《现代急救学火器伤的初步抢救》

火器伤的初步抢救【概述】火器伤（firearmwounds）是指经过火器发射的物体击中人体所致的损伤。火器（firearm）专指以火药为动力发射投射物的武器，如枪、炮、炸弹、手榴弹、地雷等。当高速投射物（>800m/s）击中机体时，其损伤机制与病理改变具有多样性和复杂性的特点。致伤机制可分为4种机制：直接损伤：火器投射物在侵彻机体过程中，其前冲力能直接挤碎组织，形成原发伤道。压力波损伤：投射物穿入机体时，部分能量以压力波的形式传递给周围组织，致伤道以外周边组织损伤。瞬时空腔损伤：由于其能量大，在运动过程中还挤压周围组织，形成比原发伤道直径大数倍至数十倍的暂时性空腔，腔内呈负压，数毫秒后周围组织回缩，可造成组织撕裂和污物吸入。水粒子加速损伤：投射物还可将动能传递给伤道周围组织的液体微粒，加速后极快向周围扩散，造成更广泛的损伤。局部病理改变可分为3个区域：原发伤道：为一不规则腔隙，内有失活组织、异物、血液和血凝块等。挫伤区：紧接原发伤道，2~3日后炎症明显，并发生组织坏死。坏死组织脱落后，原发伤道扩大成继发伤道。振荡区：围绕挫伤区，主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致，可有充血、水肿、血栓形成等。【判断】了解伤情包括致伤武器、受伤的时间、地点、部位等致伤武器：了解武器的种类，通常为枪类和爆炸类。枪类武器中，步枪弹的损伤比手枪弹重。爆炸类武器中，破片多，装药量多的武器比破片少、装药量少的武器损伤重。受伤时间：受伤时间越短，治疗时间越早，则可显著减少死亡率和伤残率。如清创时间通常在伤后6~8小时内进行，超过12小时应做延期清创术。受伤地点：如果在倒塌的建筑物中受伤，常合并有颅脑、胸、腹等多处伤。如果在泥塘、水沟等处受伤，伤口常受到严重感染。受伤部位：头、颈、胸、腹部的火器伤，常较四肢伤严重。伴有大血管伤的四肢火器伤比未伴有者更严重。受伤的部位和脏器越多，伤员的死亡率越高。检查伤道伤道类型：通常分为4类：贯通伤：指既有入口又有出口的火器伤。分3种类型：①入口大出口小：多见于高速弹片击中人体组织时，减速快，大部分能量于入口处释放，造成入口处损伤更为严重；②出入口均小：多见于稳定高速枪弹击中了人体较薄的部位；③入口小出口大：多见于高速小弹丸枪弹伤，由于弹丸进入人体内发生翻滚，穿出时可造成皮肤撕裂和破碎组织外翻，因而致出口增大。盲管伤：只有入口无出口的火器伤。多见于弹片伤和较远距离的枪弹伤。切线伤：弹体沿体表切线方向穿过后形成的沟槽状伤道。切线伤的伤情依弹体所传递的能量大小决定，近距离射击时传递的能量大，容易造成深部组织和器官的严重损伤。如颅脑切线伤可导致发生硬膜外或硬膜下血肿、脑组织挫伤、蜘网膜下腔出血等。反跳伤：入口和出口都在一点的浅表伤口。多见于小弹体击中人体某一坚硬部位（如颅骨、肋骨等）后被弹回所形成的伤口。伤道部位：常决定伤情和预后，如颅脑火器伤比单纯肢体火器伤的伤情复杂严重得多，预后也差。应仔细检查头发、被衣物遮蔽的部位，以免遗漏重要伤道。伤道内容物：根据伤道内容物可判断体内组织和器官是否受损伤。如伤道血流汹涌，提示有大血管损伤；头部伤道有脑组织溢出，提示大脑受损毁；胸部伤道有气体随呼吸进出，提示有开发性气胸；腹部伤道有胃肠内容物流出，提示空腔脏器受到损害（破裂或穿孔）。检查机体检查生命体征：应迅速检测伤员的呼吸、脉搏、血压、意识状态、判断伤情。全面查体：重点查瞳孔大小、气管、胸腹部；其次查脊柱、骨盆、四肢及皮肤，判断有无重要脏器、大血管和神经损伤。辅助检查：胸部火器伤可做胸腔穿刺，了解有无气胸；腹部火器伤可做腹腔穿刺，了解有无腹腔脏器损伤；盆骨火器伤应放置导尿管，检查有无血尿。【抢救】现场初步抢救控制出血：可采用压迫止血、填塞加压包扎止血、止血带止血等方法有效控制出血。