大黄黄连泻心汤的渊源与演变

大黄黄连泻心汤的渊源与演变

大黄黄连泻心汤是“伤寒论”的经典方剂，由大黄和黄连合用。林亿比较本方与附子泻心汤指出,此方中应有黄芩,结合《千金翼方》论述,也应以有黄芩为妥［1］。孙思邈、陆渊雷等医家均持本观点。鉴于《伤寒论》版本较多,各版本出处略有不同,但有些版本辗转翻刻,已渗入己见。宋本《伤寒论》虽与王叔和编写的版本吻合,但已失传。明代赵开美版本依宋本复刻,广为流传,对后世影响巨大,所以本文所述大黄黄连泻心汤是以明代赵开美版为依据。此方以其良好的疗效为临床广泛应用,现就其历史源流及古今应用论述如下。1汤液经法的传承大黄黄连泻心汤亦被后世誉为“三黄泻心汤”,相传为商朝伊尹所创,后世又称其为“伊尹三黄泻心汤”。伊尹是《汤液经法》的作者,也是方药学之鼻祖。但在《汤液经法》中,“三黄泻心汤”称“火齐汤”,为“火齐门”之主方。诸家认为《金匮要略》所载泻心汤与《伤寒论》之大黄黄连泻心汤药物组成一致,但药量有别。而明代施沛《祖剂》记载《金匮要略》所述泻心汤为“伊尹三黄汤”。清代医家张璐亦指出:“伊尹三黄汤,仓公名火齐汤,《金匮要略》名为泻心汤。”许占民指出:“《史记·扁鹊仓公列传》载西汉淳于意所用‘火齐汤’即泻心汤,可治疗‘涌疝’”［2］。刘渡舟也同意此观点。但泻心汤最早出于西汉时期的《汤液经法》,其方名制定与《汤液经法》重五行学说,如五脏补泻、药性五味生克制化的特点有关。若上述观点成立,那么此方出处就要上溯到殷商时代,最晚也在西汉。据敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》(《辅行诀》)研究发现,《伤寒论》是在《汤液经法》基础上撰成的［3］。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》序文载:“伊尹以亚圣之才,撰用《神农本草经》以为《汤液经》。”又云:“仲景论广《伊尹汤液》为十数卷,遗论甚精,用之多验……是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经。”［4］此外《辅行诀》中还记载:“依《神农本经》及《桐君采药录》,上中下三品之药……商有圣相伊尹,撰《汤液经法》”;又有“昔南阳张机,依次诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。”汉晋以还,张机、卫汜、华元化、吴普等,皆当代名贤,咸师此《汤液经法》普救疾苦,造福含灵［5］。并记载从《汤液经法》中检录出的60首方剂及适应证,其方证都与《伤寒论》中记载相同或相近。王叔民［6］通过考证比较认为《辅行诀》和《伤寒论》的方剂均来源于《汤液经法》。然而西汉《汤液经法》受道教思想影响,仲景东汉因社会思潮发生改变,亦影响方剂名称的改变,如《辅行诀》中陶弘景言:“张机所撰《伤寒论》避道家之称,故其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识耳。”［7］但是《伤寒论》“博采众方”于《汤液经法》,因此两者具有紧密的传承性。其实《伤寒论》所述大黄黄连泻心汤和《金匮要略》之泻心汤均为《辅行诀》中记载泻心汤之变方。其中小泻心汤,大黄、黄芩、黄连各三两。上三味,以麻沸汤三升,渍一食顷,绞去滓,顿服,主治胸腹支满、心中跳动不安者。《伤寒论》中大黄黄连泻心汤主治心下痞、按之濡、脉关上浮。而《金匮要略》中泻心汤主治证是心气不足、吐血、衄血。《伤寒论》第154条:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”大黄二两、黄连一两,右二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。林亿比较本方与附子泻心汤指出,方中应有黄芩,然林亿之前,早在唐代孙思邈《千金翼方》中大黄黄连泻心汤方后细字注,已提及“此方必有黄芩”的看法。因此,怀疑此方应加黄芩,在唐代早已开始,自宋以后许多注家都同意此观点。张仲景用此方,一是治热在气分,闭塞中焦,而产生的“火气痞”,证见心下胀满、口渴心烦、小便短赤等。方中大黄泄热开结,黄连善清心火,两药合用,热自泄痞自消。因本证火热闭塞中焦气分,又阻滞上下气机升降,故仲景避开煎煮之法,更用麻沸汤浸泡,须臾去渣再服。其义取其苦寒之气,以清中焦无形之邪热,薄其苦泄之味,而防直下败胃之弊。其次,《金匮要略》第17条:“心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之。”其中大黄二两,黄芩、黄连各一两。上三味,以水三升,煮取一升,顿服之。仲景用此方治疗吐血、衄血等热在血分证。