老年人感染专业知识讲座

老年人感染第1页讲授目和要求掌握老年感染性疾病特点、常见老年感染性疾病及老年人抗感染药品使用标准。熟悉老年人感染常见细菌以及综合治疗。理解老年人免疫功能变化、老年人感染常见耐药致病菌及治疗。第2页老年人免疫功能变化与感染老年人更易罹患多种感染性疾病

原因:环境暴露增加伴随增龄而造成生理功能衰退慢性疾病共存免疫功能变化(主要作用)衰老主要影响取得性免疫，尤其是细胞免疫;体液免疫变化主要是由于细胞免疫变化成果。第3页免疫能力↓抗感染能力↓免疫性疾病↑肿瘤↑带状疱疹第4页二感染疾病特点及临床特性1感染机会增多例如：男性>70岁，女性>60岁，菌尿症可达20％；胃肠道感染2感染临床症状复杂和不典型

“尿失禁、精神恍惚、不思活动、跌倒、生活不能自理”等五联症第5页二感染疾病特点及临床特性3.易出现意识障碍第6页4容易发生多脏器功能衰竭---存在多种慢性病，一旦发生较为严重感染，容易发生感染性休克、心律失常、消化道出血、DIC及MOFE第7页二感染疾病特点及临床特性5.易水电解质紊乱第8页二感染疾病特点及临床特性6.病情发展速度快，易恶化第9页二感染疾病特点及临床特性7.对治疗反应不一样第10页二感染疾病特点及临床特性8.老年人常见感染及病原菌以G-杆菌为主，其次为球菌第11页常见老年感染性疾病一肺部感染

占老年感染性疾病60％左右,病死率高，≥80岁老年人肺部感染为第一死因原因：全身及局部免疫力下降；肺顺应性下降，造成细菌滋生；呼吸肌功能下降；吞咽反射减少，容易发生误吸等等。

第12页新加坡前总理李光耀，因肺炎病逝，享年91岁。赵一荻，因肺炎病逝，享年88岁。第13页

临床体现不典型：无咳、嗽痰、发热胸痛。呼吸困难、精神恍惚谵妄、生活不能自理、乏力、纳差、尿失禁。X检查也不典型。第14页1老年人肺部感染临床特点(1)老年肺炎临床表现常不典型A.症状：发热、咳嗽、胸痛可不显著，常以消化道、心血管、神经精神症状甚至原有疾病恶化为首刊登现;B.体征：注意肺部罗音判断(2)x线胸片变化不典型肺部出现新浸润灶即可作出诊断。注意动态比较。第15页入院时入院24h后第16页(3)试验室检查欠典型

血常规成果与病情严重程度不一定吻合。注意留取病原学标本：痰培养，痰涂片，血培养。第17页(4)并发症多，病情发展快

对病情发展要有预见性，争取医疗上积极。并发症发生率约60%。第18页(5)收住呼吸重症监护病房（RICU）无力咳痰，需气管插管呼吸衰竭，需机械通气合并严重心律失常，急性肺水肿或感染性休克严重意识障碍或昏迷合并消化道大出血肾衰竭或多脏器功能衰竭第19页2老年人肺部感染常见病原体院内感染、数次感染、混合感染以及细菌耐药率高并出现多重耐药菌株，是老年肺部感染病原学特点。第20页常见病原菌：G-菌及厌氧菌为主；其次为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；近年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）G-杆菌逐渐升高。第21页2老年人肺部感染常见病原体病原学复杂，根据患病地点，有没有基础疾病等原因则病原学不一样。（1）小区取得性感染中，以G+菌尤以肺炎链球菌感染多见，院内感染以G-菌多见，不可忽视非典型病原体。（2）合并基础疾病小区感染或院内感染中，以G-菌及厌氧菌为主复数菌多见，其中大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、鲍曼不动杆菌占主导地位，金黄色葡萄球菌、肠球菌及军团菌感染近年来增多。（3）真菌感染