保持呼吸道畅通：可放入口咽通气管或行环夹膜穿刺，昏迷者应实施气管插管。控制性输液：对有内脏损伤和难以控制的活动性出血者，不宜大量快速输液，以免加重出血。应适当输液，使血压保持在接近正常低值即可。控制污染：有肠破裂时，可钳夹破裂处，暂时阻断肠内容物的继续溢出，避免污染腹腔。封闭胸腔：有开放性气胸者，应用厚敷料包扎封闭伤口。控制感染：火器伤污染重，伤后应早期给予广谱抗生素，常规注射破伤风抗毒素等。迅速后送：经止血、包扎、固定后，将病情危重的伤员迅速转送到医院进一步救治。现场早期外科处置原则清创术是火器伤早期治疗中的最重要措施，也是在救治现场可实时的简单而有效的办法。早期外科处置的基本原则主要有：早期清创：火器伤损毁广泛，伤口污染严重，最好在伤后6~8小时进行有效清创手术，可有效防止感染。由于现场条件有限，能做早期缝合的伤口仅限于以下几种情况：头皮裂伤。颜面或眼睑伤。有肌腱或神经暴露的四肢伤，应用周围组织将其覆盖。有关节伤时，应缝合关节囊，皮肤不予缝合。外阴部伤。不必清创的火器伤入、出口不大，无大血管损伤和血肿形成的贯通伤。无开放性气胸和胸腔内大量出血的胸背部伤。浅表多发性小弹片伤。严重休克和濒死伤员。金属异物的处理：火器伤后机体内遗留金属异物的情况极其常见，但位于深部和重要器官旁的金属异物，不应刻意取出，否则会造成严重后果。仅遇以下情况时可考虑将金属异物取出：部位较浅可以触及的异物。异物直径大于1cm者。异物位于关节腔内者。其他：异物位于大血管、神经干附近和重要脏器内者，应送到条件较好的医院去做。常见火器伤的初步救治要点颅脑火器伤颅内血肿：表现为颅内压增高和脑疝症状，应给予20%甘露醇降低颅内压。脑膨出：须妥善加以保护，可用圆形纱布垫圈放在脑突出部的外围，覆盖凡士林纱布和无菌敷料后包扎固定。脑脊液漏：不能堵塞，应用无菌后敷料松松覆盖，防止逆行感染。转运后送：昏迷伤员后送途中应放置口咽通气管，头偏向一侧以保持呼吸道畅通和防止呕吐物误吸。颈部火器伤：常伤及血管，同时伴有喉、气管、咽、食道、颈椎等损伤。颈部大血管伤后大出血十分严重，急救时只能用填塞加压法止血。方法为：将健侧上肢上举过头作为支架，在伤侧填塞敷料后用绷带缠绕实施单侧加压包扎。茎部火器伤严禁在颈部环绕加压包扎，以免压迫气管造成呼吸困难或压迫静脉阻碍回流引起脑水肿。胸部火器伤：胸部的切线伤、贯通伤和盲管伤可造成胸壁破损和胸膜破裂，导致开放性气胸。伤员常表现为呼吸困难、面色发绀和烦躁不安，应立即用大张厚纱布垫将伤口严密封闭包扎，同时给予吸氧和补液。有条件时，可放置胸腔闭式引流管引流。后送途中应置半卧位。腹部火器伤：常见有肠管脱出，一般不要送回腹腔，可用几层大纱布覆盖后，用饭碗盖上以免受压损伤，外面再用绷带包扎固定。如果伤口较小以致影响脱出物的血供时，可以将其送回腹腔后再包扎。如果伤口较大致肠管大量脱出不易保护时，也可将其送回腹腔后再用大张纱布覆盖伤口加以保护。对开放性腹部上可用强力镇痛剂止痛，禁饮食，嘱咐伤员不要用力翻动和咳嗽。四肢火器伤：上下肢处置略有不同。上肢火器伤：迅速加压包扎止血，无效时在上臂近端用止血带绑扎止血。有骨折时，不要复位，先包扎好伤口，再用夹板固定和三角巾悬吊。下肢火器伤：采用加压包扎多可止血，骨折必须可靠固定，夹板应包括上下两个关节，使膝关节保持在伸直位、踝关节保持在90°位，并抬高伤肢。【注意】开放性气胸在现场急救时应立即用大张厚纱布垫和三角巾将伤口严密封闭包扎，而不能用凡士林纱布覆盖，也不能用敷料填塞胸部伤口，以免滑入胸腔内。如果无大型急救包，也可用布类严密包扎，以维持正常呼吸。包扎的敷料被血浸透后千万不可更换，被血浸透后封闭效果更好，若有漏气，只需再用敷料加固包扎。四肢火器伤包扎固定时要注意防止肢体缺血性挛缩，一般在24小时内发生，快者可再4~6小时后发生