糖尿病急症专业知识讲座

糖尿病急性并发症

丽水市人民医院内分泌科陈日秋第1页

糖尿病酮症酸中毒

（DKA）第2页糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在多种诱发原因作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，造成高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同步发生代谢性酸中毒为主要体现临床综合征第3页糖尿病酮症酸中毒诱因多种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见不合理治疗：未使用降糖药品、中断降糖药品、药品剂量不足、使用相对禁忌药品、药品抗药性产生等饮食失调应激情况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等并发或合并严重疾病第4页糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足(相对或绝对)升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等

血糖升高FFA增加

细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床体现第5页糖尿病酮症酸中毒分级按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者第6页DKA临床症状烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力含糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(尤其是小朋友)、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)第7页血糖试验室检查血糖显著升高一般在16.7-27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右＞27.8mmol/L（500mg/dl）也许伴有肾功能不全＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同步伴有高渗状态很少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上第8页血酮体试验室检查血酮体定性强阳性，定量>5mmol/L酮体成份包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后二者为酸性）现使用测定办法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态改善，酮体可反而呈阳性血酮体正常＜0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体＞3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗第9页血糖与血酮体关系血酮体（-）血酮（+）血酮显著升高血糖升高非酮症昏迷早期DKADKA未控制好糖尿病血糖控制不良碳水化合物摄入↑血糖正常空腹状态时可DKA纠正后乙能夜间低血糖酰乙酸升高DKA时胰岛素用量过多血糖偏低高胰岛素血症早期酮症糖原储存缺陷非酮症饥饿性酮症非糖尿病血酮（+）早期DKA血糖控制不良空腹状态时可能夜间低血糖早期酮症饥饿性酮症血糖升高血糖正常血糖偏低第10页其他试验室检查CO2-CP和PH下降酸中毒分度轻度：CO2-CP＜20mmol/L，pH＜7.35中度：CO2-CP＜15mmol/L，pH＜7.20重度：CO2-CP＜10mmol/L，pH＜7.05HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L下列）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害肾阈升高时，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱，以低血钾为主第11页糖尿病酮症酸中毒诊断重点DKA临床症状血糖>13.9mmol/L（250mg/dl）血pH＜7.35阴离子间隙增大：提醒为酸中毒减低：也许为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性第12页糖尿病酮症酸中毒治疗标准积极补充液体胰岛素应用见尿补钾镁制剂补充热量补充有必要时合适补充碱性药品及时处理诱发原因对症处理第13页补充液体充足液体补充可使血糖下降25～50%输液量及速度：按体重10%为第一天补液量，一般为3000～6000ml；头4h补充全天量1/4～1/3，严重者第1h补充1000ml，前8～12h补充全日量2/3液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化标准第14页胰岛素应用—静脉滴注法静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约减少血糖75～110mg/h（4.2～6.1mmol/h）如2～4h后血糖下降＜原水平30%或无显著下降者，可将胰岛素剂量加倍当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按百分比加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：2～6u保持血糖在180mg/dl左右第15页使用小剂量胰岛素理论基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8min静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mlDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/kg/h即可纠正酮症且不引发低血钾第16页钾补充当血钾≥6.0mmol/L或尿量<30ml/h时，可临时不补钾只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L,输注胰岛素同步即应开始补钾补钾为13～20mmol/h（相称于1.0-1.5g氯化钾溶液）若后来仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1～1.5克钾使血钾维持在3.5mmol/L以上监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾第17页葡萄糖补充补充葡萄糖目标促进酮体消除补充热量补充葡萄糖量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d第18页补充镁离子无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱患者，也许有镁不足补充镁疗法可在100ml液体中加入50%硫酸镁2.5～5ml静脉滴注观测心率紊乱是否得以纠正第19页补充碱性药品指证血气分析pH＜7.1时，合适补充碱性药品常用碱性药品为5%碳酸氢钠250～500ml，后来根据病情，再决定是否需要补充第20页对症处理控制感染伴高热患者要减少过高体温注意水和电解质平衡保持呼吸道通畅注意心脏功能，有必要时可合适使用利尿剂每天所需要热量平衡第21页DKA预防血糖长期控制在允许范围内日常生活中尽可能避免诱发DKA原因发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病药品治疗糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药品使用之间关系第22页高渗高血糖综合征

