晕厥与倾斜试验

晕厥与倾斜试验㈠基本概念晕厥：一过性脑缺血或代谢异常导致大脑功能障碍而突然发生的短暂性意识丧失状态，并暂时失去保持姿势、体位和行动的能力。晕厥前兆：头晕、站立不稳伴以下一种以下的症状a、短暂意识丧失b、短暂听觉丧失c、恶心、呕吐d、大汗晕厥是一种常见的临床症状，30—60%的患者经各方面检查，能够找到明确的原因，属器质性疾病的一种表现。40—70%的患者则属于心脏神经反射性晕厥。心脏神经反射性晕厥：属于神经介导的、反射性的、短暂的低血压或心动过缓所致的晕厥。心脏神经反射性晕厥：70%为血管迷走性晕厥（VVSvasovagasyncope），又称情景性晕厥或原因不明晕厥综合症，30%属特殊类型（颈动脉窦晕厥、排尿性晕厥、胸内压增加或胃肠、盆腔、尿路刺激性晕厥等）。㈡血管迷走性晕厥的诊断方法1、 排外性诊断：通过各项检查包括神经系统、心血管系统除外各种器质性疾病。2、 颈动脉窦刺激、瓦氏动作等除外特殊类型的心脏神经反射性晕厥。3、 倾斜试验（Head-upTiltTesting,HUT）：1986年Kenng首先报道HUT是诊断VVS的一次特殊检查，有助于确定诊断，用异丙肾上腺素等药物会增加HUT的敏感性。㈢倾斜试验的机理健康人直立时重力作用大量血液（约3000ml）从胸腔到腹腔，回心血量减少，心排血量下降，动脉压降低，压力感受器反射性引起交感神经兴奋性增加，引起全身血管阻力升高、心率增加、心脏收缩力增强，导致心率增加、血压轻度升高，动脉血压及平均压不变。VVS患者开始同健康人，心室强烈收缩，排空效应激活心室后下壁C纤维，冲动传递到脑干迷走中枢反射性的引起迷走兴奋性超过原先占优势的交感神经兴奋性，引起血压下降、心率降低导致短暂性的心脏神经源性脑缺血，导致晕厥。与直立性低血压不同：直立性低血压由于血液重新分布，滞留于下半身，心排血量下降，导致晕厥。当时交感神经活性上升，外周血管收缩，心率加快，而未激活迷走神经。VVS的晕厥发作先有交感神经的活性激活，后有迷走神经的过度反应。儿茶酚胺的过度分泌对血管迷走性晕厥起了触发作用。倾斜试验阳性时，加用异丙提供外源性儿茶酚胺促进交感神经张力，诱发迷走神经的过度反应。㈣适应症的选择明确适应症：1）反复晕厥原因不明、反复近似晕厥等。2）一次晕厥发作，但患者从事高危职业如机动车驾驶员、高空作业等。无论有无器质性心脏病，不论晕厥的其它原因是否被排除，均应接受倾斜试验。3）虽基本病因已明确，如窦性静止、房室阻滞但尚不能排除VVS时，需进一步确认以决定相应的治疗方案。3）运动诱发或与运动相伴的晕厥。相对适应症：1）晕厥时伴有抽搐症状的鉴别诊断。2）老年人不可解释的反复摔倒，经慎重准备可做检查。3）晕厥者有外周神经疾患。4）VVS治疗随访中，为了评定疗效。非适应症：1）诊断已明确的VVS，或仅有一次发作而不从事高危职业者。2）晕厥的原因已清楚，尚有疑及VVS的可能，但原定治疗方案已明确。禁忌症：1）主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者2）重度二尖瓣狭窄伴晕厥者3）已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者4）严重脑血管疾病的晕厥患者。㈤倾斜试验的检查规程：1、实验设备与药品：1） 电动倾斜床2） 心电监测仪3） 自动电子血压计4） 各种急救药品5） 异丙肾上腺素6） 硝酸甘油2、 实验前准备：1） 停用一切对心血管系统和植物神经系统有影响的药物5个半衰期以上2） 禁食12小时，禁水4小时。3） 给患者做解释工作，取得良好的配合。4） 保持检查室安静，取得良好的配合。5） 配备医生、护士各一名。