医院护理培训课件：《急性肾损伤与水化的管理》

急性肾损伤与水化的管理

急性肾损伤是一组临床综合征，是指突发(1-7d内)和持续(>24h)的肾功能突然下降，定义为血清肌酐(SCr)至少上升0.5mg/dl1，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿(<400ml/24h或17ml/h)或无尿(<100ml/24h)。使用对比剂后急性肾损伤（postcontrastacutekidneyinjury，PC‐AKI），是指使用对比剂后48h内出现的任何急性肾损伤，即血清肌酐值较基线期水平升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）或达到基线期水平的1.5倍以上。对比剂相关急性肾损伤（contrast‐associatedacutekidneyinjury，CA‐AKI）与其同义。目前PC-AKI已经取代对比剂肾病（CIN）、对比剂引起的急性肾损伤（CI-AKI），是描述碘对比剂使用后发生肾功能突然恶化的标准术语。1）慢性肾脏疾病（CKD）是PC-AKI最重要的危险因素；2）碘对比剂相关危险因素（应用非等渗性对比剂、对比剂使用剂量较高、两次对比剂使用间隔较短等）；3）其他危险因素还包括女性、高龄、高血压、糖尿病、贫血、STEMI、EPCI、心力衰竭、心原性休克、低血压、围术期出血、围术期尿pH值过高或过低；4）危险因子积分预测：建议参考2018年欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）推荐的PC-­AKI危险因素的评分量表，并依据危险因素评分值评估PC-AKI及透析发生风险。•水化标准的水化方案推荐为术前3～12h及术后12～24h静脉应用0.9%氯化钠溶液1.0～1.5mL·kg⁻¹·h-1。心功能不全患者需防止容量负荷过重，水化剂量可减少为0.5mL·kg⁻¹·h-1。•预防性药物《经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识（2021）》推荐介入诊治前短期应用中等剂量他汀类药物以预防PC-AKI。口服水化方案检查前后约6h内口服500～1000mL液体，或检查前后6～12h按1mL/kg/h进行水化，虽然口服水化方案简便易行，但在eGFR<30mL/（min·1.73m²）人群中其预防效果并未得到有效验证，目前不作推荐。4）透析患者对进行透析的无肾功能的患者可以使用静脉碘对比剂，不建议进行紧急透析，但碘对比剂的使用可以与预定的血液透析或血液滤过同步。除非给予过量的碘对比剂、有明显的心功能障碍、电解质或酸碱平衡异常而使患者一般情况明显恶化，否则静脉注射碘对比剂后无需进行紧急透析处理。是否需要碘过敏试验？有多中心临床研究证实，小剂量碘过敏试验，无助于预测离子型和非离子型造影剂是否发生过敏反应。因此，不建议对患者进行常规的碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。造影剂使用前后，如何水化？建议在使用碘造影剂前6～12h至使用后24h内，对患者给予水化。水化的方法：动脉内用药者推荐造影剂注射前6～12h静脉内补充生理盐水，或5%葡萄糖加碳酸氢钠溶液125ml，滴注液流率≥100ml/h；注射造影剂后连续静脉补液≥100ml/h，持续24h。提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防造影剂肾病效果。静脉内用药者推荐口服补液方式，注射造影剂前4～6h开始，持续到使用造影剂后24h，口服清水或生理盐水，使用量100ml/h；条件允许者，建议采用与动脉内用药相同的水化方法。碘造影剂选择？尽量选择非离子型造影剂；尽量选择使用等渗或次高渗造影剂，尽量避免使用高渗造影剂。甲亢的患者，如何使用碘造影剂？有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者，不能使用含碘造影剂。建议在使用含碘造影剂前，一定要明确是否有甲亢存在。甲亢患者再整治疗康复期的患者，应咨询内分泌科医生，确定能否安全的使用碘造影剂。如可以也应选择尽可能小的剂量，并且在使用后密切观察，防止出现甲亢危象。在注射碘造影剂后2月内，应该避免甲状核素碘成像检查。造影剂肾病是什么、为什么？造影剂肾病（CIN）是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管内途径应用碘造影剂后2～3d内血清肌酐升高至少44μmol/L或超过基础值25%。碘造影剂肾毒性包括化学毒性(离子性、含碘物质)，渗透毒性及黏滞度相关毒性。但关于对肾毒性的相关机制，目前尚无足够证据达成共识。碘造影剂急性不良反应是什么？为造影剂注射后1h内出现的不良反应，其中过敏反应的预防及抢救中，糖皮质激素被认为无效。既往对海鲜过敏者，不应该作为碘过敏的依据，以上这两种观点必须得到纠正。①恶心、呕吐：症状呈一过性采用支持疗法；症状为重度、持续时间长的应考虑采用适当的止吐药物。②荨麻疹：散发的、一过性荨麻疹建议采用包括观察在内的支持性治疗；散发的、持续时间长的荨麻疹应考虑采用适当的肌内或静脉注射H1受体拮抗剂，但用药后可能会发生嗜睡和(或)低血压；严重的荨麻疹考虑使用肾上腺素，成人0.1～0.3ml(0.1～0.3mg)肌内注射；6～12岁患儿注射1/2成人剂量；6岁以下患儿注射1/4成人剂量。必要时重复给药。③支气管痉挛：氧气面罩吸氧(6～10L/min)，定量吸入β2受体激动剂气雾剂(深吸2～3次)。给予肾上腺素，血压正常时肌内注射的肾上腺素0.1～0.3ml(0.1～0.3mg)，有冠状动脉疾病或老年患者使用较小的剂量；患儿用量0.01mg/kg，最多不超过0.3mg。血压降低时肌内注射肾上腺素0.5ml(0.5mg)，6～12岁患儿采用0.3ml(0.3mg)肌内注射；6岁以下患儿肌内注射0.15ml(0.15mg)。④喉头水肿：氧气面罩吸氧(6～10L/min)；肌内注射肾上腺素，成人剂量为0.5ml(0.5mg)，必要时重复给药；6～12岁患儿肌内注射0.3ml(0.3mg)；6岁以下患儿肌内注射0.15ml(0.15mg)。⑤低血压：单纯性低血压：抬高患者双下肢，氧气面罩吸氧(6～10L/min)。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉补液，无效时肌内注射肾上腺素，成人剂量为0.5ml(0.5mg)，必要时重复给药；用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉内补液。⑥全身过敏样反应：向心肺复苏小组求助；必要时行气道吸引；出现低血压时按上述处理低血压的方法处理给予抗组胺药物。碘造影剂迟发性不良反应是什么？造影剂注射后1h至1周内出现的不良反应为迟发性不良反应。造影剂给药后可出现各种迟发性症状(如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热)，但许多症状与造影剂应用无关，临床须注意鉴别；与其他药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，通常为轻度至中度，并且为自限性。迟发性不良反应处理措施：对症治疗，方法与其他药