浅析《伤寒论》中小柴胡汤的方证

浅析《伤寒论》中小柴胡汤的方证

《温病条约》第317条规定，“与疾病谈判的人是服用的。”强调方证相应。方证即方药的适应证。《伤寒论》的六经八纲辨证是根据患者的症状反应,辨清表、理病位,辨清阴、阳、寒、热、虚、实病性,但对于临床的实际应用,这还是远远不够的。最后还必须辨清属何方证。方证是《伤寒论》六经八纲辨证的继续,也即辨证的尖端,中医治病有无疗效,关键就在于方证是否辨正确。小柴胡汤是《伤寒论》少阳病的主治方,临床应用广泛,该方不但治外感热病,而且对内伤杂病也常显效。只要其方证相应,不论外感、内伤诸病,均可运用本方治之。本文结合《伤寒论》中的有关条文,浅析《伤寒论》中小柴胡汤的方证,具体如下:首先要明白少阳病的含义,根据《伤寒论》第263条:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”第264条:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”第265条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,则烦而悸。”可知少阳病为阳热之邪充集于半表半里胸腹腔间的阳热之证。由于火性上炎,故胸中满而烦;热势循孔窍上迫,故出现口苦、咽干、目眩;两耳无所闻,目赤,头痛发热等症。由于病不在表,故脉不浮,不可发汗;病不在里,故脉不沉,不可吐下;病在表里之间,故脉弦细,治以和解。小柴胡汤的组成:柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,炙甘草三两,半夏半升,生姜三两,大枣十二枚。煎服方法:上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。小柴胡汤方解:方中柴胡苦、平,《神农本草经》谓:“治心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”可见柴胡是疏气行滞的解热药,有治疗胸胁苦满的功效,为方中的主药;佐以黄芩清热除烦;半夏、生姜化饮止呕;人参、大枣、炙甘草补中健胃,益气生津。可知小柴胡汤具有和解清热、健胃生津的作用。《伤寒论》第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。”可以看出之所以发生小柴胡汤证,因为“血弱气尽,腠理开,邪气因入”,即是胃气失振,气血生成不足,腠理不密而开,邪气得入于半表半里与正气相搏,结于胁下,因而出现胸胁苦满等症,进入少阳病阶段。由于正邪相争,正进邪退,病近于表则恶寒,邪进正退,病近于里则发热,故往来寒热;分争时则寒热作,分争止则寒热停,故休作有时;邪热郁聚于胸胁,影响胃肠功能,故默默不欲饮食;胸胁之处上有心肺,旁有肝脾,下接胃肠,故谓脏腑相连,胸胁邪热影响胃肠,导致胃肠疼痛不适,胃气上逆而出现呕吐,故用小柴胡汤和解清热、健胃生津治疗,使半表半里热解病愈。本条阐述发生小柴胡汤证的机理是由于胃气不振,气血不足,邪热入半表半里,正邪分争引起。《伤寒论》第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”本条讲述外感热病于发病五六日传入半表半里而发生少阳病,由于邪热郁聚胸胁,导致胸胁附近脏腑功能紊乱,故出现往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕等小柴胡汤的主要症状及其他或然次要症状。从本条可以看出往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕是小柴胡汤的四大主要症状。《伤寒论》第37条:“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。”本条讲述患太阳病已经10多天,现出现脉浮细,并身体疲倦等气血不足的症状,已经没有发热恶寒,说明太阳病表证已经消失了,但如果又出现胸满胁痛等症状,说明血弱气尽,腠理开,邪热进入半表半里,发生少阳病,可以用小柴胡汤治疗。从本条可以看出患太阳病后出现脉浮细而嗜卧,胸满胁痛等症状,可以使用小柴胡汤治疗。《伤寒论》第99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”本条讲患太阳伤寒四五日,出现身热恶风项强,说明表证未了;颈强,胁下满,为少阳证;手足温而渴者有里热;此为三阳并病,由于少阳病在半表半里,不可吐下,吐下则悸而惊,不可发汗,发汗则谵语,少阳禁汗、吐、下法,只宜用和解之法,故用小柴胡汤和解清热治疗。这段强调有表证、里证,又见小柴胡汤证颈强,胁下满等,应该用小柴胡汤治疗。《伤寒论》第144条:“妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”本条讲妇人月经期患太阳中风,如出现寒热往来,发作有时等柴胡证,同时月经中断不来,应该使用小柴胡汤治疗。本条同样强调寒热往来,发作有时等是识别小柴胡汤证的要点。《伤寒论》第229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”本条讲阳明病,虽然已经出现潮热,但大便溏,不干结,小便正常,说明里未成实,特别是还存在胸胁满不去等柴胡证,可以用小柴胡汤治疗。本条强调只要存在小柴胡汤证,就可以使用小柴胡汤治疗。《伤寒论》第230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”本条讲阳明病虽不大便,但舌苔不黄而白,说明里有热未成实,但更重要的是存在胁下硬满,呕吐等柴胡证,故可以用小柴胡汤治疗。用小柴胡汤后,胸胁郁热得于疏解,则上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。《伤寒论》第379条:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”《伤寒论》第96条说明“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”是小柴胡汤的四大主要症状。本条讲述呕吐为柴胡剂的一个主要症状,同时具有发热,说明是热郁胸胁的少阳病,应该用小柴胡汤治疗。《伤寒论》第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”本条讲述无论是太阳伤寒或中风,只要患者出现往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕等热郁胸胁的四大主症之一,即可以用小柴胡汤治疗,而不必四大主症都要具备。综上所述,我们知道小柴胡汤具有和解清热、健胃生津的作用,是治疗热邪郁集半表半里胸胁部位的少阳病主方,适应症为:往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕;脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者;身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者;妇人热入血室,续得寒热,发作有时,经水适断者;发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者;胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者;呕而发热者。总之,临床中要明白小柴胡汤的发病机制是热郁胸胁、胃气失振,根据患者出现热郁胸胁、胃气失振的症状反应,即可以广泛应用小柴胡汤加减治疗热郁