急性重症胰腺炎胰外损害分析

急性重症胰腺炎胰外损害分析

急性重性胰腺（sa）是一种临床风险严重的疾病，通常伴有多器官功能障碍。本文总结我院2000～2008年之间收治的103例急性重症胰腺炎胰外损伤情况,探讨急性重症胰腺炎胰外损害的相关因素。临床数据1病例对照表现103例SAP患者中男69例,女34例。年龄25～65岁,平均46.2岁。SAP的诊断主要根据临床症状、血尿胰淀粉酶测定和B超及CT检查而确诊。诊断标准为中华医学会外科学会胰腺学组重症胰腺炎临床诊断及分级标准。其中合并胆囊炎、胆石症67例(65.1%),有酗酒19例(18.5%),暴饮暴食11例(10.7%),高脂血症和其它6例(5.8%)。所有患者既往无肺脏、肝脏、肾脏等病史以及心、脑等疾病史。临床表现:上腹痛103例(100%);恶心、呕吐91例(88.4%);发热72例(69.9%);腹胀97例(94.2%);黄疸64例(62.1%);胸闷、气短75例(72.8%);莫菲征阳性67例(65.1%);血尿淀粉酶升高103例(100%);血白细胞升高89例(86.4%);发热71例(68.9%);血压变化31例(30.1%);B超和CT检查示:所有患者胰腺水肿97例,并伴有胰周及腹膜处有积液,部分患者胰周及肾前筋膜增厚。暴发性胰腺炎1例。治疗:患者入院后均给予禁饮食、持续胃肠减压、补液及维持水电解质平衡,纠正酸碱平衡紊乱,抑酸(洛赛克),抑制胰腺外分泌(生长抑素),改善微循环(前列地尔、复方丹参),保护脏器功能(乌斯他丁),抗感染(氧氟沙星、头孢哌酮加甲硝唑),腹腔冲洗和引流术等。另外根据并发的胰外损害器官的不同给予保肝、机械通气、血液透析(CVVH)等治疗。2并发症及不良反应情况所有患者均有胰外损害,部分患者合并多个脏器胰外损害:(1)低氧血症62例(60.2%),胸腔积液53例(51.5%),表现氧分压、氧饱和度降低。(2)肝脏损害84例(81.6%),血清总胆红素、直接胆红素及血清谷胺酰转肽酶、丙氨酸氨基转移酶升高。(3)急性肾功能损害17例(16.5%),出现不同程度的蛋白尿、血尿、氮质血症。(4)胰性腹水21例(20.4%)。(4)心脏损害:心电图异常23例(22.3%),主要为缺血型改变、早搏、心动过速、房室或束支传导阻滞等。其中有心功能衰竭的9例(8.7%)。(5)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)11例(10.7%)。(6)胰性脑病2例(1.9%),表现为嗜睡、昏迷。(7)应激性消化道出血19例(18.5%)。(8)DIC3例(2.9%)。3并发症的比较(1)胆源性胰腺炎67例,其中合并肝损害59例(88.1%);急性呼吸功能障碍37例(55.2%);急性肾功能损害11例(16.4%);胰性腹水7例(10.5%);心脏损害15例(22.4%);ARDS3例(4.5%);应激性消化道出血7例(10.5%)。(2)暴饮暴食30例SAP中,合并肝损害26例(86.7%);急性呼吸功能障碍20例(66.7%);急性肾功能损害12例(40%);胰性腹水14例(46.7%);心脏损害4例(13.3%);ARDS8例(26.7%);胰性脑病2例(6.7%);应激性消化道出血12例(40%);DIC2例(6.7%)。(3)高脂血症和其它6例中,肝损害3例(50%);心脏损害2例(33.3%);DIC1例(16.7%)。4ards和肾功能不全本组死亡15例,病死率14.6%。其中6例ARDS,占死亡的40%;5例肾功能不全,占死亡的33.3%;4例并发MODS,占死亡患者的26.7%;内毒素对肝脏组织病理学的作用SAP是以胰腺弥漫性坏死为特征的炎症。目前认为饮酒,胆结石等为重症胰腺炎直接诱因;高脂血症,血黏稠度增加,腺腺微循环障碍可诱发和加重胰腺炎。本组SAP病因中以胆源性最为重要(65.1%),其次为酒精或(和)暴饮暴食(29.2%),和急性胰腺炎的发病机制研究相一致。