本证所见之吐血、衄血,因火热迫于血分,血分热盛而迫血妄行所致,仲景治疗血分病,用此方水煎顿服,其意在取其厚味而直泻血分之热。综上所述,小泻心汤、泻心汤与大黄黄连泻心汤药物组成一致,只是药量有别,煎煮法各异。三方有较为密切的联系,是仲景对小泻心汤应用的发展和创新。2黄圆方组方大黄黄连泻心汤中黄芩、黄连、大黄泄三焦之火,故临床因三焦实火或无形热邪内迫诸证,均可应用此方,且此方在古代也有其他方面的应用。最早应用此方的是西汉太仓公淳于意,据《史记》载,在其所著《医籍》中记载了25个病案,大黄黄连泻心汤的应用为其中之一。后传至东汉末年,为仲景《伤寒论》收录,用治心下气分之火热痞,这也是对“伊尹三黄泻心汤”的继承与发展,并补充了“火齐汤”的治疗不足［8］。此方用水煎服,或麻沸汤渍服方法,一直沿用至唐代。孙思邈《千金要方》中收录了巴郡太守三黄圆,使此方由汤剂或渍剂发展成为丸剂,巴郡太守三黄圆中三味药物剂量并不固定,而按四时灵活机动有所增减。例如:“春三月黄芩四两,大黄三两,黄连四两;夏三月黄芩六两,大黄一两,黄连七两……”此丸用以治男子五劳七损、消渴不生肌肉、妇人带下、手足寒热等病。这种依四时五脏用药之法,在中医理论上又迈进了一步。宋代王怀隐《和剂局方》亦收录了三黄圆,扩大并发展了它的治疗范围。《本事方》又将此丸改为散剂,用治黄疸病。而《外台秘要》又称三黄粉,用治吐血、衄血等病。宋代以后治火热诸方,如黄连解毒汤、三黄石膏汤皆是此方的发展［8］。而《肘后方》用此方治疗恶疮,又治乳中瘰病痛。《太平惠民合剂局方》载本方炼蜜为丸,治三焦积热,及五般痔疾,肛门肿痛,或下鲜血。《保赤全书》则用本方治疗麻疹赤白痢、里急后重、身黄者。《慎斋遗书》用本方加减治疗牙根烂,非胃火也。《吴鞠通医案》记载用本方治疗酒客吐血,三阳实火为病,立见奇效。《伤寒论类方汇参》用此方治疗气分湿热内蒙包络。《芳翁医谈》认为:凡痢家,虽有百千数证,治之莫如本方,其眼胞惰而数瞬,呼吸促迫如唏之类,用之最彰。如其欲令长服,宜作丸予之,然其效稍缓。《临证指南医案》认为凡吐血成盘碗者,服本方最效［9］。3其他疾病治疗3.1消化系统疾病成秀梅［10］报道任琢珊用本方加减治疗胃溃疡、萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎收效显著。认为此方通降胃气以随其下降之性,况大黄苦寒泄降、消实热下瘀血,依《神农本草经》载亦能安和五脏,补敛正气,体现了以降为顺、以通为补的治法。此外,本方做茶剂能治疗胃神经官能症。程如海［11］用本方加减治疗上消化道溃疡24例,其中十二指肠球部溃疡14例,胃溃疡5例。结果止血率100%。杨清志［12］用本方加减治疗溃疡病出血72例,总有效率97.9%。现代医学研究认为,本方对胃溃疡、胃炎的疗效与杀灭幽门螺杆菌、减少胃液分泌、降低胃游离酸及胃蛋白酶活性、抑制变态反应、改善病位微循环、增强胃黏膜屏障、消除炎症及愈合溃疡面等机制有关。3.2循环系统疾病李浩然［13］用本方加减治疗心动过速,效果显著。刘渡舟［14］治疗1例高血压眩晕患者,血压200/120mmHg(1mmHg=0.133kPa),用本方治疗后二便通利,心烦顿释,头目清爽,血压降至170/100mmHg,疗效卓著。山田修久［15］报道,本方与Ca2+拮抗剂并用治疗6例高血压患者,降压疗效明显提高。3.3呼吸系统疾病高凤才用本方治疗急性肺出血105例,诊断为肺结核60例,支气管扩张34例,肺癌6例,心血管疾病5例。结果服药4d内血止者97例,占93.6%。他认为:肺为娇脏,药量宜轻,武火急煎,气味宜薄,驱邪不伤正。华廷芳用本方加石膏、生地黄、栀子等苦寒泻心止血药,治疗24例大咯血属火热上亢者,效果也非常显著。3.4神经系统疾病乔玉川［18］用本方加黄柏、生石膏等治疗精神分裂症500例。结果:治愈率80.2%,总有效率98.8%。日本用本方治疗精神科疾病,尾崎哲［19］用本方提取剂治疗精神分裂症6例,总有效率90.9%。杨任民［20］用本方加减治疗107例肝豆状核变性,总有效率84.2%。3.5其他疾病此外本方治疗其他疾病也有优势。谢非丰［21］用本方治疗目赤肿痛与耳疖,收效显著。邓朝刚［22］用本方内服外敷治疗麦粒肿166例,取得良效。王惠仙等［23］用本方治疗咽喉异物感58例,效果较好。张红兵［24］用本方加味治疗肝性血卟啉病5例,均获痊愈。此外,乔成林［25］用本方加减治疗痤疮,而刘天骥［26］用本方加地肤子、白鲜皮、茵陈为基本方治疗急性湿疹,顾馨等［27］用本方加紫草、虎杖、地榆、珍珠等研末,凡士林调剂成膏治疗皮肤烧伤,均收奇效。4运用《汤液经法》中的方药味通过对大黄黄连泻心汤历史源流梳理,发现伊尹《汤液经法》与