3、 试验步骤：第一步：1）受试者舒适地躺在斜床上，头肩位2） 建立静脉通道3） 心电监测，测基础血压，心率值第二步：1）休息5分钟后，使床倾斜65度，要求10秒到位2） 每2—3分钟测血压、心率一次3） 发生晕厥或晕厥前症状或终止试验的其它指征时，立即终止试验4） 若达45分钟无症状，血压心率基本正常，又排外使用异丙肾上腺素者，开始下一山步。第三步：1）取平卧位，以1微克/分钟速度静脉泵入异丙肾上腺素5分钟2）使电动床倾斜65度，重复2、3、4项内容。第四步：1）取平卧位，以2微克/分钟速度静脉泵入异丙肾上腺素5分钟2）使电动床倾斜65度，重复2、3、4项内容。第五步：1）取平卧位，以3微克/分钟速度静脉泵入异丙肾上腺素5分钟2）使电动床倾斜65度，重复2、3、4项内容。4、 立即终止试验的指征1） 发生晕厥2） 出现晕厥前症状3）肱动脉收缩压小于或等于80mmHg，舒张压小于或等于50mmHg，动脉平均压下降25%以上。4） 心率小于等于50次/分或窦性停博大于等于3秒5） 一过性二度或二度以上房室传导阻滞6） 交界性心律（包括逸博心律和加速性自主心律）5、 注意事项1） 检查者应密切观察心律、心率、血压、以防意外2） 出现终止试验的指征之一时，必需立即终止试验，取半卧位，必要时采取其它相应措施。6、 倾斜试验的诊断标准：1） 动脉收缩压低于80mmHg或舒张压低于50mmHg或平均压下降25%以上2） 心率小于50次/分或窦性停博大于3秒3） 一过性二度以上的房室传导阻滞4） 交界性心律（包括逸博及自主心律）5） 出现晕厥前兆6） 发生晕厥凡出现第六条或第五条加上第1到4条中的任何一条即倾斜试验阳性，诊断血管迷走性晕厥。

附：异丙肾上腺素禁忌症1)1)2)3)4)心肌炎中几静脉泵入异丙肾上腺素液的配制方法及速度：1静脉泵入异丙肾上腺素液的配制方法及速度：1） 0.1mg异丙+5%GS50ml2） 1微克/分异丙即上液30ml/小时速度泵入3） 2微克/分异丙即上液60ml/小时速度泵入4） 3微克/分异丙即上液90ml/小时速度泵入特异性100%敏感性38%特异性75%敏感性74%特异性46%敏感性70%基础HUT多阶段异丙附加试验单阶段异丙附加试验7、VVS的药物治疗常用的药物为0受体阻滞剂：阻断儿茶酚胺的作用，降低C纤维的刺激丙毗胺：通过抗胆碱能和负性肌力作用而达到治疗作用茶碱类：对抗腺苷介导的低血压和心动过缓心脏抑制型为主药物治疗效果不佳，可考虑置入双腔起搏器。目前尚无临床试验的结果证实上述药物的安全性、有效性，因此这些治疗是建立在经验与推理的基础上的。倾斜试验中血流动力学反应模式1、 经典的血管迷走反应分3型I型：混合型VVSII型：心脏抑制型III型：血管减压型阳性标准：倾斜过程中出现晕厥（短暂意识丧失伴不能维持自己体位）或接近晕厥（面色苍白、胸闷、头晕伴视觉下降、恶心、大汗、站立不稳）伴心率减慢（心率小于50次/分，窦性停博或交界性逸博心律、二度以上房室传导阻滞）或者伴血压下降收缩压小于或等于80mmHg和舒张压小于或等于50mmHg或平均动脉压下降大于等于25%。阴性反应血流动力学状态（1）正常反应：倾斜初始时心率增加、舒张压升高、收缩压轻度下降并迅速达到特定状态。（2）自主神经反应障碍：倾斜全过程血压进行性下降并可呈低血压状态，最终导致晕厥发作，其心率轻度改变或变化不明显。常与自主神经疾病有关（如家族性自主性功能异常、系统性硬化症、糖尿病等），老年人可见。因突然静脉回流减少，不能产生代偿性交感神经兴奋性加强，随着倾斜时间延长下身血液淤积加重导致血压进行性下降。3.直立性心动过速综合征POTS开始最初10分钟内心率增加大于30次/分（或达到120次/分以上），血压下降小于20/10mmHg。机制：自主神经病变、肾上腺受体反应异常、脑干调节功能障碍、神经递质代谢障碍等。心脏变时功能障碍血压下降明显