《经方实验录》葛根汤证医案探析

《经方实验录》葛根汤证医案探析

葛根汤主要用于治疗“四背痛”，也是治疗刚痛的主要处方。现代有人用其治疗颈椎病,亦取得良好效果。曹颖甫在《经方实验录》中有葛根汤证医案5则,效果显著,体现了其运用经方的才能。在医案后,曹颖甫费墨颇多,对葛根汤的应用提出了明确观点。本文试就其葛根汤证医案及医学观点进行分析、思考,以供读者参考。1根汤、太阳温病(第一二案)师曰:封姓缝匠,病恶寒,遍身无汗,循背脊之筋骨疼痛不能转侧,脉浮紧。余诊之曰:此外邪袭于皮毛,故恶寒无汗,况脉浮紧,证属麻黄,而项背强痛,因邪气已侵及背输经络,比之麻黄更进一层,宜治以葛根汤:葛根五钱,麻黄三钱,桂枝二钱,白芍三钱,甘草二钱,生姜四片,红枣四枚。曹颖甫认为“背脊之筋骨疼痛不能转侧”乃是“项背强几几”之意,“身疼腰痛”是由表寒甚而背输经络凝涩不通所致,而“项背强几几”则是伤津之表现,故宜葛根汤而不宜麻黄汤。曹颖甫在阐述本医案时认为,仲圣所谓温病乃狭义温病,今人所谓温病乃广义温病。为求名正言顺,不妨称仲圣所谓温病为太阳温病。之所以称其为太阳温病,是认为其属于太阳病。他认为,太阳病篇论述温病原文中“不恶寒”并非“不恶风”,其意乃“微恶风寒”,如此则不能尽脱恶寒本色,而合于太阳首条提纲之旨,故仲圣称其为太阳病。其次,曹颖甫认为,合“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之”二条为一,曰:葛根汤主治温病者也。2根汤用治太阳《伤寒论》论葛根汤证有三条。其一:“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”其二:“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。”其三:“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。”关于本方如何运用,柯韵伯说:“要惟表实里虚者宜之,胃家实者,非所宜也。故仲景于阳明经中不用葛根。”对于表实里虚,汪苓友认为:“愚以里气虚,即为不和,不可作真虚看。”王晋三从葛根汤煎煮法阐述其应用,认为仲景治太阳未入阳明者,用以驱邪,断入阳明之路,若阳明正病中,未尝有葛根之方。”关于太阳阳明合病,曹颖甫认为:“一因下利由胃入肠,一因水气入胃,胃不能受而病呕逆,病机皆假道阳明,故谓与阳明合病也。”综上所述,葛根汤功用发汗解表、升津舒经,可治疗太阳病和太阳阳明合病。若病已传入阳明,而见“烦热”“渴饮”“胃家实”等症,则不可用。3“发热而渴,不恶寒者”之温病内涵《难经》曰:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”这五个方面指的是广义伤寒,其中“有伤寒”则是指狭义伤寒。今人所指的温病是广义温病,包括五者中的湿温、热病、温病,其中“有温病”则是指狭义温病,也即是曹颖甫所说太阳温病。《伤寒论·太阳病》篇:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”该温病定义中“不恶寒”存在争议。由于本论在太阳篇,且句首冠以“太阳病”,因此无人敢突破太阳病框架,而只是依其意强作解释。一般按曹颖甫所说,即“不恶寒”实为“微恶寒”,《伤寒论》中温病仍有表证,故属于太阳病。实事求是的说,“恶风”即有微恶寒之意,“不恶寒”就当是无恶寒症状。若仲景因疏忽未将恶寒程度加以区分,作为严谨的古人似乎不太可能。《素问·热论》云:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”此意指伤寒是一切外感热病的总称。按照这一概念,现代温病归入伤寒是不容质疑的。《伤寒论》多以风寒立论,用药多辛温,由于外感热病均有发热,故太阳病更突出“恶寒”,而未将“发热”列入提纲。现代温病则注重“发热”,是其与《伤寒论》的不同之处。那么,东汉时期是否有温邪致病、初起即发热而不恶寒呢?我们不妨做一假设:仲景时期多为外感风寒,故太阳病提纲为恶寒。然仲景亦发现某些外感初期即有发热而渴,却不恶寒。由于其为外感初期,故仲景将其归入太阳病。又由于发病较少,难以掌握其规律,故仅将其与太阳伤寒加以区别而未形成体系,这就为后世温病发展留下机会。按照上述假设,此温病初起即有发热而渴,表示里热已盛、津液已伤,当用阳明病白虎加人参汤。如此,则此温病属阳明病。若此病初起原有恶寒而时间较短,以致仲景没有察觉,那么根据阳明病篇“问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也”,此温病也当属阳明病,只是还未到恶热而已。综上所述,照字面含义,“发热而渴,不恶寒者”之温病属阳明病,此时里热已盛,津液已伤。若按曹颖甫之解释,“不恶寒”是“微恶寒”,那么“发热而渴”应当发热不重、口微渴,仍可将其归入太阳病。4辨治阳明温病根据以上分析,太阳病篇温病有两种归属,一为太阳温病,发热恶寒同在,一为阳明温病,发热不恶寒。太阳温病的治疗,可根据六经框架位置说分析其治法方药。若恶寒重于发热,则属于太阳寒证,当辛温发汗,因其口渴,当兼顾生津。因此,葛根汤可用于治疗太阳温病。若发热重于恶寒,则属于太阳热证,当辛凉解表,可考虑麻杏甘石汤。对于阳明温病,如上所说,当用白虎加人参汤。现代温病多采用卫气营血辨证,根据辨证要点,则太阳温病当属卫分阶段,阳明温病属气分阶段。在卫分,发热较轻,伤津不重,用辛凉解表法,吴鞠通创制出辛凉轻剂桑菊饮和辛凉平剂银翘散。邪热初入气分,宜用轻清宣透之品,如栀子、豆豉、连翘等,代表方为栀子豉汤。里热炽盛,热邪弥漫,宜用辛寒清气之品,如栀子、黄芩、石膏、知母等,代表方为辛凉重剂白虎汤。邪热内郁,化火生毒,用苦寒泻火之药,可用白虎汤加黄连、黄芩等,若津伤严重,可加天花粉、芦根。从以上分析可看出,伤寒与温病是相通的。仲景在太阳篇提到温病,但论述较少,且没有治法方药,这是其不足之处。正是由于不足,才有了后世温病