第22页3老年人肺部感染治疗早期(8小时内)、足量、联合、规范用药经验性抗菌治疗方案选择：第三代头孢菌素；加β-内酰胺酶抑制剂合成青霉素抗生素；抗厌氧菌感染严重肺部感染、医院内取得性感染、合并有多种疾病或高龄肺部感染患者必须遵循“降阶梯式”治疗方案第23页一步到位、重拳出击，起始治疗使用最佳广谱抗生素强有力联适用药：兼顾抗厌氧菌、抗真菌高龄老人遵循“早期足量，强效广谱，安全低毒”标准，迅速控制感染第24页抗生素选择①G-菌感染：第三、四代头孢菌素；联合应用β-内酰胺酶抑制剂；新氟喹诺酮类②G+

与G-菌混合感染：碳青霉烯类抗生素③G+球菌(包括MRSA、MRSE)感染：糖肽类抗生素④厌氧菌感染：林可霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑⑤真菌感染：氟康唑、伊曲康唑、伏利康唑第25页全身综合性治疗①注意解痉、平喘和化痰治疗，必要时短期使用激素②补充营养和水分③帮助排痰④注意基础疾病治疗⑤避免应用强效镇咳剂、麻醉剂、大剂量镇定剂⑥注意电解质紊乱及酸碱平衡⑦指导患者及家属正确进食办法，避免误吸⑧注意口腔清洁卫生第26页预防1.流感疫苗2.肺炎球菌荚膜多糖疫苗

第27页二老年人尿路感染第28页>65岁女性尿路感染患病率为15-20%，是成年女性尿路感染5倍；

65-70岁男性患病率约3-4%，70岁后来可达20%以上。

无论男女，久病卧床尿路感染发病率几乎占50%；

老年尿路感染中约60%属于医院内感染。第29页主要原因：全身及局部免疫功能低下；

尿液引流不畅；

膀胱输尿管反流；

④接收导尿或留置导尿管；

⑤常合并其他慢性全身性疾病如心、脑血管病、糖尿病、慢性肾脏病等；

⑥生理性喝感觉减退，饮水量减少，致尿道不能及时“冲洗”；

⑦上呼吸道感染引发血行感染。第30页老年人尿路感染主要致病菌株:绝大多数是由细菌上行感染引发---最主要途径引发老年人泌尿系统感染细菌多为条件致病菌，尿培养病原菌以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌始终占据感染菌株首位第31页临床特点：症状不典型：畏寒、发热、下腹不适、腰部酸痛、食欲减退等肾外非特异症状；乏力、头晕或意识恍惚，部分老年男性尿路感染病人能够尿潴留为体现，尿路刺激征不显著第32页试验室检查尿常规细菌学检查--关键泌尿系超声检查第33页防治措施：①查明尿路感染易感原因：结石、肿瘤、前列腺肥大，糖尿病，雌激素减少等。②清除复杂原因后，采取较长疗程抗生素(4周或6周)，以达成彻底清除细菌目标。③无症状性菌尿可不予抗菌治疗，由于成功率不高且易复发。如菌尿连续存在或长期停留导尿管者，可选用对耐药菌株有效抗菌药治疗1-2周第34页④增加患者饮水量，充足水化。⑤严格掌握导尿指征，缩短留置尿管时间⑥增加老年患者机体抵抗力，积极治疗老年患者原发疾病⑦老年妇女频繁发作尿路感染，可局部试用少许雌激素，对恢复下尿路生理状态也许有益第35页三老年人真菌感染

（一）病原学

白色念珠菌为院内真菌感染主要致病菌；侵袭性曲霉菌病有渐增多趋势；

第36页（三）老年人真菌感染机会性感染.年纪、长时间住院、慢性病、医源性（操作、抗菌素、激素、化疗）第37页（三）真菌感染诊断

1．病原体检查是真菌病诊断最主要根据：老年患者在使用广谱抗生素2周以上均应常规送痰做真菌检查(涂片和培养)，最少连续3次，如3次痰真菌培养阳性，菌种相同步，结合病史，真菌感染诊断能够成立。

