医院药剂科质量与安全控制指标五篇

医院药剂科质量与安全控制指标根据《药品管理法》《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等、有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全管理考核指标：1、调剂工作：各项工作均符合要求（1）门诊处方总数复核率100%.（2）门诊处方合格率≥95％（抽查100张处方）。（3）住院处方复核率90%，处方双签字率90%。（4）药房划价准确率＞98%，误差处方平均金额＜0.10。（5）发药出门差错率＜1/10000。（6）中药饮片误差±5%。（7）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。（8）无伪劣药品和四无药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。（9）建立各种管理制度。（10）药品质量严格把关，标签、标识清晰。（11）抗菌药的金额占总药品金额的20%以下。抗菌药使用率：住院≤60%、门急诊≤40%；普通门诊≤20%，每月通报促使临床持续性改进。（12）药品收入占总收入比例≤45%。2、药库管理指标（1）主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品的物价政策。（2）严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。（3）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。（4）药品供应满足率＞96%，中药院内配合率＞90%。（5）每季盘点账物相符、自查盘点更正后达100%合格。（6）药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95%。（7）月报有效期药品预警。3．临床药学室（1）协助处理科务工作并做好记录。（2）做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠。（3）每月编辑一份药讯，季度编辑药学学报。（4）做好药品知识的宣传工作。（5）收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。（6）收集药学情报资料做好药学咨询。（7）做好工作日志，及反馈信息。（8）做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。4、药学工作管理情况考核主要指标（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专账），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专账）；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。（2）调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗账物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。（3）药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，账物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。（4）发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报账手续完备，原始凭证完整。（5）严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。医院药剂科质量与安全指标药剂科质量与安全管理考核指标（质控指标）根据《药品管理法》《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全管理考核指标：1．调剂工作：各项工作均符合要求（1）门诊处方总数复核率100%.（2）门诊处方合格率≥95％（抽查100张处方）。（3）住院处方复核率90%，处方双签字率90%。（4）社区药房划价准确率＞98%，误差处方平均金额＜0.10。（5）发药出门差错率＜1/10000。（6）中药饮片误差±5%。（7）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。（8）无伪劣药品和四无药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。（9）建立各种管理制度。（10）药品质量严格把关，标签、标识清晰。（11）抗菌药的金额占总药品金额的20%～30%。抗菌药使用率：住院≤60%、门急诊≤40%；普通门诊≤20%，每星期滚动通报促使临床持续性改进。（12）药品收入占总收入比例≤45%。2．药库管理指标（1）主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。（2）严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。（3）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。（4）库存药品总金额＜1.5月。（5）年报损率＜0.25%。（6）药品供应满足率＞96%，中药院内配合率＞90%。（7）每季盘点账物相符、自查盘点更正后达100%合格。（8）药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95%。（9）月报有效期药品预警。3．临床药学室（1）协助处理科务工作并做好记录。（2）做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠，定期出各有关报表。（3）每月编辑一份药讯。（4）做好药品知识的宣传工作。（5）收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。（6）收集药学情报资料做好药学咨询。（7）做好工作日志，及反馈信息。（8）做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。4.药学工作管理情况考核主要指标（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专账），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专账）；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。（2）调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗账物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。（3）药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，账物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。（4）发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报账手续完备，原始凭证完整。（5）严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。医院药剂科质量控制小组组成及工作任务应医院通知要求，为提升我科药学工作质量，加强药品质量管理，保证用药安全有效，杜绝药品质量及药患事件发生，特成立药剂科质量控制小组，小组组成及工作任务如下：一、主要职责1、负责全科药学工作质量的监督指导2、负责全院药品质量管理二、组成人员组长：***副组长：***成员：**********（注：***主要负责医院药事管理及临床药学、医务、采供部相关对接事项；***主要负责特殊管理药品管理、调剂岗位工作管理、考勤及与临床科室对接事项；***主要负责西药库及门诊药房和临床科室对接事项；门诊西药房领药人员主要负责门诊西药房药品质量管理及临床科室对接事项；***主要负责住院药房药事、特殊管理药品管理及临床科室对接事项；***主要负责临床药学相关事项；***主要负责中药库及临床科室对接事项。）三、工作任务1、在院长、科主任领导下，认真贯彻、执行《药品管理法》等有关法律法规，全面负责药品质量工作。2、组织起草本机构药品质量管理制度等质量体系文件，并指导、督促、定期检查有关制度的落实与执行情况。3、负责购进药品质量审核工作。4、组织建立本机构所使用药品并包含质量标准等内容的质量档案，收集和分析药品质量信息。5、负责药品质量的查询和药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。6、负责指导和监督药品的进货验收、保管、养护和运输中的质量管理工作。7、负责质量不合格药品的审核，对不合格药品的处理过程实施监督。8、负责指导开展药品不良反应的监测和报告工作、临床药学等工作。***医院药剂科2023年药剂科药品质量控制与管理小组一、药剂科药品质量控制小组成员名单组长：副组长：质控员：二、科室医疗质量控制小组工作职责（一）科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长，职责如下：（1）贯彻执行有关药品质量管理的法律法规和行政规章，根据其内容负责起草和修订负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案，并指导、督促制度的执行。