明该方法行之有效,文章即运用方剂计量学方法,对《临证指南医案》脾胃用药情况加以分析,并与相关医家医案对比,从中揭示叶天士临证处方脾胃分治用药特色。《临证指南医案·脾胃》称:“脾胃体用各异,太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也”。内中将脾胃病明确分为胃阳虚、胃阴虚、脾阳虚、脾胃阳虚四类。通过对叶天士等14位医家临证处方对比分析显示:叶天士脾经指数Zp、胃经指数Zw和脾胃分治指数Zpw排序分别为第6、第9、第2,养胃阴、养胃阳用药分析中胃阴用药第3,胃阳第4。论脾经用药之多,叶氏不及李东垣、薛雪,而李东垣、薛雪用胃经药却少于叶氏;论胃经用药之多,王孟英甚于叶氏,而叶氏用脾经药却多于王孟英。其他明清医家,虽亦有重脾胃分治,却或偏于胃,或偏于脾,各有侧重。可见,若与前代、后世及同时代医家相比,叶氏脾胃用药,既重治脾,又重调胃,不惟养阴,亦善养阳,显示出脾胃分治而无偏颇之用药特色。叶天士脾胃用药不惟重视二经分治,而且尤其注重以养胃阴药而通降和胃。临床善用甘平或甘凉濡润之品以濡养胃阴,使津液来复,药物多选麦冬、石斛、沙参、天门冬、玉竹、黄精之属。其门人华云岫按曰:“所谓胃宜降则和者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺以损胃气,不过甘平或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣”。虽然温病治疗以胃阴为重,而叶氏同时亦重胃阳,如《医案·呕吐》所载属胃阳虚或与胃阳虚相关的病案有20个,胃阳不足常用药物有姜、厚朴、陈皮、半夏辛温通阳,使胃中阳气升而浊阴降,行使纳谷化食功效。在胃阴胃阳用药分析中薛雪胃阴用药排序最高,胃阳用药仅次于叶氏。可见薛雪虽然未在理论体系中明确提出脾胃分治观点,但在临床应用中已注重脾胃分治实践,叶薛两人同为清代温病大家,的确存在相互学习的关系。传统研究早已认定,金元四家在学术理论中的创新,对明清两朝的医学发展影响极大,其中刘完素六气化火和热病治疗理论与实践,尤为温病学家所尊崇。从文章各项分析之中可以发现,叶天士脾胃用药每与金元四家接近,而与刘完素最近,足以说明,叶氏不但认同刘完素之理论主张,更崇尚其临床实践用药。至于叶氏对李东垣的继承,则主要学其理论,而于李氏特重脾经的用药习惯,却未趋从。叶氏在案中提出“内伤必取法乎东垣”,主张脾阳不足,胃有寒湿,则宜温燥升运,用东垣之法。统计中李东垣脾经用药尤为突出,胃经指数排序最末,脾胃分治体现不明显。由此可见,叶天士在学习和继承李东垣基础上进一步完善了脾胃学说理论,纠正了世人皆以治脾之药笼统治胃,阴阳不辨的弊病,从而弥补了李东垣详于治脾,略于治胃,温补有余,养阴不足的缺点。也有医家认为脾胃分治思想的提出虽以叶天士贡献为大,但对脾胃分治思想析理之详及陈述理法方药之完备,当首推《伤寒论》,其六经辨证脾胃分属阳明、太阴两经,强调脏腑阴阳有别。但是统计中张仲景脾胃分治指数排序14位,排在最后,脾经、胃经用药频次分