2．影像学检查有助于诊断

第38页1．抗真菌药品治疗

早期治疗侵袭性真菌感染是减少深部真菌感染病死率关键，但确诊十分困难通过综合分析患者临床、影像学体现及试验室检测成果，对高度也许真菌感染患者给予抢先治疗

第39页首选广谱长期有效、在痰液中浓度高药品氟康唑：第三代唑类抗真菌药，对非白念珠菌效果较差。不良反应轻，发生率为16％，主要有恶心、腹痛、胃肠胀气、肝酶升高等。对人类肝毒性小伊曲康唑：抗菌谱比氟康唑更广，除毛霉菌外，对其他真菌感染有效率80%以上，不良反应低于氟康唑伏立康唑(voriconazole)是氟康唑衍生物，主要用于侵袭性曲霉菌病第40页两性霉素B：隐球菌、毛霉菌及曲菌侵袭性感染典型治疗药品，但用于老年患者，几乎每例均出现不一样程度肾毒性两性霉素B脂质体毒副作用显著减少严重毛霉菌及曲菌侵袭性感染和伴有脑膜炎新型隐球菌感染，推荐用两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗第41页卡泊芬净：对耐药曲霉菌和念珠菌(包括非白色念珠菌其他念珠菌)都有较好抗菌作用，但对隐球菌属、镰刀菌属、毛孢子菌、接合菌亚纲等真菌均无抗菌作用。适应证为侵袭性曲霉病与念珠菌病。对氟康唑、两性霉素B和氟胞嘧啶无效及不能耐受曲霉病可使用该药。对念珠菌感染优于两性霉素B，不良反应发生率则显著低于两性霉素B。第42页2．控制基础疾患和诱发原因杜绝滥用抗生素3．综合治疗

注意全身情况和器官功能调查注意肠外营养补充免疫增强药品第43页（一）抗感染药品使用标准及注意事项1.应尽早、精确、合理地选用抗生素，及时控制感染。2.注意事项：确立正确诊断最佳使用杀菌剂一般主张联适用药④根据老年人体质情况，注意调整给药方案⑤用药途径⑥注意肾毒性、肝损害⑦注意不良反应及互相作用⑧避免二重感染⑨重视病人以往用药史及药品过敏史，严防药品不良反应⑩一般不主张一开始就使用高档抗菌药品（一则容易引发二重感染，二则加重病人经济负担）五抗感染药品在老年感染性疾病中应用第44页（二）老年人感染常见细菌1.G-杆菌：占60-70%2.耐药G+球菌感染：常见有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶阴性溶血性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌、肺炎链球菌等。第45页老年人感染常见耐药致病菌及治疗

1耐青霉素肺炎链球菌(penicillinresistantstreptococcuspneumoniae，PRSP)：

若肺炎链球菌对青霉素MIC≤2mg／L，可选用大剂量阿莫西林、阿莫西林／棒酸、头孢呋新、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类抗生素；假如MIC≥4mg／L，则提议应用新喹诺酮类抗生素、万古霉素或克林霉素治疗第46页2耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillinresistantcoagulasenegativestaphylococcus,MRCNS)：首选万古霉素或去甲万古霉素，感染严重病例，单用如治疗效果不够满意者宜加用利福平，或根据药敏成果加用喹诺酮类。第47页3耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillinresistantstaphylococcusaureus，MRSA)：

首选万古霉素；替考拉宁亦属糖肽类抗生素，其抗菌谱和抗菌活性与万古霉素相同，而不良反应较万古霉素为低

第48页4产超广谱β-内酰胺酶(extendedspectrumβ-lactamases，ESBLs)细菌：对所有确认产ESBLs菌株应当报告为耐所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南。

首选碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等)、头霉素类(头孢美唑、头孢西丁等)抗生素。β-内酰胺类抗生素／酶抑制剂．如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦等假如体外试验敏感，也有较好疗效。控制措施包括避免交叉感染和严格限制第3代头孢菌素使用第49页5产头孢菌素酶(AmpC酶)细菌：

碳青霉烯类与第4代头孢菌素有效。

假如细菌同步产AmpC酶和ESBLs，则只有选用碳青酶烯类才有较好效果

第50页6铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa,PA)首选抗铜绿假单胞菌药品+环丙沙星;或抗铜绿假单胞菌药品+氨基糖甙类+喹诺酮类／大环内酯类第51页7嗜麦芽窄食单胞菌(stenotrophomonasmahophilia)对氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素都有一定抗药性，亚胺培南／西司他丁、头孢曲松耐药率l0O％复方新诺明、替卡西林／棒酸等可作为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染首选药品。严重感染时还可考虑联适用药．替卡西林／棒酸+复方磺胺甲恶唑联合治疗有效率达8O％以上第52页8不动杆菌属(acinetobacterspecies)

对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、喹诺酮类抗生素耐药率均较高，碳青霉烯类抗生素(美洛