（2）定期考核全科药品质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习有关药品质量管理的法律法规和行政规章，强化质量意识。（4）定期下临床科室了解医护人员及病人对药剂科工作意见，介绍新药，收集有关不良反应情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（二）副组长及科室质控员职责每月负责协助科主任对科室的工作质量和管理情况进行督查，检查考核指标完成情况并记录，发现问题，反馈信息，并提出处理意见；组织召开全科的医疗质控专项会议，定期完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。三、质控内容及方法质控内容：根据《药品管理法》《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量管理控制管理指标。（一）调剂工作：各项工作均符合要求（1）门诊处方发放、复核率100%（2）门诊处方合格率≥95%（3）处方计价合格率100（4）中药调剂准确率100%（5）发药出门差错率<1/10000，饮片中药处方称量误差<5%.（6）麻醉药品、精神药品、医疗毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。特殊药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专账），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专账），毒性药品专人专柜管理。（7）调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗账物；无伪劣药品和“四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期），伪劣药品为0，不使用过期失效药物。（8）建立各种管理制度，严格执行处方制度、发放核对制度及差错登记制度，差错登记要及时完成。（9）药品质量严格把关、标签、标识清晰。（二）药库质量控制管理指标（1）主渠道进药，常规药品满足临床需求，严格执行药品集中招标采购和药品价格政策；药品购进完善审批手续（药品购进提前7天审批），当月入库当月上报财务科；做好有关统计工作，报账手续完备，原始凭证完整。（2）严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品和“四无”药品。进入仓库的药品及时验收入库，出入库及时登记入账。（3）药品库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，账物相符，有冷藏设备，严格执行药品特别是生物制品储存要求；药品储存合理，定期检查药品的库存情况，无过期、霉烂、虫蛀、变质、假药及其他损坏现象，有检查记录，药品完好率100%（中药饮片95%）。（4）麻醉药品、精神药品、医疗毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。特殊药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专账），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专账），毒性药品专人专柜管理。（5）药品变质、损坏、过期等必须原样保存，经财务科及院长定期审定后，填报废单核销。年报损率<0.25%（6）药品供应满足率>96%（7）中药饮片合格率100%（8）每季盘点账物相符，自查盘点更正后达100%（9）月报有效期预警。（三）煎药室质量控制管理（1）制定煎药室工作制度及质量管理规范（2）严格遵守中药煎药室工作制度，煎药质量优良率≧96%（四）临床药学方面（1）做好科室文书档案收集整理工作，数据真实可靠，定期上报及汇总有关报表。（2）按时完成门诊（含专项点评）处方点评工作，及时完成终末病历的医嘱点评及临床药师查房工作。（3）及时完成院内会诊并记录。（4）做好药品知识的宣传及门诊用药咨询工作并记录。（5）收集药学情报资料，做好新药遴选及信息发布。（6）每季度出一期药学简报，主要内容有：药师查房、处方点评、新药介绍等。（7）定期发布抗菌药物各项监测指标与合理用药情况。自查方法：科室自查包括科室各项质量管理控制管理指标和规章制度两大方面。要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。医院医疗质量与安全控制指标方案一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。（四）不良事件上报率：100%。（五）传染病漏报率0。（六）患者满意度≥95%。二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。三、临床科室（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率≧50%；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。（三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。六、ICU质量与安全指标：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。七、急诊科质量与安全指标：1.急救设备完好率100%；2.急诊留观时间≤72小时；3.统计数据：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其他威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施患者病情严重程度评估分级至各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。八、药剂科质量与安全指标：（一）处方合格率99%；（二）定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达99.8%；（三）抗菌药物品种原则上不超过35种；（四）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。（八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。九、检验科质量与安全指标：（一）临检常规项目≤30分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日。（二）急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。（三）特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；（四）检验报告合格率≥95%；（五）标本合格率≥95%；（六）仪器设备规范操作合格率≥95%；（七）POCT项目比对≥95%；十、输血科质量与安全指标：（一）血液的出入库记录完整率为100%。（二）供、受血者血型复查率为100%。（三）血液有效期内使用率为100%。（四）临床输血记录合格率和保存完整率为100%；（五）输血治疗知情同意书签署率100%。（六）输血治疗合格率≥95%；十一、病理科质量与安全指标：（一）病理常规诊断报告准确率≥95%；（二）病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%；（三）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查达到规定要求≥90%。（四）常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。（五）常规切片的优良率应≥90%。（六）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应≥90%。十二、影像科质量与安全指标：（一）大型X线设备检查阳性率≥50%，（二）CT检查阳性率≥60%。（三）彩超：阳性率≥55%；（四）设备运行完好率≥95%；（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。十三、血液净化科质量与安全指标：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）血液透析（简称“血透”）总例数。（3）血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）维持血透患者透析1年内死亡率。（5）血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。（6）可复用透析器复用率与平均复用次数。（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。（8）血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。（9）维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（10）血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。（11）血压控制（透析间期血压90/60～15