第三篇第六章高血压

第三篇第六章高血压第1页，课件共52页，创作于2023年2月原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一第2页，课件共52页，创作于2023年2月流行病学我国18岁以上成人高血压患病率达到18.8%，全国患病人数约1.6亿北方高于南方，沿海高于内地，城市高于农村，高原少数民族地区患病率较高性别差异不大我国人群高血压知晓率（30.2%)、治疗率(24.7%)和控制率(6.1%)很低第3页，课件共52页，创作于2023年2月血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值高血压120～13980～891级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140＜90第4页，课件共52页，创作于2023年2月一、遗传因素

--父母均有高血压，子女发病的概率高达46%--约60%高血压患者有高血压家族史二、环境因素（一）饮食（二）精神应激三、其他因素（一）体重：超重或肥胖（腹型肥胖）（二）避孕药（三）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）病因第5页，课件共52页，创作于2023年2月发病机制(一)交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强(二)肾性水钠潴留：各种原因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩(三)肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌(四)细胞膜离子转运异常平均动脉血压（MBP）=心排出量（CO）×总外周阻力（PR）第6页，课件共52页，创作于2023年2月（五）胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）

是指机体必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退

约50%高血压病患者存在不同程度的IR

在肥胖、高甘油三酯血症、高血压与糖耐量减退同时并存的四联症患者中最明显

IR是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础

胰岛素的以下作用可能与高血压有关①使肾小管对钠的重吸收增加；②增强交感神经活动；③使细胞内钠、钙浓度增加④刺激血管壁增生肥厚（六）动脉弹性功能减退发病机制第7页，课件共52页，创作于2023年2月病理心脏：左心室肥厚和扩大-高血压性心脏病；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化，视网膜出血、渗出。第8页，课件共52页，创作于2023年2月临床表现症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音第9页，课件共52页，创作于2023年2月恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征第10页，课件共52页，创作于2023年2月并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿第11页，课件共52页，创作于2023年2月3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一并发症第12页，课件共52页，创作于2023年2月实验室检查常规检查尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图眼底检查、超声心动图特殊检查

24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等第13页，课件共52页，创作于2023年2月诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层第14页，课件共52页，创作于2023年2月正确的血压测量第15页，课件共52页，创作于2023年2月影响预后的因素心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况(并发症)1．用于危险性分层的危险因素．收缩压和舒张压的水平（1～3级）．男性>55岁．女性>65岁．吸烟．总胆固醇>5.72mmol/L．糖尿病．早发心血管疾病家族史(发病年龄男<55岁，女<65岁)2．加重预后的其它危险因素．高密度脂蛋白胆固醇降低．低密度脂蛋白胆固醇升高．糖尿病伴微白蛋白尿．葡萄糖耐量减低．肥胖．以静息为主的生活方式．血浆纤维蛋白原增高．左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)．蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高(106～177μmol/L）．超声或Ｘ线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股、或主动脉)．视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病．缺血性卒中．脑出血．短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病．心肌梗塞．心绞痛．冠状动脉血运重建．心力衰竭肾脏疾病．糖尿病肾病．肾功能衰竭（血肌酐浓度>177μmmol/L)血管疾病．动脉夹层．症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变．出血或渗出．视神经乳头水肿第16页，课件共52页，创作于2023年2月高血压患者心血管危险分层标准其它危险因素和病史血压(mmHg)1级(收缩压140～159或舒张压90～99)2级(收缩压160～179或舒张压100～109)3级(收缩压

180或舒张压110)无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素,或糖尿病,或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危原发性高血压危险度的分层1.低危组:高血压1级，无其它危险因素者。2.中危组:高血压2级无其它危险因素者或高血压1~2级同时有1~2个危险因素。3.高危组:高血压1级或2级，兼有三种或更多种危险因素，或兼患糖尿病或靶器官损害患者或高血压水平属3级，无其它危险因素者属高危组。4.极高危组:高血压3级同时有危险因素或靶器官损害，或高血压1~3级并有临床相关疾病。第17页，课件共52页，创作于2023年2月继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压

原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄鉴别诊断第18页，课件共52页，创作于2023年2月治疗一、目的和原则目的：--降低血压，使血压降至正常范围

--减少心脑血管病的发生率和死亡率原则：

（一）改善生活行为

--减轻体重:BMI<25--减少钠盐摄入：≤6g/d--补充钙和钾盐

--减少脂肪摄入：≤25%--限制饮酒：≤50g/d--增加运动第19页，课件共52页，创作于2023年2月（二）降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者原则：第20页，课件共52页，创作于2023年2月（三）血压控制目标值：原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，

<140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者

<130/80mmHg老年收缩期性高血压收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg原则：第21页，课件共52页，创作于2023年2月二、降压药物治疗（一）降压药物种类--利尿剂--β受体阻滞剂--钙通道阻滞剂--血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）--血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）第22页，课件共52页，创作于2023年2月降压药物的联合应用

