尿毒症瘙痒症的护理

尿毒症性皮肤瘙痒症肾病科尿毒症性皮肤瘙痒症(uremicpruritus,UP)背景皮肤瘙痒是慢性肾脏病患者最常见的皮肤表现,是维持性血液透析患者临床常见的并发症之一,给患者的身心健康带来严重负担。UP还严重影响患者的生活质量和睡眠质量，导致患者焦虑抑郁,为尿毒症患者死亡率的独立危险因素。目前UP已被列为肾脏疾病的重点研究项目。UP诊断标准UP主要临床表现UP的评估UP的可能发病机制UP的治疗UP的护理目录CONTENTSUP诊断标准：尿毒症患者在排除糖尿病、肝胆系统等其他系统性疾病引起的皮肤瘙痒后,满足以下任一条件即可诊断为UP:皮肤瘙痒症状2周内出现3天以上,每次持续数分钟,每天出现3次以上。出现半年以上固定模式的皮肤瘙痒UP诊断标准UP主要临床表现UP的评估UP的可能发病机制UP的治疗UP的护理目录CONTENTSUP的临床主要表现超过84%的患者几乎每天都会出现阵发性、对称性的大面积皮肤瘙痒,其中背部和手臂的瘙痒最常见,部分患者可自行缓解。早期UP患者皮肤较常人无明显改变,由于病人的反复搔抓,后期可抓出现丘疹、溃烂、色素沉着、皮肤肥厚、结节性痒疹、微血管病等继发性皮肤损害。大部分患者瘙痒症状持续1年以上,通常夜间瘙痒较白天更为常见和严重,且多伴随不同程度的睡眠问题,超过60%UP患者存在严重的入睡障碍。一般来说,药物难以治疗的瘙痒、对称性皮肤瘙痒伴有疱疹或溃疡性病变、或者伴有其他全身系统性疾病的表现者考虑为非尿毒症性皮肤瘙痒。(a)小腿有划痕和擦伤。(b)前臂过度角化的结节性痒疹(c)肩部的深瘢痕和结节性痒疹UP诊断标准UP主要临床表现UP的评估UP的可能发病机制UP的治疗UP的护理目录CONTENTSUP的评估目前最常用的评价瘙痒程度的方法是单维测量法——可视模拟评分法即使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两段分别为“0分”端和“10分”端，“0分”表示无痒，“10分”表示难以忍受的瘙痒；评测时将有刻度的一侧背向患者，患者根据自己的感受，在0～10分之间标出自己的瘙痒程度，0～2分为优，3～5分为良，6～8分为中，＞8分为差。由于其以患者主观感受作为评价基础,故误差较大5-D瘙痒量表UP诊断标准UP主要临床表现UP的评估UP的可能发病机制UP的治疗UP的护理目录CONTENTS4血中阿片样物质增加3血浆组胺水平升高2系统性炎症反应1尿毒症毒素蓄积和透析相关性瘙痒5皮肤干燥6其他因素up发病机制1.尿毒症毒素蓄积和透析相关性瘙痒尿毒症患者体内钙,磷、镁等二价离子浓度的升高,可造成磷酸钙、磷酸镁等物质的沉积,引起皮肤瘙痒,尿毒症患者多合并甲状旁腺功能亢进症产生和释放过多的甲状旁腺激素(PTH),过多的PTH在体内蓄积产生毒性作用,促进皮肤中磷酸钙、磷酸镁等物质沉积从而引起皮肤瘙痒尿毒症患者体内小分子量毒素的蓄积、铅中毒可引起患者周围神经病变,皮肤瘙痒为周围神经病变的表现之一尿毒症患者通过血液透析完成对体内代谢废物的清除,其以弥散作用为主要机制,对小分子量毒素的清除效果明显,中大分子清除效果差,导致其容易在患者体内蓄积诱发起皮肤瘙痒在血液透析过程中,患者血液与各种人工材料的接触有可能导致体内多个补体通路的激活,其激活产物可刺激机体组胺的释放从而引发皮肤瘙痒以上因素可能导致某些患者透析时或透析后痛痒较前加重4血中阿片样物质增加3血浆组胺水平升高2系统性炎症反应1尿毒症毒素蓄积和透析相关性瘙痒5皮肤干燥6其他因素up发病机制UP患者的白细胞水平与UP的发生密切相关有研究发现白细胞计数越高,UP的发生率也明显增高2.系统性炎症反应尿毒症患者由于肾功能重度受损致使机体内组胺排泄障碍,导致组胺在患者体内积聚尿毒症患者体内的毒素蓄积和大分子蛋白的残留可能进一步刺激肥大细胞数量增多、致敏,增加组胺的释放引起皮肤瘙痒3.血浆组胺水平升高4血中阿片样物质增加3血浆组胺水平升高2系统性炎症反应1尿毒症毒素蓄积和透析相关性瘙痒5皮肤干燥6其他因素up发病机制阿片样物质为神经递质,也是重要的免疫调节因子,人体血液中内源性阿片样物质水平的升高可引起皮肤瘙痒。4.血中阿片样物质增加干燥为尿毒症患者常见的皮肤表现之一实验表明患者的皮肤干燥程度升高,UP发生率随之升高5.皮肤干燥4血中阿片样物质增加3血浆组胺水平升高2系统性炎症反应1尿毒症毒素蓄积和透析相关性瘙痒5皮肤干燥6其他因素up发病机制其他因素