研究显示急性胰腺炎发病的早期即存在炎症细胞因子过度释放和全身炎症反应,并成为急性胰腺炎反应期的核心,触发了机体一系列的炎症免疫反应,释放出溶酶体酶、弹力蛋白酶等,引起细胞代谢紊乱,正常的血流动力学遭到破坏。全身血管通透性改变,组织器官的灌注、供氧不足,又加剧了机体的炎症反应,使机体处于一种应激反映状态,导致全身各器官系统的功能障碍,表现为休克、ARDS、肾衰等。本组103例急性重症胰腺炎患者合并胰外损害中,以肝脏和呼吸系统并发症最为常见,其发病率分别为85.4%和55.3%;其次为肾功损害,发病率为22.3%。SAP合并肝损害的机制可能有以下原因:(1)炎症组织内释放包括细胞色素P450等多种破坏因子,经胆总管直接逆行侵犯肝脏。(2)胰腺水肿压迫造成胆道不同程度的梗阻。胰腺水肿造成胆管梗阻,使肝脏结构与功能受损。本组胆囊炎、胆石症67例,白细胞升高89例,出现发热71例。证实SAP时内毒素在肝损害中起重要作用。SAP时外周血管及门脉血内毒素均明显高于正常,以门脉高压更加显著。本组有67例合并胆囊炎、胆石症,97例胰腺水肿、胆道梗阻、压力增加,引起胆汁淤积直接对肝细胞的损害作用,出现胆红素升高等。(3)继发细菌感染产生的内毒素易导致肝内毛细胆管上皮受损,引起胆汁淤积。另外一些细胞因子在AP肝损害中发挥重要作用。肝脏Kuffer细胞可大量增殖并释放TNF-α、IL-1β,激活中性粒细胞并粘附至肝窦内皮细胞,产生和释放自由基使肝细胞膜和细胞器膜发生脂质过氧化而损伤肝细胞。另外。前列腺素I2和花生四烯酸A2比(PGI2/TXA2)失衡使肝内毛细血管强烈收缩,导致血栓形成和磷脂酶A2增高,引起肝脏血流调节紊乱和再灌注功能障碍。肝脏是胰腺血液回流的第一站,病变胰腺释放大量炎症介质及蛋白酶在肝脏损害中也发挥一定作用。中性粒细胞还可释放细胞内溶酶体酶(如弹力酶),该酶是强有力的血凝激活物,从而在肝窦内发生DIC,导致微循环障碍。SAP时肠上皮细胞凋亡明显增加,肠道通透性增加及细菌菌群紊乱,导致肠道细菌和内毒素易位,构成“第二次打击”,导致脏器损害。同时细菌产生的内毒素或细菌刺激机体释放过量的细胞因子等炎症介质,在各个器官中激活白细胞和血小板,产生炎症反应,或通过形成免疫复合物触发一系列补体反应,严重损害组织细胞,引起肝、肾、肺器官内血管血栓形成和组织弥慢性出血、坏死,导致多器官功能衰竭。由此推测胰腺炎并肝损害是胰腺炎时全身性炎症反应对组织损伤的过程。因此胰腺水肿挤压胆总管引起胆总管梗阻,是导致肝功能和结构受损的重要原因。除肝脏损害外,肺脏、肾脏损害也很常见。SAP并发急性肺损伤(ALI)的机制尚未完全阐明,但SAP患者血清中炎性细胞因子、肿瘤坏死因子(TNF-α)等的升高,诱导肺的损害,并可刺激白细胞介素1(IL-1),IL-6等因子的释放,介导白细胞、激活补体活性物质系统,以及SAP时引发高胰酶血症等一系列病理生理变化已较明确,其主要表现为:(1)活性胰蛋白酶激活激肽系统,导致肺泡上皮细胞渗透性增加,血管内皮细胞通透性增加;(2)磷脂酶A2浓度增高,使肺泡表面活性物质,卵磷脂降解加速,导致肺泡萎陷;(3)脂肪酶作用甘油三酯,使之释放出游离脂肪酸,损伤肺泡膜;(4)血清中补体活性物质增加吸引大量白细胞聚集,中性细胞跨内皮迁移,并在病灶内浸润,一方面直接产生细胞毒性作用,使肺泡内皮细胞损伤变性;另一方面中性粒和内皮细胞均产生血栓素A2,可使肺血管收缩变性,导致通气/血流比例失调,产生低氧血症,引发ARDS。SAP时,大量被激活的血管活性物质进入血循环,动静脉短路开放,形成高心排量和低周围血管阻力表现,使肾血流量下降,肾小球滤过率减低,从而形成肾损害。此外,胰腺炎症直接波及肾脏,亦是造成肾损害的一个因素。任何破坏因素作用于肾小球或肾小管均可出现蛋白尿,故蛋白尿是急性胰腺炎合并肾损害最常见的表现。本组17例肾脏损害患者均出现蛋白尿,BUN、Cr升高。心脏损害与SAP时血管活性物质的活化释放,导致心肌毒性效应,引起冠状动脉痉挛使心肌损伤有关,重症可出现心功能衰竭;应激性消化