食管癌术后喉返神经损伤的护理

食管癌术后喉返神经损伤的护理

由于颈部和胸部上段食管的切除，以及引入外科三胞清（颈、胸、腹淋巴结清），对血管瘤患者进行颈部手术的可能性增加，喉部反流病的可能性增加。原曲反流神经的生理功能是控制腕弦的运动。损伤后，患侧的韧带外观变大，内收功能消失，声音嘶哑，包括食物流质呕吐和术后咳嗽。在严重的情况下，吸入性肺炎和粘液潴留会导致肺部感染。而术后并发肺部感染致肺炎是胸部手术后最危险的并发症之一。护理上做好患者的心理护理,呼吸道管理及饮食护理指导,对患者术后恢复起到重要作用。我院2004年1月～2006年11月行食管癌手术679例,术后发生喉返神经损伤29例,现将其护理总结如下。1术后并发症及死亡情况本组29例患者中,男性19例,女性10例,年龄33～85岁,平均年龄60.8岁。术后均出现声音嘶哑、饮水呛咳、不同程度的咳嗽排痰困难;其中7例行纤支镜吸痰,2例行气管切开吸痰,8例并发肺部感染。1例患者因反复出现吸入性肺炎导致严重呼吸衰竭,术后45d死亡。其余28例患者痊愈出院。2护理2.1统计的护理方法开胸手术后呼吸道和肺顺应性降低,黏膜纤毛细胞的清除功能下降,加上喉返神经损伤后使声带麻痹,严重影响患者的咳嗽排痰功能,使呼吸道分泌物不易排出。采用正确的咳嗽排痰方法,可以预防和减少由于缺氧、二氧化碳潴留、细菌感染和分泌物不易排出等原因造成的肺部并发症。护理措施:(1)采取正确的体位:麻醉清醒、血压平稳后即改半卧位,嘱其咳嗽深呼吸并告知其重要性。正确的体位有利于咳嗽排痰和深呼吸,预防肺不张。常规给予氧气吸入3～5L/min,改善麻醉后患者不同程度的缺氧状态;(2)协助有效咳嗽排痰:护理时应每1～2h协助患者变换体位、拍背、嘱患者咳痰,咳嗽时协助按压伤口以减轻疼痛;按时(每6～8h肌肉注射杜冷丁50mg)给予止痛,以维持正常的呼吸动度,利于有效排痰;加强雾化吸入,针对患者咳嗽排痰困难这一特点,术后一周用沐舒坦15mg加生理盐水5ml雾化吸入4～6次/d,每次15～20min,雾化完毕后即辅助患者变换体位,轻叩背部,取半卧位以协助咳嗽排痰;另外,通过无创刺激的方法刺激气管,即患者取半卧位,护士站在患者的右侧,左手扶助患者的肩背部,右手食指和中指在胸骨上窝处轻轻按压气管,引出咳嗽反射,当病人咳嗽时,迅速放开按压手指,均取得一定的效果;(3)吸痰的护理:本组患者均有不同程度的咳痰困难,对痰多不易咳出者,早期采用质地柔软管径合适的鼻导管吸痰,方法:放吸痰管于鼻咽部时嘱患者深吸气,有助将吸痰管放入气管内,吸引时动作轻柔,吸引压力控制在40～53.3kPa内,每次吸痰时间不宜超过15s,放入气管内的吸痰管可暂时保留,间歇期通过吸痰管给氧,同时观察患者神志、心率(律)、血压、SPO2情况等,待SPO2上升至0.9以上再行吸引,反复吸引时间不宜过长,以免患者劳累。吸痰时注意无菌操作。本组7例经鼻导管吸痰效果欠佳,行纤支镜吸痰。2例患者完全不能发音及咳痰,经气管切开湿化吸痰,8例并发肺部感染,其中1例因反复出现吸入性肺炎导致严重的肺部感染,术后45d死亡,其余患者肺部感染均得到控制。2.2般营养的护理是术后流质也的原因之一发生返流误吸的主要因素有:食管癌术后胃的解剖位置改变,贲门切除后使防止返流屏障功能消失;支配胃的迷走神经被切断,易引起胃排空不良;喉返神经损伤患者饮水进食易发生呛咳误吸。(1)胃肠减压的护理:为防止胃内容物返流误吸入气管内,需延长胃肠减压时间。本组病例胃肠减压时间在8～10d,护理时要确保胃肠减压通畅有效,我们常规用生理盐水20ml每2～3h冲洗胃管一次,冲洗时动作要轻、慢,并及时抽出,同时观察引流液的颜色、性质和量,发现异常情况及时通知医生处理。本组未发生因胃肠减压引流不畅而引起胃内容物返流误吸;(2)管喂流质的护理:食管癌术后患者需要禁食,发生喉返神经损伤患者因吞咽功能受损,需延长禁食时间,为了早期给予肠内营养,本组病例均常规留置空肠营养管,在手术24h后开始缓慢滴入电解质液(5%GNS500ml加10%氯化钾10ml),同时热敷腹部刺激肠蠕动,如无腹痛、腹胀等不适,术后第2天开始滴入肠内营养液(力全平、瑞素、或家属自制的营养液),滴入时均用电子加温器将营养液加热至38～40℃,开始50～60ml/h,患者无腹痛、腹胀、腹泻等不适再逐渐加量至80～100ml/h。管喂期间将床头抬高30°～60°,注食完毕后并保持此体位1h,防止体位过低食物返流发生误吸。注食后用温开水20ml冲洗营养管以保持通畅并妥善固定,勿立即翻动患者,以免引起呕吐及返流误吸;(3)进食护理:能自行进食后告诫患者采用抬头进餐,低头吞咽的姿势,可缓解呛咳现象。嘱患者进食速度要慢,少食多餐勿过饱,以免引起胸闷、气促、返流等现象。进食以粘稠糊状饮食开始,逐渐过渡到以易消化的软食为主,避免进食生、冷、硬及辛辣刺激性食物。睡眠时取高枕卧位,夜间睡前2h勿再进食,以免引起返流误吸。2.3并发症的预防因误吸发生窒息可在短时间内引起死亡,需要及时发现,现场抢救是关键。护理时要告知患者及家属误吸的危险性及误吸发生时的主要症状,及早发现,为抢救争取时间。一旦发生误吸要立即停止进食与管喂,将患者头偏向一侧,拍背协助咯出异物,必要时用吸痰管经气管内负压吸引,以保持呼吸道通畅。本组病例均在术后10d左右声带功能部分代偿、声嘶症状有所改善后开始经口进食,但仍有8例患者发生误吸,其中2例患者当时即意识丧失、呼吸微弱、面色紫绀,SPO2下降至0.6～0.7,立即经气管插管,反复吸引气道内分泌物后患者意识恢复,并用呼吸机辅助治疗3～5d后肺部感染症状得到控制,患者转危为安。其中1例患者因反复发生误