通心络胶囊治疗缺血性中风急性期随机对照试验的mea-分析

通心络胶囊治疗缺血性中风急性期随机对照试验的mea-分析

近年来，基于气虚血瘀的发病机制，包括各种益气活血药的通心舒舒胶囊，在缺血性中风的快速治疗中得到了广泛应用，并对治疗效果和安全性进行了许多临床试验。由于受设计方案、样本数、试验质量等限制,影响单个研究的论证强度。鉴于此,本研究通过系统评价通心络胶囊治疗缺血性中风急性期的疗效及安全性,为该药的临床应用提供更可靠证据,为检验气虚血瘀生风假说提供临床依据。1数据和方法1.1数据库、文献资源检索的数据库包括中国生物医学文献数据库、清华同方系列数据库、中国医用信息资源系统、MEDLINE、Cochrane图书馆(检索截止时间为2008年12月)。1.2纳入及排除标准纳入标准:(1)采用随机对照设计方案;(2)选择研究对象依据公认、权威的中风诊断标准;(3)纳入患者均为缺血性中风急性期,病程在30d以内;(4)纳入患者不合并严重器质性疾病及并发症;(5)试验措施为通心络胶囊;(6)预期获得的结局判定标准明确。排除标准:(1)以“随机抽样法分组”、“随机设立……组”、“随机选定……组”等字样描述分组过程;(2)纳入患者包括短暂性脑缺血发作、外伤、颅内血管畸形、颅内动脉瘤、颅外段动(静)脉疾病、脑动脉炎所致的脑血管疾病;(3)试验措施受其他治疗措施干扰;(4)对照措施为相互对照。1.3随机分配方案描述采用Jadad评分标准评价纳入研究文献质量,描述随机方法、随机分配方案隐藏、盲法、盲法方案、意向分析5个方面,每个方面1分,得分≥3分为高质量文献,得分<3分为低质量文献。1.4数据统计与分析应用Revman4.2.10对所收集的数据进行统计。计数资料用相对危险度(RR)、率差(RD),并手工计算需治疗的患者数(NNT),计量资料采用加权均数差(WMD),两者均以99%可信区间(CI)表示。当纳入研究异质性检验结果P>0.05时,采用固定效应模型;当纳入研究异质性检验结果P≤0.05时,采用随机效应模型。采用倒漏斗图分析潜在发表偏倚,采用敏感性分析估计统计结果的稳定性。2结果2.1纳入研究的基本特征共检出相关研究210项,依据题目、摘要等题录信息筛除明显不合格研究41项,3项研究未查及全文,纳入待评价研究,剩余研究查找原文共166项。因设计方案为非随机对照试验、研究对象不符、试验措施不符、相互对照、综述、数据雷同等原因,筛除不符合选择标准的研究148项,18项随机对照试验被纳入本系统评价[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]。所有纳入研究均在国内进行,1项临床多中心协作研究,共纳入患者1886例,平均样本数105例,总体情况为男性多于女性。所有纳入研究均有明确的诊断标准,所有患者均经CT或MRI确诊为缺血性中风,病程均在30d以内。所有研究均未明确病例脱落与剔除标准。各纳入研究试验组、对照组常规治疗均相同,试验组加用通心络胶囊。所有纳入试验均明确疗程,最长90d,最短14d。神经功能缺损程度及日常生活活动能力作为判效标准,其中神经功能缺损程度评分采用1995年(或1986年)全国第四届(或第二届)脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准或欧洲卒中神经功能缺损评价标准,日常生活活动能力评分采用Barthel指数评分标准。无基线状况不一致及脱落病例报道,无并发症及患者治疗后生存质量评估报道。2.2盲法的适用时间3项研究介绍随机分组方法,随机方案是否隐藏均不详;均未介绍是否采用盲法;1项研究进行了为期1年随访。采用Jadad评分标准对每篇文章的方法学质量进行评价,得分均<3分,属低质量文献。2.3返回遗漏图以改善神经功能缺损的总有效率作倒漏斗图,图形显示左右不对称,提示存在发表性偏倚可能性较大,如图1所示。2.4神经功能缺损程度评分标准14项试验有神经功能缺损疗效比较的计数资料,以总有效率为效应指标作Meta-分析,其异质性检验结果P=0.01,用随机效应模型,见表1。9项研究采用1995年(或1986年)全国第四届(或第二届)脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准,并报道了神经功能缺损评分比较的计量数据,统计结果见表2。3项研究采用欧洲卒中评价量表评价神经功能缺损情况,并报道了计量数据,异质性检验结果P=0.0001,采用随机效应模型,统计结果见表3。4项研究采用Barthel指数评分标准评价日常生活活动能力,异质性检验结果P<0.00001,采用随机效应模型,统计结果见表4。2.5ta-分析将表1、表2Meta-分析结果中的任一研究去除,剩余重新进行Meta-分析,所得结果与原结果临床意义及统计学意义均无质的差异,提示上述统计结果较稳定;将表3、表4中的任一研究去除,剩余重新进行Meta-分析,有统计结果发生了质的改变,说明上述统计结果不稳定。2.6通心链胶囊治疗缺血性中风脉动脉恢复期1项研究进行了为期1年随访,并报道了复发率,其RR(99%CI)为0.68(0.23,2.00)。2.7副作用3项研究未报道是否出现不良反应,其余纳入研究均报道未出现不良反应。3讨论3.1通心络胶囊的临床意义和复发率临床总有效率、神经功能缺损评分、日常生活活动能力评分比较的统计分析结果均显示,通心络胶囊治疗缺血性中风急性期既有临床意义,又有统计学意义,且需治疗患者数较低,其可信区间精密度较高,结合敏感性统计结果,提示通心络胶囊对于改善缺血性中风急性期神经功能缺损有效。复发率比较的统计结果显示其RR值有临床意义,无统计学意义,提示该证据尚不能说明通心络胶囊具有降低卒中后复发的作用。不良反应的相关报道提示通心络胶囊具有较好的安全性。3.2纳入研究的基本特征纳入研究质量普遍较低是影响本系统评价结论的最重要原因:(1)多数研究随机方法未明确,随机分配方案是否隐藏均不详;(2)脱落及剔除标准均未明确;(3)均未采用盲法;(4)均未介绍患者依从性情况;(5)多数研究未进行随访;(6)样本数均未进行估算,且普遍偏低;(7)统计分析均不进行可信区间估计。临床异质性较大是影响本系统评价的另一重要因素。疗程、用量、研究对象的基线状况(如年龄、性别比例、病程、病情及合并症)等不完全一致造成的临床异质性,尤其是纳入研究间患者梗死面积、梗死部位的不同造成病情轻重不一导致临床异质性的可能性最大,但因数据不完整,尚不能进行定量分析。另外,漏斗图提示存在发表性偏倚可能性较大、待评价研究、