合并症可能导致及加重患者广泛性的皮肤瘙痒尿毒症患者与含化纤织品的内衣、胶布、消毒皮肤用的碘酒、酒精等物质的接触都有可能引起或加重皮肤瘙痒空气污染亦可引起或加重患者皮肤瘙痒症状及损伤表皮屏障功能UP诊断标准UP主要临床表现UP的评估UP的可能发病机制UP的治疗UP的护理目录CONTENTS4减少血中阿片样物质3降低血浆组胺水平2降低系统性炎症反应1加强尿毒症毒素的清除,优化透析方式5缓解皮肤干燥6其他治疗UP的治疗1.加强尿毒症毒素的清除,优化透析方式药用炭片的应用吸附作用血液透析和血液灌流联合治疗甲状旁腺切除治疗4减少血中阿片样物质3降低血浆组胺水平2降低系统性炎症反应1加强尿毒症毒素的清除,优化透析方式5缓解皮肤干燥6其他治疗UP的治疗2.降低系统性炎症反应

已酮可可碱几乎可以完全缓解对加巴喷丁和光照疗法无效的难治性UP患者的瘙痒症状肥大细胞稳定剂:主要通过抑制肥大细胞释放组胺等物质发挥一定的抗炎效果。治疗UP的肥大细胞稳定剂主要包括烟酰胺、色甘酸钠和硫辛酸孟鲁司特钠和姜黄根的粉末4减少血中阿片样物质3降低血浆组胺水平2降低系统性炎症反应1加强尿毒症毒素的清除,优化透析方式5缓解皮肤干燥6其他治疗UP的治疗3.降低血浆组胺水平

地氯雷他定抗抑郁药物（舍曲林、阿米替林和多塞平）4减少血中阿片样物质3降低血浆组胺水平2降低系统性炎症反应1加强尿毒症毒素的清除,优化透析方式5缓解皮肤干燥6其他治疗UP的治疗4.减少血中阿片样物质

纳呋拉啡高选择性K阿片受体激动剂纳布啡4减少血中阿片样物质3降低血浆组胺水平2降低系统性炎症反应1加强尿毒症毒素的清除,优化透析方式5缓解皮肤干燥6其他治疗UP的治疗缓解皮肤干燥

皮肤润滑剂主要通过其保湿作用减轻患者的皮肤干燥从而缓解瘙痒,每天外用2-4次润肤剂或婴儿油可缓解UP，提高患者的生活质量。目前有学者推荐皮肤，润滑剂作为UP的一线药物使用。丝胶蛋白丝胶蛋白是从蚕中提取的水溶性蛋白具有保湿、减少色素沉着功效4减少血中阿片样物质3降低血浆组胺水平2降低系统性炎症反应1加强尿毒症毒素的清除,优化透析方式5缓解皮肤干燥6其他治疗UP的治疗6.其他治疗

镇痛止痒：他克莫司、加巴喷丁和普瑞巴林、每天使用两次1%普莫卡因洗液,4周后UP患者瘙痒症状会得到缓解光疗法：窄谱紫外线B照射治疗中医治疗：针灸、穴位按摩、耳穴贴压、中药灌肠、中药药浴、中药湿敷肾移植：行肾移植手术治疗的患者术后皮肤瘙痒症状可完全消失UP诊断标准UP主要临床表现UP的评估UP的可能发病机制UP的治疗UP的护理目录CONTENTS4用药指导3饮食指导2皮肤护理1心理护理5健康教育UP的护理心理护理对维持性透析患者有重要作用，因为其病情重、病程长，再加上瘙痒，所以他们均有不同程度的紧张、焦虑、恐惧，甚至悲观、失望情绪。单纯药物治疗只能解决躯体症状而不能减轻患者心理负担，因此耐心细致的心理护理可稳定患者情绪，帮助他们适应角色的转换，使他们感受到重视和关心，增强患者的心理舒适感，从而提高患者对治疗的依从性，积极配合治疗及护理。1.心理护理4用药指导3饮食指导2皮肤护理1心理护理5健康教育UP的护理2.皮肤护理由于尿毒症患者皮肤瘙痒难忍，经常抓破皮肤，应指导其改变抓痒的方法。如拍打皮肤，并嘱患者剪短指甲．必要时戴手套。防止因抓破皮肤导致交叉感染。若有抓痕、湿疹性变化，应注意皮肤护理。多晒太阳，紫外线照射可降低皮肤钙、镁、磷等矿物质含量，用磷结合剂可缓解症状。皮肤干燥可涂抹润肤露。嘱患者勤用温水擦浴，水温以40℃为宜；勤更换内衣、床单(纯棉)，禁用刺激性物品，如肥皂、酒精等。4用药指导3饮食指导2皮肤护理1心理护理5健康教育UP的护理3.饮食指导患者的营养极为重要，其营养状况直接影响患者长期生活质量。可根据肾功能调节蛋白质的摄入量：每周透析3次的患者，蛋白质的供应量为1．5/(kg·d)；无尿患者钠的摄人为1．29／(kg·d)，水摄入<1000ml／d注意补充钙、锌及多种维生素.高血压者应限钠盐的摄入；避免高钾、高尿酸的食物。尽量避免饮含咖啡因、酒精的饮料，以避免血管扩张，引起瘙痒。4用药指导3饮食指导2皮肤护理1心理护理5健康教育U