（HHS）第23页HHS特点老年及外科手术后多见严重脱水，出现眼球凹陷等体征严重高血糖,一般≥33.3mmol/L(600mg/dl)血浆渗入压≥350mmol/L血清钠≥155mmol/L无显著酮症伴有进行性意识障碍第24页HHS诱因多种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水摄入不足失水过多摄入过多高糖物质某些药品，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等第25页HHS发生机制脱水、低血钾拮抗激素↑高渗性利尿胰岛素↓高血糖新确诊糖尿病某些药品利尿剂口渴中枢受损限制进水应激原因第26页HHS临床体现多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无显著糖尿病史典型临床症状有多尿、烦渴，躁动全身脱水症状显著严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状可有伴发疾病症状和体征第27页HHS化验检查血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖强阳性血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴性或弱阳性血清Na+＞150mmol/L血清BUN、Cr升高轻至中度代谢性酸中毒血浆有效渗入压＞320mmol/L有效渗入压=2（Na++K+）+BS（mg/dl）/18第28页警觉HHS发生凡中年以上患者有下列情况，无论有没有糖尿病史，均应警觉本病发生：进行性意识障碍和显著脱水体现者出现中枢神经系统异常体现,如癫痫样抽搐有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者大量摄入糖类或某些能引发血糖升高药品，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或故意识变化者有水摄入量不足或失水等病史者第29页HHS诊断重点中、老年人突然昏迷（高渗性）应怀疑本病临床体现：脱水显著，神经精神等症状血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L）血浆有效渗入压≥320mOsm/L血清Na+≥150mmol/L尿糖强阳性尿酮体阴性或弱阳性第30页处理标准积极补液胰岛素应用补钾并发症治疗标准第31页积极补液本综合征威胁生命病变是高渗状态引发脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关主要液体种类确诊即输入生理盐水输入低渗液体（0.45%盐水）指证血糖＞600mg/dl血浆有效渗入压＞350mOsm/L血Na+＞155mmol/L第32页积极补液补液量估计按体重12～15%为第一天补充液体量，约6-9L/d头5h补充脱水二分之一，第1h最少补充1000-2023ml；8～12h内输入全天量1/2+尿量输液注意事项补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液严密观测心、肾功能第33页胰岛素应用首先静脉推注10U短效胰岛素此后以2-5u/h速度静脉点滴当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/h将血糖维持在11.1mmol/L纠正后坚持皮下注射胰岛素治疗为避免复发，应尽可能避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖饮料第34页补钾本病体内失钾相称多，可达510mmol/L脱水及输液过程中可产生血钾过低当血钾＜4.5mmol/L时，在开始治疗3-4小时内静脉补钾可按20～40mmol/L/或10～15mmol/h口服钾者4～6克氯化钾/d10％枸橼酸钾40～60ml/d第35页并发症治疗标准并发症治疗多种感染预防褥疮心肺功能治疗伴发和合并疾病治疗第36页

病例讨论第37页病史患者男性，78岁，已婚，老伴健在原为司法干部，目前已离休在家休养无糖尿病家族史患2型糖尿病23年有高血压病20余年，用ACEI和钙拮抗剂控制血压在130/85mmHg左右第38页辅助检查血液生化指标测定ALT、Bil、A/G、AKP、GGT（-）Cr1.6-1.8mg/dl，BUN26mg/dl左右尿液检查尿糖（-）尿蛋白（-）UAER均值为23.8ug/min下肢动脉彩色超声波检查：弥漫性粥样斑块形成第39页有关糖尿病治疗过去经饮食及口服抗糖尿病药品治疗,血糖控制尚满意，近7年来由于血糖控制不满意而改用胰岛素治疗诺和灵R分别于餐前30分钟皮下注射早餐前18u（6：30am）午餐前14u（10：30am）晚餐前26u（4：30pm）第40页血糖控制情况血糖检测成果空腹血糖>10mmol/L早餐后2h-BS在8-10mmol/L午餐后2h-BS在9-10mmol/L晚餐后2h-BS14-18mmol/LHbA1c分别是8.6%、9.2%、8.3%三天动态血糖监测成果白天血糖在10mmol/L左右晚餐后血糖最高可达18mmol/L夜间从12pm开始血糖下降2-3am出现低血糖，可连续至清晨逐渐上升第41页有关内分泌指标检查垂体功能测定：GH、ACTH在允许范围甲状腺功能测定在正常范围内皮质醇节律8am为12.4mg/dl5pm为6.7mg/dl0am为2.3mg/dlC-肽测定稍低于试验室正常范围第42页讨论问题六个月前开始经常在凌晨2点左右出现低血糖症状三天血糖监测发觉最低血糖为1.8mmol/L夜间发生低血糖原因？第43页病史特点老年男性患2型糖尿病23年，近7年来用胰岛素治疗高血压病20余年，现用药控制血压尚满意辅助检查发觉血液Cr和BUN轻度升高尿微量白蛋白排泄率稍升高两下肢产生动脉粥样硬化斑块近