癌痛病例分享鸡西矿业集团总医院肿瘤二科

癌痛治疗病例分享鸡西矿业集团肿瘤二科孙凤龙医生病例介绍李某某，女性，38岁，因“确诊宫颈癌近1年，腰骶部疼痛3个月”入院。2015年4月曾因“接触性阴道流血3个月”就诊于哈尔滨医科大学附属第三医院。HPV测定结果阳性。宫颈病理活检诊断：（宫颈）鳞状细胞癌盆腔MR（平扫+增强）：宫颈见不规则软组织肿块（41.8x40.9x39.2mm），双侧附病变待排，盆腔多发增大淋巴结，考虑转移。于哈尔滨医科大学附属第三医院接受TP方案化疗6周期，体外适形放疗45Gy，腔内治疗A点32Gy，放化疗过程顺利。2016年02月04日因“确诊宫颈癌近1年，腰骶部疼痛3个月”就诊于我院。查体：一般状态尚可，神清言明，表情痛苦，皮肤及巩膜黄染，无皮肤及粘膜出血点，心肺听诊正常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，叩诊移动性浊音（-）。腰骶部叩击痛*肿瘤标志物：CA12541.88u/mlCEA11.42ng/ml*盆腔增强CT：盆腔软组织密度影，伴邻近骨质破坏；宫颈右旁区结节；部分腰骶骨质密度增高。*腰椎MR：骶1椎体变扁，伴软组织信号，考虑转移；腰4、5椎体脂肪化，考虑：放疗后改变*肺CT：未见明确转移灶。*ECT：于骶椎可见异常放射性浓聚及缺失；诊断意见：骨转移征象。诊断：宫颈鳞状细胞癌骨转移盆腔淋巴结转移治疗：姑息对症治疗疼痛及用药情况

2015年11月起，患者出现腰骶部疼痛，呈持续性、钝痛，伴双下肢放射痛，变换体位时加重，严重影响睡眠，NRS评分：7分。既往曾应用对乙酰氨基酚、洛索洛芬钠胶囊、氯芬待因片等止痛治疗，但疼痛控制效果差，并呈进行性加重。2016年02月04日入院时患者一般状态尚可，食欲差，排便、排尿可，无恶心、呕吐、呼吸困难及头晕。初始评估患者主诉：

—疼痛部位：腰骶部

—疼痛性质：持续性钝痛

—疼痛减轻及加重因素：体位改变时疼痛加重

—疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：严重影响睡眠，呈抑郁状态，食欲差。*

强度评分：NRS评分：7分，重度疼痛。*爆发痛情况：近三个月来呈持续痛。

数字分级法（NRS）013245678910无痛剧痛程度分级标准：0：无痛1－3：轻度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字治疗原则WHO癌痛治疗原则口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节NCCN癌痛治疗原则口服给药60分钟内有效镇痛24小时内VAS评分低于4分随时监控，定时评估，调整剂量9/10/2023WHO.AchievingBalanceinNationalOpioidsControlPolicy:GuidelinesforAssessmnet.Geneva,2000目标制定9/10/2023患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率≤3次24小时内需要解救药物≤3次尽可能在24小时之内

控制疼痛目标1234遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版10NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量药物剂量滴定的方法疼痛评分≧4（建疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）口服（镇痛作用60分钟达峰）由医护人员进行静脉推注（镇痛作用时间15分钟达峰）或患者自控疼痛静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物口服5~15mg短效硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估疗效和反应不良如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，给予总量的10%~20%如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，转化为等效的静脉给予总量的10%~20%口服给药60分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分降至1~3最初24小时按照当前有效剂量按需给药疼痛评分降至4~6重复相同剂量疼痛评分未变或增加剂量增加50%~100%如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗初始剂量选择根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量判定阿片是否耐受：每日服用吗啡60mg羟考酮30mg以上持续1周。中度疼痛(评分4-6分)：10-20mgQ12h重度疼痛(评分7-10分)：20-40mgQ12h9/10/2023滴定过程时间滴定过程滴定开始10：30经过癌痛评估，NRS评分为7分，属于重度疼痛，给以奥施康定20mg口服1小时后11:30疼痛减轻，NRS评分为5分，给予吗啡即释片10mg口服。1小时后12:30疼痛明显减轻，NRS评分为3分，降为轻度疼痛，未给予加量。16:20出现爆发痛，NRS评分5分，给予吗啡片10mg口服。17:30疼痛明显减轻，NRS评分2分，轻度疼痛，未予加量。22:30NRS评分2分，给予奥施康定20mg口服。03:50出现爆发痛，NRS评分5分，给予吗啡片10mg口服04：50疼痛明显减轻，NRS评分1分。10:30NRS评分2分，给予奥施康定30mgq12h口服初次滴定方法中重度癌痛首选奥施康定起始，患者入院前一个月服用氨酚羟考酮每日四片约等于26.5mg奥施康定，疼痛评分7分所以增加100%剂量，初始剂量确定为53mg那么Q12H剂量确定为30mg（取整）。爆发痛处理选择盐酸吗啡片10mg。首个24h用量：奥施康定30mgx2+即释吗啡10+10+10mg（1:1.5~2）=奥施康定60mg第2天起始奥施康定30mgq12h.*不良反应的预防与处理滴定期间出现恶心、无呕吐，给予肌注甲氧氯普胺10mg后缓解。便秘的预处理：口服润肠口服液、嘱患者多喝水，多服用富含膳食纤维食物。9/10/2023疼痛稳定时再次全面评估患者主诉：

—疼痛部位：腰骶部—疼痛性质：持续钝痛

—疼痛减轻及加重因素：体位改变时疼痛加重

—疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：不影响睡眠，情绪改善，食欲改善。*

强度评分：NRS评分：1分，轻度疼痛。*爆发痛情况：过去48小时未发生爆发痛

滴定过程时间治疗过程中滴定、调整剂量2016.02.0813：40出现爆发痛，NRS评分6分，给予吗啡片15mg口服。14:40疼痛减轻，NRS评分为4分，给予吗啡片10mg口服。16:40NRS评分1分。22:30NRS评分2分，给予奥施康定30mg口服。2016.02.0908:00NRS评分2分。10：30NRS评分2分，给予奥施康定40mgq12h口服再次调整剂量方法爆发痛解救剂量为前24h总量的10-20%前24h共用奥施康定30mg×2=60mg=吗啡片120mg解救剂量为160mg×10-20%=12-24mg所以使用吗啡片15mgpo解救，1小时后NRS评分4分给予吗啡片10mg口服，1小时后NRS评分2分换算成奥施康定为12.5-16.67mg次日奥施康定改为40mgq12h.出院后患者就诊于社区医院继续姑息