第23页，课件共52页，创作于2023年2月（二）降压药物作用特点

1.利尿剂

噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类

--利钠排水，减低细胞外液容量，降低心排血量和外周血管阻力，降低血压

--作用缓和而持久，服药2-3W后作用达高峰

--适用于轻、中度高血压

--增强其他降压药疗效主要副作用

--低钾血症、影响血脂、血糖、血尿酸代谢

--痛风患者禁用

--保钾利尿剂可引起高钾血症，不宜与ACEI合用

第24页，课件共52页，创作于2023年2月常用利尿剂

氢氯噻嗪12.5mg1-2/dpo

吲达帕胺1.25-2.5mgqdpo

呋噻米20-40mg1-2/dpo

螺内酯20-40mg1-2/dpo第25页，课件共52页，创作于2023年2月2.β受体阻滞剂

有选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有

受体阻滞剂三类--阻滞交感神经突触前膜，减少神经递质释放；抑制肾素释放，抑制RAAS，降低血压--起效较迅速作用强力--适用于各种程度高血压

注意：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病禁用第26页，课件共52页，创作于2023年2月

常用β受体阻滞剂

美托洛尔25-50mgbidpo 阿替洛尔50-100mgqdpo比索洛尔5-10mgqdpo卡维洛尔12.5-25mg1-2/dpo第27页，课件共52页，创作于2023年2月3.钙通道阻滞剂(CCB)

分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类--阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，减弱兴奋-收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应性，血压下降--降压迅速而强力--对血脂、血糖代谢无明显影响--疗效不受高钠摄入、饮酒、非甾体类抗炎药的影响--主要缺点是反射性交感神经活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等第28页，课件共52页，创作于2023年2月

常用钙通道阻滞剂

维拉帕米40~80mg2~3/d地尔硫卓30mgtidpo硝苯地平5~10mgtidpo硝苯地平控释剂30~60mgqdpo非洛地平缓释剂5~10mgqdpo拉西地平4~6mgqdpo氨氯地平5~10mgqdpo第29页，课件共52页，创作于2023年2月4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

--通过抑制周围和组织中ACE，使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血压减低--起效缓慢，在3~4周达最大作用，限制钠盐摄入、或联合使用利尿剂，可使起效迅速、作用增强--可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白--对伴有心力衰竭，心肌梗塞后，糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿者尤为适用--不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿--高钾血症、妊娠妇女、双侧狭窄患者禁用--血肌酐超过3mg/L患者使用时需谨慎第30页，课件共52页，创作于2023年2月

常用ACEI卡托普利12.5-50mg2-3/dpo依那普利10-20mgbidpo贝那普利10-20mgqdpo赖诺普利10-20mgqdpo雷米普利2.5-10mgqdpo培哚普利4-8mgqdpo福辛普利10-20mgqdpo第31页，课件共52页，创作于2023年2月

5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） --阻滞组织中的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1 --降压作用缓慢，但持久而平稳 --作用持续24h以上,6-8周达最大作用 --与药物有关的不良反应少，不引起刺激性干咳 --治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同

第32页，课件共52页，创作于2023年2月常用ARB

氯沙坦50-100mgqdpo缬沙坦80-160mgqdpo替米沙坦40-80mgqdpo坎地沙坦8-16mgqdpo厄贝沙坦150-300mgqdpo第33页，课件共52页，创作于2023年2月（三）降压治疗方案小剂量开始，逐渐增加剂量，长期维持，必要时换药或联合用药：

利尿剂+β受体阻滞剂利尿剂+ACEI或ARB钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）+β体受体阻滞剂钙通道阻滞剂+ACEI或ARB第34页，课件共52页，创作于2023年2月三、有并发症和合并症的降压治疗（一）脑血管病可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂（二）冠心病心绞痛：β受体阻滞剂和长效CCB心肌梗死：β受体阻滞剂和ACEI（三）心力衰竭无症状：β受体阻滞剂和ACEI有症状：ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗（四）慢性肾功能衰竭通常需3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化但在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化（五）糖尿病ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂第35页，课件共52页，创作于2023年2月四、顽固性高血压治疗

定义：尽管使用了三种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。高血压患者中约占10%常见原因：血压测量错误降压治疗方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压第36页，课件共52页，创作于2023年2月高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg

伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压：避免短时间内急骤降压合理选择降压药物：首选硝普钠避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药第37页，课件共52页，创作于2023年2月脑出血：当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg几种常见高血压急症的处理原则第38页，课件共52页，创作于2023年2月急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿主动脉夹层治疗目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dV/dt）和外周动脉血压。治疗目标是使收缩压控制在100

120mmHg，心率60～75次/分。对近端主动脉夹层，已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全者应进行手术治疗。几种常见高血压急症的处理原则第39页，课件共52页，创作于2023年2月继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）第40页，课件共52页，创作于2023年2月筛查对象中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者第41页，课件共52页，创作于2023年2月病因：急、慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压第42页，课件共52页，创作于2023年2月肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制第43页，课件共52页，创作于2023年2月治疗：严格控制钠盐摄入,＜3g/d通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB肾实质性高血压第44页，课件共52页，创作于2023年2月

是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压第45页，课件共52页，创作于2023年2月诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断

肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压第46页，课件共52页，创作于2023年2月治疗：经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除药物治疗:不适宜上述