胸腔积液第六版

胸膜(xiōngmó)腔示意图2第二页，共三十七页。胸水循环的旧机制(jīzhì)壁层胸膜(xiōngmó)胸膜(xiōngmó)腔脏层胸膜(xiōngmó)（肋间动脉）（肺动脉）静水压305腔内负压(fùyā)胶体渗透压348胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9结果液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）第三页，共三十七页。人胸膜(xiōngmó)腔结构模拟图

壁层胸膜(xiōngmó)胸膜(xiōngmó)腔脏层胸膜（体循环）（体循环

肺循环）SCSCPCSC微绒毛

肺泡(fèipào)

肺泡肺泡

肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔第四页，共三十七页。壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的新机制(jīzhì)第五页，共三十七页。胸膜毛细血管内静水压增高(zēnggāo)------漏出液胸膜毛细血管通透性增加------渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液损伤------血胸、脓胸、乳糜胸病因(bìngyīn)和发病机制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)第六页，共三十七页。临床表现一、症状(symptom)

呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)

注意：积液量不同,临床表现不同

病因(bìngyīn)不同，其症状有所差别第七页，共三十七页。结核性胸膜炎症状(zhèngzhuàng)特点（tuberculopleurisy）多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加(zēngjiā)胸痛可缓解，但胸闷气促加重第八页，共三十七页。恶性胸腔(xiōngqiāng)积液症状特点(malignantpleuraleffusion)

多见于中年以上一般无发热胸部(xiōnɡbù)隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状第九页，共三十七页。二、体征(sign)胸腔积液的体征

少量：不明显，可有胸膜摩擦(mócā)感、胸膜摩擦(mócā)音中至大量：原发疾病的体征第十页，共三十七页。实验室检查(jiǎnchá)

laboratoryexamine第十一页，共三十七页。一、外观(appearance)1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重<1.016~1.018。2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉(jìngmài)血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外观(wàiguān)appearance第十二页，共三十七页。二、细胞cell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数<100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC>500x106/L。S增多(zēnɡduō)提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：细胞cell第十三页，共三十七页。6、恶性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到肿瘤细胞多次检查(jiǎnchá)可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。细胞cell第十四页，共三十七页。三、PH正常约7.6结核性<7.3;脓胸及食管破裂(pòliè)<7.0;对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖PH第十五页，共三十七页。四、病原体(pathogeny)1、结核性胸水培养(péiyǎng)，阳性率仅20%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。病原体pathogeny第十六页，共三十七页。五、蛋白质(protein)

渗出液(extravasate，leakage)：

胸水/血清(xuèqīng)>0.5,蛋白质含量>30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主Rivalta试验阴性;蛋白质protein第十七页，共三十七页。六、类脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：

胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色；

甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L)，胆固醇含量不高见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：

胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量退变细胞(xìbāo)（淋巴细胞(xìbāo)、红细胞(xìbāo)）

胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液.类脂lipoid第十八页，共三十七页。七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸(nónɡxiōnɡ)、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L葡萄糖glucose第十九页，共三十七页。酶enzyme八、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌(xìjūn)感染：LDH>500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时>100U/L(一般<45U/L)。第二十页，共三十七页。九、免疫学检查

(immunologyexamination)1、结核性胸水：胸水中TC↑，可高达90%；胸水IFN

＞200pg/mL;2、SLE及类风湿：胸水中补体(bǔtǐ)C3、C4↓，免疫复合物的含量↑。immunologyexamination第二十一页，共三十七页。十、肿瘤(zhǒngliú)标志物

癌胚抗原（CEA）：恶性胸水中较血清中出现的更早更显著，

恶性胸水:胸水CEA>20µg/L,胸水/血清CEA>1胸水端粒酶测定(cèdìng)其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率肿瘤标志物第二十二页，共三十七页。右侧(yòucè)肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影肋膈角变钝影像诊断X线第二十三页，共三十七页。大量积液表现为整个(zhěnggè)患侧密度增高影，纵隔推向健侧第二十四页，共三十七页。B超示胸腔(xiōngqiāng)积液影像诊断定位、定量(dìngliàng)、引导穿刺第二十五页，共三十七页。四、胸膜活检(huójiǎn)(pleurabiopsy)五、胸腔镜或开胸活检六、支气管镜（咯血或气道阻塞）第二十六页，共三十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)

diagnosisandauthenticate确定有无(yǒuwú)胸腔积液渗漏(shènlòu)鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：第二十七页，共三十七页。一、确定有无胸腔积液症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别(jiànbié)

体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷肋间隙变窄气管向患侧移位

第二十八页，共三十七页。

鉴别要点漏出液渗出液

原

因

非炎症所致

炎症、肿瘤等外

观无色透明或淡黄草黄、血性(xuèxìng)、脓性浆液性不自凝多混浊能自凝

比

重

＜1.018＞1.018Rivalta试验

阴

性

阳

性

蛋白定量

＜30g/L＞30g/L细细胞

＜100×106/L＞200×106/L葡二、鉴别(jiànbié)渗出液(extravasate)与漏出液(leakage)第二十九页，共三十七页。1.胸腔积液/血清蛋白比例(bǐlì)＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合(fúhé)以下任何一条：渗出液Light标准(biāozhǔn)第三十页，共三十七页。

漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。

渗出液除与胸膜(xiōngmó)本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜(xiōngmó)炎；三、寻找(xúnzhǎo)胸腔积液的病因第三十一页，共三十七页。类肺炎(fèiyán)性胸腔积液(parapneumoniceffusion)病因(bìngyīn)：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。第三十二页，共三十七页。结核性胸腔(xiōngqiāng)积液

恶性胸腔积液

发病年龄年龄较轻年龄较大胸水外观多为草黄色多为血性(xuèxìng)胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA阴性阳性染色体整倍体非整倍体胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织结核性与恶性(èxìng)胸腔积液的鉴别第三十三页，共三十七页。

治疗treatment一、结核性胸膜炎1、一般治疗(zhìliáo)2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时1